PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA E MAMOPLASTIA. NEGATIVA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CDC. TEMA REPETITIVO 1069 DO STJ. CARÁTER REPARADOR COMPROVADO. SEQUELAS DE GRANDE PERDA PONDERAL. ROL DA ANS DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA DEVE SER RESPEITADA. NEGATIVA ABUSIVA CONFIGURADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I - É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida (Tema Repetitivo 1069 do STJ).

II - O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, constituindo piso mínimo de cobertura obrigatória, sendo devida a cobertura de procedimentos relacionados ao tratamento de patologia coberta pelo contrato.

III - A prescrição médica constitui ato médico privativo, não podendo a operadora interferir na indicação terapêutica quando tecnicamente fundamentada para tratamento de sequelas pós-bariátricas.

IV - A recusa injustificada de cobertura médica para procedimentos reparadores necessários à saúde configura dano moral indenizável, superando o mero inadimplemento contratual.

V - O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso e evitando tanto a banalização quanto o enriquecimento sem causa.

VI - Recurso parcialmente provido apenas para reduzir o quantum indenizatório da indenização por danos extrapatrimoniais.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8006872-85.2025.8.05.0103, em que são partes, como Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e, como Apelada, RENATA MADEIRO MAGALHAES:

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da relatora.

Sala das Sessões,

Desa. Gardênia Pereira Duarte

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 21 de Janeiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em face de sentença proferida pelo Douto Juízo da 4ª Vara dos Feitos das Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Ilhéus/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por RENATA MADEIRO MAGALHAES, que julgou procedentes os pedidos autorais, nos seguintes termos:

"Diante do exposto, acolho os pedidos formulados na ação para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência concedida, tornando-a definitiva, para CONDENAR a ré a autorizar/custear a realização dos procedimentos cirúrgicos solicitados pelo médico da autora, quais sejam: Correção de lipodistrofia (código 30101190) nos 4 membros (superiores e inferiores), mamoplastia (código 30602351), reconstrução da mama com prótese e/ou expansor (código 30602262), bem como o fornecimento de 02 (duas) unidades de cola dérmica cirúrgica (Dermabond Prineo Jonhson & Jonhson) e 01 (um) par de próteses mamárias de silicone 240 ml (Silimed/Mentor), conforme relatório médico de ID 504261282; b) INDEFERIR o pedido de prorrogação de prazo formulado pela ré para manifestação sobre o descumprimento da decisão liminar e MAJORAR a multa cominatória para R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento, limitada ao valor global de R$ 100.000,00 (cem mil reais), sem prejuízo do valor já incidente em razão do descumprimento verificado até a presente data; c) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) à autora, com correção monetária desde a data do arbitramento, e juros simples de mora desde a data da citação, observando-se, respectivamente, (i) o INPC e os juros de 1% ao mês, para as parcelas vencidas até 31 de agosto de 2024, e (ii) o IPCA e a taxa SELIC, deduzido o IPCA, para as parcelas vencidas a partir de 1º de setembro de 2024, conforme Lei nº 14.905/2024."

Em suas razões recursais (id. 89805481), a apelante sustenta, em síntese, que "o procedimento perseguido pela parte adversa não se enquadra na hipótese de exceção, devendo valer o entendimento de que o procedimento não se encontra no rol e, por sua taxatividade, inexiste cobertura contratual".

Assevera que "a negativa ocorreu por não enquadramento da situação da autora na previsão da ANS para mastectomia reparadora, que seria aplicável apenas em casos de câncer, tumor ou transexualização, conforme Parecer Técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021".

Aduz que "não se trata de uma situação de urgência, razão pela qual não há que se falar em direito de cobertura".

Argumenta que "em momento algum a ré agiu de má-fé ou se negou a prestar assistência à parte demandante, afastando qualquer menção de possível ato ilícito por parte desta Operadora".

Por fim, pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos autorais, ou subsidiariamente, pela redução do valor fixado a título de danos morais.

Contrarrazões sob id. 89805490, pelo não provimento.

É o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Salvador/Ba, data registrada no sistema.

Desa. Gardênia Pereira Duarte

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do apelo.

A irresignação da operadora de saúde versa sobre alegada ausência de cobertura para os procedimentos pleiteados, com fundamento na taxatividade do rol da ANS e no Parecer Técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, bem como sobre a excessividade do valor fixado a título de danos morais.

No mérito, a controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos cirúrgicos de correção de lipodistrofia e mamoplastia em paciente pós-cirurgia bariátrica, bem como ao quantum indenizatório fixado a título de danos morais.

De início, consigno que a relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608).

Quanto à alegação de ausência de cobertura, observo que a apelada apresenta quadro de sequelas decorrentes de cirurgia bariátrica realizada há 6 (seis) anos, com perda de 30kg, resultando em excesso de pele residual com flacidez acentuada, assaduras, dermatite, infecções fúngicas recorrentes, mau odor e problemas psicológicos relacionados à autoestima e transtorno depressivo, conforme relatório médico acostado aos autos.

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo 1069, firmou a seguinte tese: "É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida."

Este entendimento ratifica que as cirurgias plásticas realizadas após procedimentos bariátricos, quando possuem caráter reparador e não meramente estético, devem ser custeadas pelos planos de saúde, uma vez que fazem parte da continuidade do tratamento da obesidade mórbida. No caso em análise, o relatório médico demonstra claramente que os procedimentos solicitados - correção de lipodistrofia nos membros superiores e inferiores, mamoplastia e reconstrução da mama com prótese - não têm finalidade estética, mas sim reparadora, visando corrigir as sequelas da grande perda ponderal e prevenir complicações de saúde.

A alegação da operadora de que os procedimentos não se enquadram no Parecer Técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 - que prevê mastectomia reparadora apenas para casos de câncer, tumor ou “transexualização” - não merece prosperar. Isso porque o referido parecer técnico trata especificamente de mastectomia, procedimento distinto da mamoplastia reparadora pós-bariátrica ora discutida nos autos. Ademais, o entendimento firmado no Tema 1069 do STJ é cristalino ao estabelecer a obrigatoriedade de cobertura das cirurgias plásticas reparadoras indicadas pelo médico assistente em pacientes pós-bariátrica, independentemente de previsão específica no rol da ANS.

A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabeleceu parâmetros objetivos para a análise da obrigatoriedade de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS, determinando que a cobertura deverá ser autorizada quando exista comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, o que restou demonstrado pelo relatório médico apresentado.

No que concerne aos materiais específicos - cola dérmica cirúrgica e próteses mamárias de silicone - verifico que a médica assistente indicou os materiais tecnicamente necessários ao procedimento, justificando clinicamente sua indicação. A escolha dos materiais e da técnica cirúrgica constitui ato médico privativo, não podendo a operadora interferir na prescrição quando tecnicamente fundamentada. Se há cobertura de determinado procedimento cirúrgico, será obrigatório o fornecimento de medicamentos, produtos, próteses e materiais necessários ao seu adequado cumprimento.

Destarte, a recusa injustificada de cobertura médica ultrapassa o mero inadimplemento contratual, caracterizando violação aos direitos fundamentais da segurada, especialmente o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. A situação é agravada pelo fato de a paciente enfrentar problemas físicos e psicológicos decorrentes das sequelas da cirurgia bariátrica, sendo que a negativa prolongou desnecessariamente o sofrimento da paciente.

Sobre o tema, a jurisprudência do col. STJ:

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 2. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULAS 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. 1.1. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 2. Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento" (STJ, AgInt no AREsp nº 1553980/MS, 3ª Turma, Rel.: Min. Marco Aurélio Bellizze, j. em 09/12/2019, DJ: 12/12/2019).

"AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO MÉDICO. 1. Passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde à autorização da cobertura financeira de tratamento médico. 2. [...] 3. Agravo interno não provido." (AgInt no AREsp 925.779/MG, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe 29/8/2016).

A circunstância versada nos autos de fato supera um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, ela atinge a esfera da personalidade. Assim, quanto ao valor a ser fixado, o julgador deve atentar para as condições das partes, a gravidade da lesão e sua repercussão e as circunstâncias fáticas.

Contudo, no que se refere ao quantum indenizatório, entendo que o valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) fixado na sentença, embora não se revele exorbitante, pode ser reduzido para melhor adequação aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, merecendo guarida o recurso da Operadora de Saúde neste capítulo.

A indenização por danos morais tem dupla função: compensatória, visando amenizar o sofrimento da vítima, e pedagógica, objetivando desestimular a reiteração da conduta lesiva. O valor deve ser fixado de forma equilibrada, evitando tanto a insignificância que não cumpra seu papel pedagógico quanto a excessividade que configure enriquecimento sem causa.

Considerando as circunstâncias específicas do caso, a extensão do dano moral suportado pela apelada em razão da negativa injustificada de cobertura, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da indenização, entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequado e proporcional.

No mesmo sentido, é a jurisprudência pátria:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE TRATAMENTO. INFRAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E BOA-FÉ. SEGURADO PORTADOR DE TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA). NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. RECUSA ABUSIVA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LIMITAÇÃO DA COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO STJ. RESSARCIMENTO INTEGRAL DAS DESPESAS EFETUADAS. DANO MORAL CONSTATADO. QUANTUM BEM SOPESADO R$ 5.000,00. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJ-BA - APL: 80001533020208050211, Relator.: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/07/2021)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE CONSIGNAÇÃO C/C INDENIZAÇÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE CIRURGIA DE REDUÇÃO DE MAMA. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR DA INDENIZAÇÃO. REDUÇÃO PARA R$5.000 (CINCO MIL REAIS). RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-RR - AC: 0835225-41.2019.8.23.0010, Relator.: MOZARILDO CAVALCANTI, Data de Julgamento: 25/08/2023, Câmara Cível, Data de Publicação: 28/08/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS REPARADORES PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1069 DO STJ. CARÁTER REPARADOR COMPROVADO. NEGATIVA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM REDUZIDO PARA R$ 10.000,00. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. 1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. A recusa injustificada de cobertura médica configura dano moral indenizável. 3. Valor da indenização reduzido para R$ 10.000,00, observando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 4. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - APL: 1015486-62.2022.8.26.0100, Relator: Des. João Batista Vilhena, Data de Julgamento: 18/03/2024, 10ª Câmara de Direito Privado)

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais para o patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantendo os demais termos da sentença.

Com relação aos honorários recursais, considerando o resultado do julgamento, mantenho a verba fixada na origem.

Sala das Sessões,

Desa. Gardênia Pereira Duarte

Relatora