PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8059633-21.2019.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA |
| APELADO: DALVA GONCALVES LEAL e outros (4) |
| Advogado(s): IVANA ALVES DE ALMEIDA BRITTO |
I – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO
CONHEÇO do Recurso de Apelação porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Preparo recolhido conforme ID 84490592.
II – REJEIÇÃO DA PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED
A operadora de plano de saúde sustentou que, em se tratando de contrato coletivo por adesão, todos os atos de cobrança de mensalidades, de emissão de boletos bancários e de gerenciamento financeiro, inclusive no que tange à aplicação direta dos índices de reajuste anual, decorrem de atuação exclusiva da administradora de benefícios co-demandada Nunes & Grossi Intermediadora de Negócios Ltda, de modo que a operadora de saúde figuraria unicamente como prestadora de serviços da rede credenciada e assistência médico-hospitalar.
Todavia, no âmbito das relações de consumo regidas pela Lei Federal nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), vige a regra fundamental da responsabilidade civil solidária de todos os agentes que participam, direta ou indiretamente, da cadeia de fornecimento de produtos ou de prestação de serviços colocados à disposição do mercado de consumo, nos exatos termos do artigo 7º, parágrafo único, e do artigo 25, § 1º, do diploma consumerista:
Art. 7° Os direitos previstos neste código não excluem outros decorrentes de tratados ou convenções internacionais de que o Brasil seja signatário, da legislação interna ordinária, de regulamentos expedidos pelas autoridades administrativas competentes, bem como dos que derivem dos princípios gerais do direito, analogia, costumes e eqüidade.
Parágrafo único. Tendo mais de um autor a ofensa, todos responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo.
Art. 25, § 1º. Havendo mais de um responsável pela causação do dano, todos responderão solidariamente pela reparação prevista nesta e nas seções anteriores.
Com efeito, a operadora de plano de saúde, que disponibiliza os seus serviços assistenciais no mercado, e a administradora de benefícios, que operacionaliza a intermediação e a cobrança de parcelas associativas, coligam-se de forma estreita e indissociável, auferindo mútuos proveitos econômicos com a captação de clientes.
Trata-se da aplicação prática da teoria da aparência e do princípio da solidariedade, de sorte que as tratativas operadas e as obrigações assumidas perante o consumidor por qualquer um dos fornecedores que compõem a cadeia econômica vinculam o outro.
Neste cenário jurídico, compete ao consumidor a livre opção de demandar contra qualquer um dos codevedores da cadeia de fornecimento, restando inviável à operadora de saúde eximir-se de responder pela higidez do reajuste financeiro do pacto e pelo restabelecimento da cobertura sob a singela alegação de que as rotinas de faturamento e administração de carteira estariam sob a gerência exclusiva da administradora do plano.
Eventuais ajustes de responsabilidade e repartição de competências corporativas delineados nos instrumentos de parceria firmados de forma interna pelas rés não podem ser opostos ao consumidor hipossuficiente, restando resguardado o eventual direito de regresso da operadora em face da administradora em via autônoma.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento nesse sentido, pacificando a legitimidade e a solidariedade passiva das operadoras de saúde nos litígios que versam sobre a abusividade dos reajustes de mensalidades em planos coletivos geridos por administradoras de benefícios:
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA COM A OPERADORA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A argumentação suscitada no recurso especial, de ilegitimidade da administradora do plano de saúde para responder por danos causados a seus usuários pela operadora do benefício, contraria a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, segundo a qual há responsabilidade solidária na cadeia de consumo dos serviços de plano de saúde. Precedentes. 2 . Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.696.436/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 19/12/2024 – destacamos).
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE COM A OPERADORA DO BENEFÍCIO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso dos autos, o julgador apreciou a lide nos termos em que fora proposta, examinando detidamente o acervo probatório dos autos, adotando fundamentação clara e suficiente a amparar a improcedência do pedido, não havendo falar, portanto, em violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015.2. A jurisprudência desta Corte Superior perfilha o entendimento de que a administradora do plano de saúde possui responsabilidade solidária com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que ocupa na intermediação da contratação. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no AREsp: 2307944 BA 2023/0060957-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/09/2023 – destacamos).
DIREITO CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA OPERADORA. DANO MORAL. DIMINUIÇÃO. NECESSIDADE DE REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmulas n. 7 do STJ). 3. No caso, entendeu o Tribunal de origem que, no contexto em que negado o custeio ? paciente com saúde em estado frágil ?, haveria dano moral a ser indenizado. Alterar esse entendimento exigiria reexame do acervo probatório dos autos, providência incabível em recurso especial. 4. "A indenização por danos morais fixada em quantum sintonizado aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade não enseja a possibilidade de interposição do recurso especial, dada a necessidade de exame de elementos de ordem fática, cabendo sua revisão apenas em casos de manifesta excessividade ou irrisoriedade do valor arbitrado, o que não se evidencia no presente caso. Incidência da Súmula 7 do STJ" (AgInt no AREsp 1.722.400/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 17/12/2020). 5. A argumentação suscitada no recurso especial, de ilegitimidade da operadora de planos de saúde para responder por danos causados a seus usuários pela administradora de benefícios, contraria a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, segundo a qual, há responsabilidade solidária na cadeia de consumo dos serviços de plano de saúde. Precedentes. 6. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no AREsp: 1952396 RJ 2021/0231126-0, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 02/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/05/2022 – destacamos)
No mesmo sentido, caminha a firme orientação jurisprudencial adotada por este Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, que vem ratificando a legitimidade ad causam e o dever das operadoras de saúde de responderem de forma solidária pelos reajustes aplicados em planos intermediados por administradoras de benefícios:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ABUSIVO DE MENSALIDADE. CANCELAMENTO UNILATERAL INDEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por TERRAMAR ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE LTDA contra sentença da 2ª Vara de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana, que julgou procedentes os pedidos formulados por LIDIANE CALAZANS SANTOS DE LIMA em ação revisional cumulada com indenizatória. A sentença determinou o restabelecimento do contrato de plano de saúde, a limitação do reajuste da mensalidade a 15,5%, e a condenação solidária das rés ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. A Apelante alegou ilegitimidade passiva, legalidade do reajuste aplicado (92,54%) com base em suposta sinistralidade, e defendeu o cancelamento do contrato por suposta fraude da administradora do plano. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é parte legítima para figurar no polo passivo da ação em contratos firmados por administradora; (ii) estabelecer se o reajuste de 92,54% aplicado ao plano de saúde coletivo da Apelada configura prática abusiva; e (iii) determinar se o cancelamento unilateral do contrato e o consequente abalo à esfera pessoal da consumidora justificam a indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A operadora de plano de saúde que atua em conjunto com administradora de benefícios integra a cadeia de fornecimento de serviços e responde solidariamente perante o consumidor, nos termos dos arts. 7º, parágrafo único, e 25, § 1º, do CDC, sendo parte legítima para figurar no polo passivo da demanda. 4. O reajuste de 92,54% aplicado ao plano coletivo, sem comprovação por cálculos atuariais ou justificativa técnica da sinistralidade alegada, viola o dever de informação e a boa-fé objetiva, caracterizando prática abusiva vedada pelo art. 51, IV, do CDC. 5. A ausência de transparência no reajuste e o cancelamento unilateral do plano de saúde, mesmo após o pagamento da mensalidade com o novo valor, constituem conduta ilícita, especialmente na hipótese de não comprovação da alegada fraude contratual, sendo inoponíveis ao consumidor conflitos internos entre operadora e administradora. 6. O dano moral configura-se in re ipsa nas hipóteses de cancelamento indevido de plano de saúde, dada a gravidade da violação à dignidade do consumidor e à segurança quanto à continuidade da assistência médica, sendo razoável a fixação da indenização em R$ 10.000,00. 7. A sentença de primeiro grau analisou adequadamente os fatos e o direito, merecendo integral confirmação. Diante da sucumbência recursal, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios nos termos do art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde é parte legítima para responder solidariamente por vícios na prestação do serviço contratado por meio de administradora. 2. O reajuste de mensalidade de plano coletivo deve ser considerado abusivo quando não demonstrado, de forma clara e técnica, o desequilíbrio econômico-financeiro do contrato. 3. O cancelamento unilateral de plano de saúde, sem justificativa válida e com o consumidor adimplente, configura conduta ilícita e gera direito à indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 7º, parágrafo único; 25, § 1º; 51, IV. CPC, arts. 85, § 11; 1.010, III. Jurisprudência relevante citada: Não constam precedentes específicos citados no acórdão. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8008671-09.2023.8.05.0080, oriundos da Comarca de Feira de Santana, em que figura como Recorrente TERRAMAR ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAUDE LTDA, sendo Recorrida LIDIANE CALAZANS SANTOS DE LIMA. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO. 09 (Classe: Apelação,Número do Processo: 8008671-09.2023.8.05.0080,Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA,Publicado em: 18/12/2025 – destacamos).
ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS DE SAÚDE LTDA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC). RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE OS FORNECEDORES. TEORIA DA APARÊNCIA. ILEGITIMIDADE PASSIVA “AD CAUSAM”. INOCORRÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. É entendimento jurisprudencial pacífico que, aos contratos de seguro de saúde, aplica-se o Código de Defesa ao Consumidor (CDC). Verbete Sumular nº 608 do STJ (“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”) 2. Enquanto estipulante do plano de saúde coletivo, a empresa administradora de benefício se qualifica como fornecedora de serviços, sendo, juntamente com a operadora do plano de saúde, solidariamente responsável pelos prejuízos advindos da contratação, possuindo, portanto, legitimidade para figurar no polo passivo da demanda. 3. Consagrada a Teoria da Aparência, que foi instituída com base no princípio de Direito Civil da boa-fé objetiva, seja a Operadora, ou a Administradora de Plano de Saúde, frente ao consumidor, todas são fornecedoras e, uma vez que se comprove que tenham participado da cadeia de prestação de serviços, serão partes legítimas para integrar o polo passivo. 4. Agravo de Instrumento conhecido e provido. Agravo Interno prejudicado. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8006550-59.2020.8.05.0000, em que é Agravante Maria das Graças Barbosa Ferreira, representada pela Defensoria Pública do Estado da Bahia, e Agravada Hapvida Assistência Médica Ltda. ACORDAM os MM. Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em CONHECER E DAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, julgando PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO, e o fazem de acordo com o voto de sua Relatora.
(TJ-BA - AI: 80065505920208050000, Relator: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/08/2020 - destacamos)
Desse modo, constatada a indissociável relação existente entre a operadora, que viabiliza a assistência à saúde e a administradora do benefício, ambas integrando o mesmo complexo negocial colocado à disposição dos apelados, rejeita-se a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela operadora de saúde.
III - MÉRITO RECURSAL: PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS JUSTIFICADORES DO AUMENTO DO VALOR DO PRÊMIO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA.
O Magistrado a quo entendeu que os reajustes promovidos pelo plano de saúde foram ilegais, pois a seguradora não comprovou, de modo inequívoco, a proporcionalidade dos reajustes aplicados e dos critérios utilizados para o seu cálculo.
Correto o entendimento exposto na sentença de ID 97635062, pois o aumento da utilização dos serviços de assistência à saúde não configura, por si só, aumento da sinistralidade. Além disso, a seguradora não delineou de forma clara e objetiva os parâmetros para a sua incidência, de modo que o reajuste promovido pelo plano de saúde foi abusivo e ilegal e, por isso, o contrato sub judice deve ser revisado.
Cumpre lembrar que a norma consumerista é aplicável aos planos de saúde. O enunciado nº 469 da Súmula do STJ é claro ao dispor que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
A incidência da legislação consumerista aos contratos de plano de saúde, sejam eles individuais ou coletivos, visa garantir a manutenção do equilíbrio contratual entre as partes. A teor do que dispõe o art. 47 do CDC, “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”. Ademais, deverá ser declarada a abusividade das cláusulas que colocarem o consumidor em desvantagem exagerada ou ainda que sejam incompatíveis com o princípio da boa-fé objetiva (art. 51).
Embora a operadora de plano de saúde tenha sustentado que os contratos coletivos por adesão ou empresariais contam com ampla liberdade de pactuação e não se submetem aos índices máximos limitadores de reajuste anual editados pela ANS para os planos individuais, a jurisprudência pátria tem admitido, em caráter excepcional, o controle judicial e a descaracterização do plano coletivo quando constatado que a roupagem coletiva foi adotada com manifesto desvio de finalidade, unicamente para contornar a regulação protetiva do mercado de consumo.
Trata-se do fenômeno jurídico denominado falso coletivo, caracterizado por contratos celebrados com número reduzido de beneficiários (frequentemente membros de um mesmo núcleo familiar ou microempresas familiares), sem que exista real vínculo representativo, profissional ou associativo com a entidade estipulante do plano de benefícios.
Em tais situações, os beneficiários ingressam individualmente no plano de saúde por intermédio de adesão padrão e suportam de forma direta o custeio integral das parcelas financeiras, assumindo perfil de vulnerabilidade em nada distinguível daquele ostentado por adquirentes de planos de natureza individual ou familiar comuns.
Nesta linha, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio do artigo 32 da Resolução Normativa nº 195/2009, preconiza que o ingresso de beneficiários em planos coletivos sem o preenchimento de critérios legítimos de elegibilidade e de vínculo corporativo enseja a descaracterização do liame coletivo e a constituição de vínculo individual e direto com a operadora de saúde, equiparando-se ao plano individual para todos os fins de direito.
Ao analisar o contexto fático dos presentes autos, constata-se que o plano de saúde contratado pelos apelados foi formalizado por adesão standardizada, com a participação de apenas cinco usuários vinculados, o que, associado ao nítido caráter familiar da contratação e à ausência de comprovação de efetiva representatividade classista ou associativa real, legitima a descaracterização operada no Juízo a quo e o reconhecimento da modalidade de falso coletivo, impondo-se a equiparação das regras do pacto às do plano individual.
Nesse diapasão, o Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de admitir a reclassificação do plano e a incidência dos percentuais de reajuste da ANS aos contratos coletivos atípicos ou marcados por desvio de finalidade:
EMENTA: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CONTRATO COLETIVO COM POUCAS VIDAS ("FALSO COLETIVO"). REAJUSTES FINANCEIROS E POR SINISTRALIDADE. LIMITAÇÃO AOS ÍNDICES DA ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS/FAMILIARES. RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior admite a validade de cláusula de reajuste de plano de saúde por variação de custos médico-hospitalares ou aumento de sinistralidade, cabendo ao magistrado, no caso concreto, verificar a natureza abusiva do reajuste efetivamente aplicado, especialmente quanto à necessidade e à adequada demonstração técnico-atuarial. 2. Apesar de os planos coletivos não estarem, em regra, limitados aos reajustes autorizados pela ANS, a jurisprudência desta Corte, de forma excepcional, admite que contrato de plano de saúde coletivo caracterizado como "falso coletivo" seja tratado como plano individual ou familiar, aplicando-se-lhe os critérios de reajuste segundo os índices da ANS. 3. No caso concreto, o acórdão recorrido, com base no conjunto fático-probatório, reconheceu a natureza de "falso coletivo" do contrato, a ausência de comprovação técnica idônea dos reajustes por sinistralidade e a índole abusiva dos percentuais aplicados, determinando a substituição pelos índices da ANS e a restituição dos valores pagos indevidamente, em conformidade com a orientação consolidada desta Corte Superior. 4. A revisão das conclusões das instâncias ordinárias quanto à caracterização do contrato como "falso coletivo" e à comprovação dos reajustes demandaria reinterpretação de cláusulas contratuais e reexame de matéria fático-probatória, providências vedadas em recurso especial pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 5. Recurso especial improvido. (REsp n. 2.234.713/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/3/2026, DJEN de 8/4/2026 – destacamos).
5.Ademais, esta Corte Superior tem jurisprudência no sentido de que "é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, como no caso, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar" (AgInt no REsp n. 1.880.442/SP, Relator Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022). (AgInt no AREsp n. 2.085.003/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 18/8/2022)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSO CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. AUMENTO POR SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE. RECONHECIMENTO. REVISÃO. SÚMULAS Nº 5 E 7/STJ. CONTRATO COLETIVO ATÍPICO. NÚMERO ÍNFIMO DE PARTICIPANTES. CARACTERÍSTICA HÍBRIDA. INCIDÊNCIA DO CDC. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DAS TURMAS COMPONENTES DA SEGUNDA SEÇÃO DESTE SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.AGRAVO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp n. 1.721.265/SP, relator Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe de 8/6/2021)
3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número ínfimo de participantes, como no caso - apenas três beneficiários -, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar, aplicando-se-lhe as normas do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes.(AgInt no REsp n. 1.876.451/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 1/3/2021, DJe de 4/3/2021)
Em igual direção, destaca-se a jurisprudência firmada pelas Câmaras Cíveis deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, respaldando a equiparação de planos falsos coletivos ao modelo individual e a aplicação dos índices regulados pela autarquia federal de saúde:
ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO FALSO COLETIVO. RECONHECIMENTO COMO PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR. REAJUSTES ANUAIS E POR FAIXA ETÁRIA. LIMITES DA ANS. ILEGALIDADE DOS REAJUSTES. RESTITUIÇÃO DE VALORES. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Trata-se de Apelação Cível interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença proferida nos autos de Ação Revisional de Contrato de Plano de Saúde, que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para determinar a conversão do plano coletivo empresarial em plano individual/familiar e aplicar os reajustes anuais de acordo com os limites estabelecidos pela ANS, condenando o plano Réu à restituição simples dos valores pagos a maior. 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o contrato coletivo empresarial pode ser classificado como plano individual ou familiar; (ii) verificar a legalidade dos reajustes anuais e por faixa etária aplicados nas mensalidades do plano de saúde entre os anos de 2019 e 2021. 3. O contrato de plano de saúde, embora formalmente classificado como coletivo empresarial, apresenta número reduzido de beneficiários (quatro membros de uma mesma família), configurando "falso coletivo". Tal circunstância permite seu tratamento como plano individual ou familiar, nos termos da jurisprudência do STJ. 4. Os reajustes anuais aplicados (14,86% em 2019, 12,88% em 2020 e 9,35% em 2021) ultrapassam os limites fixados pela ANS para os planos individuais/familiares nos respectivos períodos (10%, 7,35% e 8,14%), razão pela qual devem ser reputados abusivos, cabendo ao plano de saúde restituir de forma simples os valores cobrados indevidamente, conforme determinado pelo Juiz Sentenciante. 5. Recurso desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível de n.º 8020122-65.2022.8.05.0080, sendo Apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e Apelada SUZY ALMEIDA CANDIAL DE AQUINO. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO. Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, de de 2025. PRESIDENTE Des. Cláudio Césare Braga Pereira Relator 07 ( Classe: Apelação,Número do Processo: 8020122-65.2022.8.05.0080,Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA,Publicado em: 25/02/2025 – destacamos).
Ainda que se superasse a premissa de descaracterização do vínculo coletivo por adesão, subsistiria a necessidade de afastar a legalidade dos reajustes unilaterais aplicados nos anos de 2018 (25%) e de 2019 (30%) com esteio em suposto desequilíbrio atuarial e aumento de sinistralidade.
A aplicação de reajuste financeiro em razão de sinistralidade ou de variação de custos assistenciais nos planos coletivos não é abusiva em tese, destinando-se a preservar o equilíbrio econômico-financeiro da avença. Contudo, para que a sua incidência seja considerada válida e legítima, incumbe à operadora de plano de saúde comprovar de forma minuciosa, clara e robusta, por meio de cálculos técnico-atuariais e dados estatísticos primários relativos ao grupo de beneficiários, a efetiva ocorrência do incremento de sinistros e a inadequação das mensalidades vigentes.
A imposição de aumentos lineares em patamares expressivos sob o mero e genérico pretexto de variação de custos, sem a exibição de planilhas contábeis fidedignas e relatórios estatísticos compreensíveis, viola frontalmente os deveres anexos de informação, transparência e boa-fé objetiva, caracterizando prática manifestamente abusiva vedada pelos incisos IV e X do artigo 51 e pelo inciso X do artigo 39, todos do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que permite a variação unilateral do preço ao livre arbítrio do fornecedor, colocando o consumidor em desvantagem manifestamente exagerada.
No caso concreto, a operadora de saúde apelante não logrou êxito em colacionar aos autos documentação hábil e individualizada apta a evidenciar o real desequilíbrio atuarial e as bases de cálculo que respaldaram os reajustes de 25% e 30%, limitando-se a acostar tabelas e planilhas genéricas que não permitem aferir a legitimidade da majoração imposta aos apelados.
Por certo, deve ser mantido o equilíbrio contratual. Assim, se por um lado a lei permite os reajustes dos planos de saúde, esta faculdade não pode afrontar a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e muito menos o Código de Defesa do Consumidor, que veda a limitação abusiva dos direitos dos consumidores.
No caso concreto, ante a inexistência de clara apuração do percentual a ser aplicado, não é possível estabelecer, unilateralmente, o índice de reajuste aplicável na espécie. Assim, apesar de o reajuste anual autorizado pela ANS não vincular os contratos coletivos, não se pode ignorar a enorme discrepância entre este reajuste e o aumento sofrido pelo consumidor.
A ausência de delimitação pela ANS do índice de reajuste para os contratos coletivos empresariais não pode ser utilizada como justificativa para que a operadora de plano de saúde imponha aumentos exorbitantes.
Consoante o STJ, “o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias de fato ou eminentemente técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto”, como se observa a seguir:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO RECEBIDOS COMO AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. PREVISÃO CONTRATUAL DE REAJUSTE POR AUMENTO DE SINISTRALIDADE. POSSIBILIDADE. AFIRMAÇÃO GENÉRICA DE ABUSIVIDADE. INVIABILIDADE. APURAÇÃO NO CASO CONCRETO. NECESSIDADE. JULGAMENTO EXTRA PETITA. NÃO CONFIGURAÇÃO. AGRAVO NO RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. "É 'possível o reajuste de contratos de saúde coletivos sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade' (AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 2/6/2015, DJe de 10/6/2015)." (AgInt nos EDcl no REsp 1481925/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/06/2018, DJe 15/06/2018) 2. Por um lado, o Juízo de primeira instância, sem proceder à instrução processual requerida pelo caso, perfilha entendimento contrário à jurisprudência do STJ, aduzindo serem aplicáveis os percentuais fixados pela ANS que incidirem sobre os planos de saúde individuais e familiares. Por outro lado, o acórdão recorrido, a par de confirmar integralmente a sentença, limita-se a afirmar genericamente que, no tocante ao reajuste de plano de saúde coletivo o aumento de sinistralidade foi definido unilateralmente pela prestadora de serviços.
3. Consoante entendimento sufragado em recurso especial repetitivo 1.124.552/RS, julgado pela Corte Especial, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias de fato ou eminentemente técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. É dizer, quando o juiz ou o Tribunal, ad nutum, afirmar abusividade, sem antes verificar, no caso concreto, a ocorrência, há ofensa aos arts. 131, 333, 335, 420, 458 ou 535 do CPC/1973.(AgInt no REsp 1956481/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 26/04/2022, DJe 29/04/2022)
Todo meio de convencimento, para ser útil ao processo, tem de obedecer ao respectivo procedimento legal de produção dentro dos autos, sempre com inteira submissão ao princípio do contraditório. (…)
Aparece, então, a prova pericial como o meio de suprir a carência de conhecimentos técnicos de que se ressente o juiz para apuração dos fatos litigiosos. (...) O juiz, enfim, não está adstrito ao laudo (art. 436), mas, ao recusar o trabalho técnico, deve motivar fundamentadamente a formação de seu convencimento em rumo diverso. O que de forma alguma se tolera é desprezar o juiz o laudo técnico para substituí-lo por seus próprios conhecimentos científicos em torno do fato periciado. Eventualmente, o magistrado pode deter cultura técnica além da jurídica, mas não poderá utilizá-la nos autos, porque isto equivaleria a uma inaceitável cumulação de funções inconciliáveis. Assim como o juiz não pode ser testemunha no processo submetido a seu julgamento, também não pode ser, no mesmo feito, juiz e perito. A razão é muito simples: se ao julgar, ele invoca dados que só seu conhecimento científico lhe permite alcançar, na verdade estará formando sua convicção a partir de elementos que previamente não passaram pelo crivo do contraditório, e que, efetivamente, nem sequer existem nos autos.(JÚNIOR, Humberto Theodoro. Curso de direito processual civil, vol. I. 52 ed. Rio de Janeiro: Forense, 2011, p. 486-493). [...] (STJ - REsp: 2004911 SP 2022/0161502-0, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Publicação: DJ 01/07/2022)
Da análise dos fatos expostos nos autos, é possível observar que o contrato questionado envolvia cláusulas que dispunham sobre reajustes das taxas em valores excessivamente onerosos. Tais cláusulas são abusivas porque afrontam, dentre outros comandos legais, o princípio da informação, o qual exige que as cláusulas contratuais, principalmente aquelas restritivas de direito, sejam redigidas de forma clara e pormenorizada, a fim de facilitar a sua compreensão pelo consumidor.
O reajuste do valor do prêmio com base no aumento da sinistralidade, como dito, não é vedado, mas caberia à Operadora de Saúde comprovar com objetividade os motivos que ensejaram a referida majoração, o que não ocorreu na espécie. Neste sentido, os julgados do STJ:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE CONSTATADA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. APURAÇÃO DE ÍNCIDE RAZOÁVEL. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
1. Ação de indenização por danos materiais na qual se insurge contra reajustes por sinistralidade.
2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. É "possível o reajuste de contratos de saúde coletivos sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade" (AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe de 10/06/2015).
4. Na forma da jurisprudência do STJ, "reconhecida a abusividade da cláusula contratual de reajuste, é necessária a apuração do percentual adequado na fase de cumprimento de sentença, a fim de restabelecer o equilíbrio contratual, por meio de cálculos atuariais" (AgInt no REsp 1.870.418/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe de 18/05/2021). 5. Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp n. 2.282.766/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de 10/5/2023 – destacamos)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MENSALIDADES. REAJUSTE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. AUMENTO DA SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE DECLARADA. ÍNDICES DA ANS. INDEXADORES DE INFLAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. PERCENTUAL. DEFINIÇÃO. PERÍCIA ATUARIAL. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.
1. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de ser possível a majoração das mensalidades do plano de saúde em virtude da sinistralidade, a partir de estudos técnico-atuariais, para buscar a preservação da situação financeira da operadora, desde de que o reajuste não seja declarado abusivo apenas com base nos índices de majoração anuais divulgados pela ANS e nos indexadores que medem a inflação, sob pena de ferir o equilíbrio atuarial do plano.
2. Reconhecida a abusividade da cláusula contratual de reajuste, é necessária a apuração do percentual adequado na fase de cumprimento de sentença, a fim de restabelecer o equilíbrio contratual, por meio de cálculos atu ariais.
3. Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp n. 2.024.808/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de 8/5/2023.)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO. REAJUSTE ABUSIVO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO - PROBATÓRIO DOS AUTOS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SUMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Observa-se que não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação do artigo 535 do Código de Processo Civil de 1.973. Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente.
2. O Tribunal de origem, amparado do conjunto fático-probatório dos autos, e cláusulas contratuais, concluiu que a parte recorrente não logrou comprovar o aumento da sinistralidade do grupo a fim de justificar o reajuste na mensalidade do plano de saúde; e reconheceu a abusividade no reajuste do referido plano. (...)(AgInt no AREsp 1128422/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 01/12/2017 - destacamos)
Assim, à luz do dever de informação e do princípio da boa-fé objetiva, deve ser mantida a sentença no ponto que declarou a ilegalidade dos reajustes promovidos pelo plano de saúde, bem como determinou a substituição dos referidos reajustes pelos índices autorizados pela ANS para planos individuais no mesmo período.
IV – CONCLUSÃO
Ante o exposto, voto no sentido de rejeitar a preliminar, CONHECER O RECURSO DE APELAÇÃO E NEGAR-LHE PROVIMENTO. Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos aos patrono dos segurados para 12% sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, §11, do CPC.
Sala de Sessões, de de 2026.
RELATORA
DESA. CARMEM LÚCIA S. PINHEIRO
PRESIDENTE
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA