PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PREVISTO NO ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE APTIDÃO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1 - O recurso. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar o custeio imediato de procedimento cirúrgico de artrodese da coluna com instrumentação por segmento (articulação sacroilíaca direita), incluindo materiais e insumos prescritos pelo médico assistente do beneficiário.

2 - Fatos relevantes. O agravado é beneficiário de plano de saúde e apresenta quadro de dor pélvica direita progressiva com limitação funcional severa. Após fracasso do tratamento conservador, o médico assistente prescreveu a cirurgia. A operadora negou a cobertura com base em critérios técnicos internos, sem motivação objetiva. O procedimento consta do rol obrigatório da ANS (RN nº 465/2021).

3 - As decisões anteriores. O Juízo de origem concedeu a tutela de urgência. Em sede recursal, foi deferido parcialmente o efeito suspensivo para facultar à agravante apresentar relação de profissionais e estabelecimentos credenciados aptos a realizar o procedimento, o que não foi cumprido.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4 - Há duas questões em discussão: (i) saber se estão presentes os requisitos para a manutenção da tutela de urgência que determinou o custeio do procedimento cirúrgico prescrito; e (ii) saber se, diante da ausência de comprovação pela operadora da existência de rede credenciada apta, deve ser restabelecida a determinação de realização do procedimento com o médico assistente e no estabelecimento indicado pelo agravado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5 - A probabilidade do direito está demonstrada. O procedimento prescrito consta do rol de cobertura obrigatória da ANS (RN nº 465/2021). A negativa da operadora, fundada em critérios técnicos internos sem motivação objetiva, viola o art. 2º da RN nº 424/2017 da ANS e a Súmula nº 608 do STJ. Os debates sobre taxatividade do rol da ANS (EREsp 1.886.929 e 1.889.704/STJ; ADI 7265/STF) não se aplicam ao caso, pois o procedimento está expressamente previsto no rol.

6 - O perigo de dano é evidente. O agravado apresenta formação expansiva na região pélvica com efeito compressivo sobre estruturas vasculares ilíacas, constatada em exames de imagem. A postergação do tratamento expõe o beneficiário a risco de agravamento irreversível e de sequelas permanentes.

7 - A operadora não comprovou a existência de rede credenciada apta a realizar o procedimento. Descumprida a determinação de apresentar relação de profissionais e estabelecimentos credenciados, impõe-se o restabelecimento integral da decisão de origem. A omissão opera em desfavor de quem tinha o ônus de provar a aptidão de sua rede.

IV. DISPOSITIVO

9 - RECURSO DESPROVIDO.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300 e 537; Lei nº 9.656/1998, art. 2º; ANS, RN nº 424/2017, art. 2º; ANS, RN nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14/10/2020; (STJ - AgInt no REsp: 1923442 SP 2021/0047665-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 16/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/10/2023.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8066328-81.2025.8.05.0000, sendo parte Agravante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e parte Agravado STALEN SILVA RIBEIRO,

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator.

Sala das sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Renato Marques da Costa

Relator

Procurador(a) de Justiça

RM02

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 30 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. em face de decisão interlocutória (ID 524464686) proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Jaguaquara, nos autos do processo de número 8006606-90.2025.8.05.0138, no sentido de conceder a tutela de urgência pleiteada pelo autor, determinando que a operadora promovesse a realização e o custeio imediato do procedimento de artrodese da coluna com instrumentação por segmento (articulação sacroilíaca direita), incluindo todos os materiais e insumos solicitados pelo médico assistente, a ser realizado no Hospital Ortopédico de Feira de Santana/BA, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada a R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Em suas razões recursais (ID 93548765), a agravante defende a necessidade de reforma da decisão vergastada para que seja cassada a tutela de urgência concedida, sustentando a ausência dos requisitos legais para sua concessão.

Afirma, inicialmente, a inexistência de probabilidade do direito, argumentando que o rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa, nos termos do precedente firmado pelo STJ no julgamento dos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, e que a parte agravada não teria demonstrado o preenchimento dos requisitos que autorizam a excepcionalização desse rol. 

Sustenta que, nos termos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, introduzido pela Lei nº 14.454/2022, a cobertura de procedimentos não previstos no rol somente é exigível mediante comprovação da eficácia do método à luz de evidências científicas ou mediante recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, requisitos que não teriam sido demonstrados nos autos.

Sustenta, ademais, a ausência do requisito do perigo de dano, asseverando que a parte agravada não teria juntado qualquer prova da urgência ou do risco de dano grave e de difícil reparação apto a justificar o deferimento da medida antecipatória. 

Alega que a operadora jamais negou tratamento à moléstia que acomete o agravado, desejando apenas que o procedimento seja prestado nos termos e limites previstos contratual e legalmente. Argumenta que a cláusula contratual limitativa de cobertura não é abusiva, configurando mera delimitação de risco, respaldada pelo princípio da liberdade contratual e pela própria legislação aplicável, e que a operadora agiu em conformidade com o contrato e com a lei.

Aduz ainda que o julgamento da ADI 7265 pelo STF reforça a taxatividade do rol da ANS, fixando que a ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos cumulativamente requisitos específicos — entre eles a prescrição médica, a inexistência de alternativa terapêutica no rol, a comprovação de eficácia com base em evidências científicas de alto nível e o registro na Anvisa —, cujo ônus probatório incumbiria ao autor da ação, ônus este que não teria sido satisfeito. 

Acrescenta que a decisão agravada padece de total irreversibilidade, o que, aliado à relevância de sua fundamentação jurídica, justifica a concessão da antecipação da tutela recursal.

Com isso, pede que seja dado provimento ao recurso, “reformando-se em definitivo a r. decisão agravada, com a sua consequente cassação."

Em sede de cognição sumária, foi proferida decisão monocrática (ID 93581511) que deferiu parcialmente o pedido de efeito suspensivo. 

Intimada, a parte recorrida não apresentou contrarrazões, conforme certificado nos autos (ID 96554758).

É O RELATÓRIO, com o qual restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento (CPC, art. 931), destacando, outrossim, a possibilidade de sustentação oral na espécie, conforme arts. 937 do CPC e 187, I, do RITJBA.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Des. Renato Ribeiro Marques da Costa

Relator

RM02

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Trata-se de agravo de instrumento interposto em face de decisão interlocutória que concedeu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde promovesse a realização e o custeio imediato do procedimento de artrodese da coluna com instrumentação por segmento (articulação sacroilíaca direita), incluindo todos os materiais e insumos solicitados pelo médico assistente, a ser realizado no Hospital Ortopédico de Feira de Santana/BA, sob pena de multa diária.

Na origem, STALEN SILVA RIBEIRO ingressou com ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais postulando a cobertura integral do procedimento cirúrgico prescrito por seu médico assistente, incluindo materiais e insumos de alto custo (OPME), bem como o pagamento de indenização por danos morais, sob alegação de que é beneficiário de plano de saúde administrado pela ré, que, a despeito de inadimplência inexistente, negou a cobertura do procedimento cirúrgico indicado após fracasso do tratamento conservador, mediante justificativa genérica de divergência com critérios técnicos internos da operadora.

O Juízo a quo acolheu o pedido liminar, reconhecendo a probabilidade do direito diante da gravidade do quadro clínico documentado, da prescrição médica fundamentada e da negativa imotivada da operadora, e o perigo de dano em razão do risco de agravamento irreversível da condição de saúde do autor.

Irresignada, a agravante interpôs o presente recurso pugnando pela cassação da tutela de urgência, com base nas razões de fato e de direito anteriormente relatadas.

Em decisão monocrática (ID 93581511), foi deferido parcialmente o efeito suspensivo para facultar à agravante direcionar o atendimento à sua rede credenciada, determinando-se que ela apresentasse, no prazo de 5 (cinco) dias, relação de profissionais e estabelecimentos credenciados aptos a realizar o procedimento com todos os materiais necessários.

A concessão de tutela de urgência exige a presença simultânea de dois requisitos: a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora), nos termos do art. 300 do CPC.

No caso em exame, o cerne da questão envolve o direito do beneficiário de plano de saúde à cobertura de procedimento médico prescrito pelo seu médico assistente, bem como a possibilidade de a operadora direcionar esse atendimento à sua rede credenciada.

Da documentação acostada aos autos, verifica-se que, o agravado é beneficiário de plano de saúde da agravante e apresenta quadro clínico grave, caracterizado por dor pélvica direita progressiva e limitação funcional severa, confirmados por laudo do médico assistente e exames de imagem que evidenciam formação expansiva com cerca de 6,4 x 5,6 x 5,9 cm na região pélvica direita, em íntima relação com estruturas vasculares ilíacas, com edema ósseo subcondral na articulação sacroilíaca direita. O tratamento conservador — analgesia otimizada, anti-inflamatórios, fisioterapia e medidas posturais — mostrou-se ineficaz, levando o especialista a prescrever a cirurgia de artrodese da coluna com instrumentação por segmento (articulação sacroilíaca direita), procedimento expressamente previsto no rol de cobertura obrigatória da ANS, nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021.

A negativa da operadora (ID 524093342), fundamentada em genérica "divergência entre a solicitação médica e os critérios técnicos assistenciais internos", sem qualquer motivação técnica objetiva, contraria frontalmente o disposto no art. 2º da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, que exige que a negativa de cobertura seja clara, objetiva e fundamentada. 

Ademais, tratando-se de procedimento previsto no rol da ANS, não há sequer a necessidade de se discutir as hipóteses de mitigação da taxatividade do rol debatidas nos EREsp 1.886.929 e 1.889.704 do STJ e na ADI 7265 do STF, invocadas pela agravante, pois tais parâmetros dizem respeito exclusivamente a procedimentos não constantes do rol. No presente caso, o procedimento está listado, e a negativa é, portanto, manifestamente abusiva.

A probabilidade do direito deflui, assim, da convergência entre a prescrição médica fundamentada, o procedimento previsto no rol obrigatório da ANS, o adimplemento contratual do beneficiário e a ausência de justificativa técnica idônea para a recusa. 

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça da Bahia é pacífica no sentido de que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento, ainda que não previsto no rol da ANS, quando essencial para o tratamento da doença coberta pelo plano.

Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ARTRODESE DE COLUNA LOMBAR. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 13/11/2018). Incidência da Súmula 83 do STJ. 2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1923442 SP 2021/0047665-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 16/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/10/2023)

EMENTA Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Beneficiária idosa. Negativa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais especiais. Sentença que julgou “procedente os pedidos formulados na inicial, para, confirmando a decisão liminar, mediante limitação da multa diária ao valor equivalente a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), determinar que o réu autorize e custeie, integral e imediatamente, procedimento cirúrgico necessário, conforme solicitações médicas: Artrodese da coluna com instrumentação por segmento – quantidade 03; hérnia de disco tóraco-lombar – quantidade 02; radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração) - quantidade 01; nexstat tópica hemostatico pó, 3 gramas - quantidade 01; brocas diamantadas razek – quantidade 01; adesivo cirúrgico 5ml, polysuture - quantidade 01; fresas cirúrgicas razek - quantidade 01, bem como, o custeio de todos os tratamentos, materiais, medicamentos necessários, honorários dos médicos especialistas que realizarão o procedimento, anestesia, honorários do anestesista, UTI e/ou SemiUTI em caso de necessidade e/ou ausência de médico especialista credenciado, até o restabelecimento de saúde da autora; bem como, o pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, com correção monetária pelo INPC a partir da data do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, (...)”. Aplicação da Lei nº 9.656/98. A relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde é regida pela legislação específica (Lei nº 9.656/98), aplicando-se subsidiariamente o Código Civil, conforme Súmula 608 do STJ. Embora os mecanismos de regulação previstos na CONSU nº 08/1998 sejam legítimos, não podem ser utilizados para obstar o tratamento adequado prescrito pelo médico assistente, quando há indicação técnica fundamentada. Ainda que o Superior Tribunal de Justiça tenha reconhecido o caráter taxativo do rol da ANS (EREsp 1.886.929/SP), tal entendimento comporta exceções, notadamente quando os materiais solicitados, mesmo não previstos expressamente no rol, são imprescindíveis para o tratamento da condição de saúde do paciente. No caso concreto, a evolução do quadro clínico da paciente após o procedimento parcial, resultando em nova hérnia de disco e outras lesões na coluna, evidencia a necessidade dos materiais inicialmente prescritos pelo médico. A negativa indevida de cobertura que resulta em agravamento da condição de saúde do beneficiário configura dano moral, sendo o valor de R$ 10.000,00 adequado às circunstâncias do caso e aos parâmetros adotados por este Tribunal em situações análogas. A sentença revela-se escorreita e deve ser, (TJ-BA - Apelação: 81066031120218050001, Relator: JOSE CICERO LANDIN NETO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/04/2025)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO CIRÚRGICO DE DESCOMPRESSÃO E ARTRODESE LOMBAR DOS NÍVEIS LA, L5 E L5S1. DIREITO À SAÚDE. PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. PRECEDENTES STJ E TJBA. DECISÃO. MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Pretende a Agravante a concessão de efeito suspensivo da Decisão que determinou que o plano de saúde AUTORIZE e CUSTEIE, de imediato, toda e qualquer solicitação médica do corpo clínico e cirúrgico que faz o acompanhamento da Agravada, bem como para que o Plano de Saúde proporcione e mantenha em prol da Suplicante todos os medicamentos necessários prescritos pelos médicos que a acompanham, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais). Configurado, nos autos, o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, pois, in casu, constata-se que, o médico - Dr. Carlos Alberto Assunção Filho, CRM/BA 20482, Cirurgia da Coluna, Ortopedia e Traumatologia Clinica – que acompanha a Agravada, salienta “Diante das evidências em imagem e associação do quadro clínico e exame físico apresentado, após discussão com paciente e familiar, solicito o procedimento cirúrgico de descompressão e artrodese lombar dos níveis L4L5 e L5S1. Solicito prioridade visto que o paciente necessita retornar as atividades diárias e melhorar a qualidade de vida e ressalto que a demora na liberação do procedimento pode desencadear uma piora do quadro acima descrito.” Consoante relatório médico e pedido cirúrgico de ID 437915025, nos autos de origem. Além do mais, consta lista dos materiais a serem utilizados no procedimento cirúrgico e o código dos procedimentos médicos, conforme ID 437915025, nos autos de origem. O Plano de saúde, ora Agravante, negou o procedimento cirúrgico (ID 437915029) a ser realizado na Agravada, solicitado pelo médico cirurgião. Bem jurídico, saúde e a vida humana, que demanda maior proteção do nosso ordenamento. Direito à saúde garantido constitucionalmente. ACÓRDÃO (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80308452420248050000, Relator: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/08/2024)

A decisão monocrática que deferiu parcialmente o efeito suspensivo condicionou a manutenção da cobertura à possibilidade de a agravante direcionar o atendimento à sua rede credenciada. Para tanto, determinou que a operadora apresentasse, no prazo de 5 dias, relação de profissionais e estabelecimentos credenciados aptos a realizar o procedimento. A jurisprudência do STJ, com efeito, orienta que o custeio de atendimento fora da rede credenciada constitui situação excepcional, admissível quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de profissional ou estabelecimento credenciado no local, ou a urgência do procedimento (EAREsp 1.459.849/ES, STJ, 2ª Seção, j. 14/10/2020).

Ocorre que a agravante não cumpriu a determinação. Não há nos autos qualquer indicação de que a operadora tenha apresentado a relação de profissionais e estabelecimentos credenciados aptos a realizar o procedimento de artrodese sacroilíaca com os materiais e insumos especificados no pedido médico. 

A omissão da agravante em demonstrar a existência de rede credenciada apta é fato que lhe é desfavorável e que, à luz do ônus probatório, não pode ser suprido em prejuízo do beneficiário. Nesse contexto, a inexistência de rede credenciada idônea para a realização do procedimento está configurada pela própria inércia da operadora em comprovar o contrário. N

Assim, afastada a possibilidade de direcionamento à rede credenciada — por ausência de comprovação de sua existência e adequação —, impõe-se o restabelecimento integral da decisão de origem, determinando-se que a agravante autorize e custeie o procedimento com o médico assistente e no estabelecimento hospitalar indicado pelo agravado, tal como prescrito, mantendo-se a multa diária fixada em caso de descumprimento.

Isso posto, VOTO NO SENTIDO DE NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a decisão agravada, em todos os seus termos.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Des. Renato Ribeiro Marques da Costa

Relator

RM02