PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. INDICAÇÃO MÉDICA DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra sentença proferida pela 8ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador, que julgou procedente pedido formulado por JÚLIO CÉSAR GONÇALVES DOS SANTOS, condenando a ré a custear tratamento em clínica especializada para obesidade mórbida pelo período inicial de 150 dias, com manutenção de internações mensais por 24 meses, conforme prescrição médica. A sentença também fixou indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, além das custas processuais e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa pela ausência de prova pericial; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado, por clínica não credenciada, e se há configuração de dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A rejeição da preliminar de cerceamento de defesa se justifica pela suficiência da documentação médica constante nos autos, que comprova o estado clínico do autor e a necessidade do tratamento prescrito, dispensando a realização de prova pericial.

2. O magistrado, como destinatário da prova, pode indeferir a produção de perícia quando os autos contêm elementos suficientes ao convencimento, conforme autorizado pelo art. 370 do CPC.

3. O apelado apresenta obesidade mórbida grau III, associada a múltiplas comorbidades graves (hipertensão, pré-diabetes, apneia do sono, dislipidemia, esteatose hepática grau 3, entre outras), sendo a internação em clínica médica especializada o único tratamento possível diante da contraindicação à cirurgia bariátrica.

4. A recusa da operadora de saúde em autorizar o tratamento prescrito configura abusividade contratual, conforme entendimento consolidado no STJ (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP), especialmente quando não há demonstração de alternativa eficaz constante do rol da ANS.

5. A Lei nº 9.656/1998 apenas exclui a cobertura de tratamentos de emagrecimento com finalidade estética, não sendo esse o caso dos autos, que trata de patologia classificada pela OMS e devidamente justificada por laudos médicos.

6. A negativa de cobertura, sob o argumento de ausência de credenciamento da clínica, não se sustenta quando o tratamento indicado é imprescindível e não substituível, sendo vedado ao plano de saúde substituir a escolha terapêutica do médico assistente.

7. A recusa injustificada da operadora, em contexto de vulnerabilidade extrema do paciente, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, violando a dignidade da pessoa humana e ensejando reparação por dano moral.

8. O valor fixado a título de danos morais (R$ 8.000,00) é proporcional, considerando a gravidade da conduta da operadora e o sofrimento impingido ao autor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A negativa de custeio de tratamento prescrito por médico assistente, fundado em quadro de obesidade mórbida com comorbidades graves, configura prática abusiva, ainda que a clínica indicada não integre a rede credenciada da operadora.

2. O plano de saúde não pode substituir a escolha terapêutica do médico assistente por alternativa unilateralmente indicada ou pela exclusão contratual genérica.

3. A recusa indevida de tratamento essencial à saúde do beneficiário configura violação à dignidade da pessoa humana e enseja reparação por danos morais.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8016699-14.2020.8.05.0001, em que figuram como Apelante GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE e Apelado JULIO CESAR GONCALVES DOS SANTOS.

Acordam os Desembargadores componentes da TERCEIRA CÂMARA CÍVEL do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 21 de Janeiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, contra a sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por JULIO CESAR GONCALVES DOS SANTOS, julgou procedente o pleito autoral para determinar a cobertura e custeio do tratamento do autor em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida, conforme prescrição médica, e condenou a apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescido de correção monetária e juros moratórios, além de custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.(id. 87536777).

Irresignada, a GEAP interpôs apelação (id. 87536780), arguindo, em preliminar, nulidade da sentença por cerceamento de defesa, sob o argumento de que lhe foi negada a produção de prova pericial médica, essencial, a seu ver, para refutar o laudo particular do médico assistente do apelado e esclarecer a eficácia e necessidade do tratamento prescrito.

No mérito, sustentou a legalidade da negativa de cobertura do tratamento prescrito, sob a justificativa de ausência de previsão contratual e de não inclusão no rol da ANS, defendendo a taxatividade deste, além da inexistência de negativa formal de cobertura, eis que o autor não teria solicitado a autorização dentro da rede credenciada. Alegou, ainda, que a operadora possui estabelecimentos aptos para realização do tratamento e que o pedido se refere a internação prolongada em clínica não credenciada, o que caracterizaria mera tentativa de imposição contratual indevida.

Requereu, assim, o acolhimento da preliminar de nulidade da sentença, com retorno dos autos à origem para reabertura da instrução probatória, e, no mérito, a improcedência dos pedidos autorais, com a consequente reforma integral da sentença, inclusive no que tange à condenação por danos morais e ao pagamento de honorários advocatícios .

Contrarrazões no id. 87536784, pugnando pela manutenção da sentença.

Em cumprimento ao art. 931 do CPC/2015, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que peço dia para julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, I do CPC/2015.

Salvador, 27 de novembro  de 2025.

Rosita Falcão de Almeida Maia

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso interposto, recebendo-o em seu efeito devolutivo.

Trata-se de Apelação Cível interposta por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, contra a sentença de id. 87536777, proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador, que julgou procedente o pedido de JÚLIO CÉSAR GONÇALVES DOS SANTOS, determinando à ré que custeasse o tratamento do autor em clínica especializada, para o tratamento da obesidade mórbida pelo período inicial de 150 (cento e cinquenta) dias, conforme prescrição médica, bem como à manutenção do tratamento após alta médica, consistente em 02 (dois) dias de internação consecutivos ao mês pelo período de 24 (vinte e quatro) meses, bem como condenando-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, além das custas processuais e honorários advocatícios.

Em relação à preliminar de nulidade por cerceamento de defesa, esta deve ser rejeitada.

A controvérsia gira em torno da necessidade de produção de prova pericial médica, supostamente imprescindível à correta solução da lide. Todavia, conforme bem decidido pelo juízo de origem, a questão posta envolve matéria de direito e fato documentalmente comprovado por farta documentação médica, incluindo laudos e relatórios que indicam, com clareza, a condição clínica do apelado, a gravidade do quadro e a impossibilidade de realização de cirurgia bariátrica, restando como única alternativa eficaz o internamento em clínica especializada.

Ademais, é facultado ao magistrado,  como destinatário da prova, indeferir a produção de prova pericial quando presentes elementos suficientes à formação de seu convencimento, especialmente quando os autos contêm documentos idôneos e suficientes para tanto.

No mérito, a sentença não merece reforma.

Extraio dos autos que o apelado é portador de Obesidade Mórbida Grau III, com 56 anos de idade, pesando 135,400kg e medindo 1,79m, o que lhe acarreta uma série de complicações, como Hipertensão Arterial sistêmica; Pré Diabetes; Síndrome de resistência insulinica/ Hiperinsulinemia; Dislipidemia; Esteatose hepatica grau 3; Deficiência severa de Vitamina D; Espondilose dorsal e síndrome de Apneia obstrutiva do sono.

Considerando o alto risco de realização de cirurgia bariátrica em razão de sua saúde comprometida pelo elevado número de patologias, o profissional médico encarregado prescreveu-lhe a internação em clínica de emagrecimento, por um período mínimo de 150 (cento e cinquenta) dias iniciais, com posterior manutenção do tratamento a 2 (dois) dias por mês por 12 (doze) meses para garantir a efetiva sustentabilidade do tratamento (Id 87536672).

É obrigação do Plano de Saúde proporcionar o tratamento médico adequado ao restabelecimento da paciente, com o objetivo de respeitar princípio inarredável, o direito à vida. 

Sabe-se que é dever do prestador de serviços cobrir todos os procedimentos e intervenções necessários à manutenção da saúde do segurado, incluindo despesas com diagnóstico, prevenção e qualquer tratamento. 

Sobreleva destacar que não cabe ao magistrado questionar o tratamento prescrito pelo médico, pois este, além de conhecer o histórico clínico da paciente, detém qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento. Importa ressaltar, ainda, que a autora não pleiteou a internação em SPA, mas sim em uma clínica médica especializada – Clínica da Obesidade –, devidamente inscrita nos Conselhos Federal e Regional de Medicina. 

Por oportuno, cumpre consignar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp nº 1.886.929/SP e do REsp nº 1.889.704/SP, firmou o entendimento de que não se pode opor a Resolução Normativa RN n. 465/2021 da ANS naquilo em que viola a Lei n. 8.078/90, a não ser que a operadora demonstre que existe, para a cura ou atendimento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol, o que não ocorreu até o momento. 

Sobre o tema:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de Saúde – Tutela Provisória de Urgência – Autora diagnosticada com hipertrofia mamaria bilateral (CID N62) – Negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de mamoplastia bilateral redutora prescrito à autora – Abusividade – Gigantomastia que não resulta à portadora somente problemas estéticos e psicológicos, mas danos físicos graves, como fortes dores nas costas, assaduras, limitação de movimentos e desvios graves da coluna cervical, comprometendo as atividades corriqueiras e a vida pessoal e profissional - Prescrição médica para a realização das cirurgias como tratamento da patologia com que foi diagnosticada a autora, não havendo indícios de finalidades estritamente estéticas – Dever de cobertura – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento – Não se pode opor a vigente Resolução Normativa RN n. 465/2021 da ANS naquilo em que viola a Lei n. 8.078/90 (Súmula 608 STJ) quanto à devida prestação dos serviços contratados, a não ser que a Operadora demonstre que existe, para a cura ou atendimento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol, consoante entendimento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704, o que não ocorreu até o momento - Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 – As astreintes devem ser em valor necessário a induzir seu destinatário ao cumprimento da obrigação de fazer ou não fazer – Valor bem fixado – Cumprimento da tutela de urgência e a desnecessidade e inadequação das astreintes são questões que devem primeiramente ser apreciadas pelo Juízo de origem - Recurso desprovido. (TJ-SP - AI: 21914599120228260000 SP 2191459-91.2022.8.26.0000, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 31/08/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/08/2022).

Aqui destaco que a Lei nº 9.656/1998, que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde, através de seu art. 10, IV, somente admite a exclusão de cobertura de tratamento de emagrecimento para fins estéticos, o que não é o caso dos autos, que consiste em quadro emergencial ligado a doença, não tendo a apelante se desincumbido de produzir prova contrária acerca do quadro de saúde do apelado. 

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

Embora, em análise apressada, se possa entender pela exclusão do tratamento pleiteado nos autos, resta claro que o permissivo legal apenas exclui o tratamento com mera finalidade estética, sendo certo que, se for imprescindível para o restabelecimento da saúde de paciente acometido de doença listada na OMS, a hipótese se enquadra no caput do dispositivo, fazendo-se obrigatória a cobertura. 

Como dito alhures, a defesa da apelante, ao negar o direito à cobertura pleiteada, não merece guarida, mormente porque, ao contrário do que sustentou, o apelado comprovou seu estado clínico, demonstrando, através dos relatórios médicos, que necessitava efetivamente do tratamento prescrito. 

Os elementos trazidos ao feito, portanto, se mostram suficientes ao fim de propiciar o reconhecimento da necessidade de se impor à seguradora o custeio integral das despesas do tratamento da beneficiária do plano de saúde. 

Sobre o tema, o entendimento desta Corte de Justiça, inclusive sob a minha relatoria:

“ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. IMPRESCINDÍVEL PARA A CURA DA PACIENTE. RELATÓRIO MÉDICO. INADMISSÍVEL NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. Inadmissível a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento de obesidade mórbida. O o risco alegado pela agravante não supera aquele suportado pela agravada caso seja deferida a suspensividade requerida, pois se de um lado aquele teme, em caso de improcedência da ação, a dificuldade de execução das despesas no custeio do tratamento da agravada, por outro, esta ficará sujeita a dano irreversível à sua saúde. A internação em clínica de obesidade indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revelando-se, em verdade, como condição essencial à sobrevida da segurada, relacionada, também, ao tratamento das outras enfermidades que acompanham a sua moléstia em grau III IMC. Não pode a agravante pretender ver suspensos os efeitos da liminar deferida à luz da documentação carreada com a inicial da ação principal, sem apresentar argumentos capazes de contestar a autoridade médica, quando por ela determinado o procedimento, sendo a melhor opção para a paciente, portadora da patologia. Resta, pois, configurado o periculum in mora inverso, vez que a concessão do efeito suspensivo requerido é colocar em risco a manutenção da saúde e até a própria vida da agravada. (TJ-BA - AI: 80166255520238050000 Desa. Rosita Falcão de Almeida Maia, Relator: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/07/2023)”

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA EM OBESIDADE. TRATAMENTO DE SAÚDE INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS. NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA DO ASSOCIADO DO PLANO DE SAÚDE. INTERNAMENTO QUE SE IMPÕE. PRECEDENTES DO STJ E DO TJ/BA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Considerando-se que o feito principal se encontra totalmente instruído, reputa-se prejudicada a apreciação do agravo interno interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, ora agravante, contra a decisão monocrática que não concedeu o efeito suspensivo postulado. 2. A internação em clínica especializada para o tratamento terapêutico da obesidade mórbida, bem como de outras doenças dela derivadas, constitui procedimento essencial à preservação da vida da Agravada, conforme restou comprovado através de relatórios médicos. 3. O plano de saúde não pode escolher o tipo de tratamento adequado aos seus beneficiários, cabendo apenas ao profissional de saúde indicar a melhor terapêutica ao paciente, constituindo-se abusiva a cláusula contratual que exclui procedimento médico quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado. 4. A probabilidade do direito invocado pela Ré/Agravante, ou “fumus boni juris”, apresenta-se como inverso no caso “sub examine”, na medida em que foram acostados relatórios médicos que apontam para o fato de que a agravada é portadora de enfermidades graves decorrentes da Obesidade Mórbida e que, por conta disso, necessita de tratamento urgente e não invasivo, consistente em internamento em clínica especializada. Precedentes do STJ e do TJ/BA. (TJ-BA - AGV: 80299760320208050000, Relator: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/02/2021).”

Por outro lado, é inegável que as cláusulas contratuais limitativas podem representar abusividade, exatamente por restringirem a função social do próprio contrato, ou seja, a de assegurar ao paciente atendimento médico recomendado à natureza de sua enfermidade e de acordo com as determinações prescritas. 

Não se pode olvidar que o direito à saúde se reveste de primordialidade, porquanto tem ligação íntima com a vida e a dignidade da pessoa humana, deve ser mantida a obrigação da Ré em custear o tratamento do apelado, ainda que a clínica recomendada não seja credenciada à seguradora. 

A despeito da alegação da apelante sobre o oferecimento de tratamento similar oferecido em clínicas da sua rede credenciada, no Programa Viva Melhor, não é possível a substituição, vez que apenas o médico é pessoa indicada para decidir que tipo de tratamento que deve ser utilizado em cada caso, e diante das particularidades do apelado o laudo médico indicou especificamente o oferecido pela Clínica da Obesidade questionada, consoante restou decidido no agravo de instrumento 8013282-56.2020.8.05.0000, de minha relatoria, interposto pela apelante.

A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar tratamento prescrito por médico assistente, notadamente em se tratando de quadro clínico grave, como a obesidade mórbida grau III, com diversas comorbidades associadas, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura violação à dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde.

O apelado encontrava-se em condição clínica de urgência, sendo-lhe indicado internamento em clínica especializada com acompanhamento multidisciplinar intensivo — medida terapêutica apontada como única viável diante da contraindicação de cirurgia bariátrica. A negativa da operadora, com fundamento genérico de ausência de previsão contratual ou de credenciamento, impôs ao autor grave angústia, incerteza e sofrimento, justamente quando mais vulnerável física e psicologicamente.

O valor arbitrado de R$ 8.000,00 revela-se proporcional e razoável, sem ocasionar enriquecimento ilícito do apelado.

Na mesma esteira, esta Corte:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8013268-35.2021.8 .05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: LUCIANA OLIVEIRA DOS ANJOS e outros Advogado (s): ROBERTO ALMEIDA DA SILVA FILHO APELADO: BRADESCO SAÚDE S/A e outros Advogado (s):ROBERTO ALMEIDA DA SILVA FILHO ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NECESSIDADE COMPROVADA POR PRESCRIÇÃO MÉDICA . NEGATIVA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. NULIDADE DE CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA. PRESERVAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE . opção da terapêutica do paciente QUE cabe ao médico especialista e não ao plano de saúde. CLÍNICA DA OBESIDADE. SPA DE LUXO. DESCABIMENTO . INSTITUIÇÃO MÉDICA ESPECIALIZADA NO TRATAMENTO DA OBESIDADE. COMPROVAÇÃO. ROL DOS PROCEDIMENTOS DA ANS NÃO TAXATIVO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS . DANOS MORAIS CONFIGURADOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CAUSA. AFASTAMENTO . CONDENAÇÃO CORRESPONDENTE AO CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO INDEVIDAMENTE NEGADO MAIS VALOR EM PECÚNIA A TITULO DE DANOS MORAIS. ART. 85, § 2º, DO CPC. APELAÇÃO DA PARTE ACIONADA DESPROVIDA . APELO DA PARTE AUTORA PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8013268-35 .2021.8.05.0001, em que figuram como partes apelantes e apeladas, simultaneamente, LUCIANA OLIVEIRA DOS ANJOS e BRADESCO SAÚDE S/A . ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE ACIONADA, bem como CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE AUTORA, nos termos do voto do Relator. (TJ-BA - Apelação: 80132683520218050001, Relator.: ROLEMBERG JOSE ARAUJO COSTA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/08/2024).

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo-se integralmente a sentença de primeiro grau.

                                Sala das Sessões, de de 2025.

Presidente

Rosita Falcão de Almeida Maia
Relatora