PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

E M E N T A 

DIREITO ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ESTADUAL (PLANSERV). REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS URGENTES. NEGATIVA DE COBERTURA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I. Caso em exame

1.    Trata-se de Ação de Indenização por Danos Materiais proposta por beneficiária do PLANSERV diagnosticada com Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) - forma exsudativa, que se viu obrigada a custear tratamento com injeção intravítrea de antiangiogênico (R$ 9.300,00) devido à negativa do plano e à urgência do procedimento, sob risco de perda irreversível da visão. A sentença julgou procedente o pedido de reembolso.

II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura e reembolso das despesas médicas com o procedimento de injeção intravítrea é legal, diante dos critérios clínicos e regulamentares do PLANSERV; e (ii) saber se o reembolso se justifica em razão da urgência, mesmo diante da alegada violação às condições regulamentares.

III. Razões de decidir 3. O direito à saúde e à vida, previstos na Constituição Federal, prevalece sobre as restrições administrativas ou regulamentares do PLANSERV, sistema de assistência à saúde dos servidores estaduais. 4. A urgência do tratamento, comprovada por laudos médicos que atestam o risco de perda irreversível da visão, enquadra-se na exceção de reembolso prevista no art. 17, § 2º, do Decreto Estadual nº 9.552/2005. 5. A alegação do PLANSERV de que a doença diagnosticada era outra (Retinopatia Diabética Proliferativa) foi refutada pela análise da prova documental, que confirma o quadro de DMRI - forma exsudativa. 6. A ausência de comprovação de inexistência de prestador credenciado cede espaço à situação de urgência e à falha na prestação do serviço pelo plano, não podendo a beneficiária ser penalizada por buscar a preservação de sua saúde.

IV. Dispositivo e tese 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. É devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas por beneficiário do PLANSERV em caráter de urgência/emergência, após negativa de cobertura, em observância ao direito constitucional à saúde e à previsão do art. 17, § 2º, do Decreto Estadual nº 9.552/2005. 2. A prevalência do direito à saúde afasta a interpretação restritiva das normas regulamentares do plano em situações de risco iminente à vida ou à integridade física do paciente."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III, e art. 196; Decreto Estadual nº 9.552/2005, art. 17, § 2º.

ACÓRDÃO 

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 0501853-96.2018.8.05.0274, em que figuram como apelante ESTADO DA BAHIA e como apelado MARLINA SOLANGE MARINHO DE MAIA

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da eminente Relatora. Sala das Sessões, data registrada no sistema.

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

Relatora 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 4 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Adoto o relatório constante na sentença acostada ao ID. 92142233, acrescentando tratar-se de Apelação Cível (ID. 92142235) interposta por ESTADO DA BAHIA em face da decisão proferida pelo 2ª V DA FAZENDA PÚBLICA DE VITORIA DA CONQUISTA, que julgou PROCEDENTE o pedido formulado na inicial, e cujo dispositivo abaixo transcreve-se:

"Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na inicial, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, para condenar o ESTADO DA BAHIA a reembolsar à autora o valor de R$ 9.300,00 (nove mil e trezentos reais), referente às despesas com o procedimento de injeção intravítrea de antiangiogênico (Ranibizumab/Bevacizumab), devidamente acrescidos de juros de mora de acordo com a remuneração pela caderneta de poupança (Tema 810 STF), a partir da citação, e correção monetária pelo IPCA-E (Tema 905 STJ) até 09/12/2021, a partir de quando deve-se incidir o índice da taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), nos termos da Emenda Constitucional n. 113/2021. Condeno o réu ao pagamento dos honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 3º, do CPC. Sem custas, em razão da isenção legal do Estado da Bahia. Transitada em julgado, arquivem-se os autos com as anotações e baixas devidas. Publique-se. Registre-se. Intimem-se."

O juízo a quo fundamentou a decisão da seguinte forma:

A decisão de primeira instância estabeleceu que a controvérsia se restringia à análise do direito da autora ao reembolso das despesas médicas, realizadas em caráter de urgência e previamente negadas pelo PLANSERV (ID 92142233). O magistrado de base reconheceu a prevalência dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, conforme previsto no art. 196 da Constituição Federal, sobre qualquer natureza jurídica da relação entre o PLANSERV e seus beneficiários. Ficou comprovado, por meio dos documentos médicos anexados, que a autora foi diagnosticada com Degeneração Macular Relacionada à Idade – forma exsudativa (DMRI), necessitando de injeção intravítrea de antiangiogênico com extrema urgência, sob pena de perda irreversível da visão (ID 92142233). A sentença refutou a alegação do Estado de que o procedimento não possuía cobertura por se tratar de Retinopatia Diabética Proliferativa, destacando que o diagnóstico era, na verdade, DMRI - forma exsudativa (ID 92142233). Por fim, o juízo singular fundamentou o direito ao reembolso no art. 17, § 2º, do Decreto Estadual nº 9.552/2005, que regulamenta o PLANSERV, o qual prevê expressamente a possibilidade de ressarcimento em casos de urgência ou emergência (ID 92142233).

O ESTADO DA BAHIA interpôs o Recurso de Apelação (ID 92142235), requerendo a reforma total da sentença e a improcedência do pedido inicial.

O primeiro ponto de insurgência recursal diz respeito aos critérios clínicos e elegibilidade cadastral para a cobertura do procedimento pelo PLANSERV. O apelante reafirma que o PLANSERV dispõe de cobertura para o procedimento de injeção intra-vítrea, mas condicionada à observância de critérios de elegibilidade cadastral e indicação clínica que, em sua visão, não foram preenchidos pela apelada (ID 92142235, fls. 3). Especificamente, alega o recorrente que não há previsão de cobertura do referido procedimento para portadores de baixa acuidade visual e edema macular proveniente de Retinopatia Diabética Proliferativa, conforme os parâmetros estabelecidos internamente pelo plano (ID 92142235, fls. 3). Tal argumentação desconsidera a prova documental já analisada na origem e busca impor uma restrição técnica que não encontra respaldo no diagnóstico efetivamente apresentado nos autos, visando esquivar-se da obrigação de custeio (ID 92142235, fls. 3).

Em seguida, o apelante argumenta a respeito da natureza excepcional do reembolso e o alegado risco de desestruturação financeira do plano. A Procuradoria do Estado reitera o disposto no art. 17 do Decreto 9.552/2005, que condiciona o reembolso à verificação de (i) requerimento administrativo, (ii) cobertura prevista, (iii) urgência ou emergência, e (iv) ausência de prestador no Estado da Bahia (ID 92142235, fls. 4 e 6). O recorrente sustenta que permitir o reembolso nessa hipótese representa um grave risco de desestruturação financeira para o PLANSERV, além de criar um precedente perigoso ao incentivar o tratamento em clínicas não credenciadas (ID 92142235, fls. 5). O ente público alega que a parte autora, ao optar por tratamento fora da rede credenciada, assumiu o risco e a responsabilidade exclusiva pelo custeio, de modo que o ressarcimento, sem o preenchimento de todas as condições regulamentares, violaria o princípio da boa-fé objetiva e a legislação de regência do plano (ID 92142235, fls. 5 e 6).

O preparo não foi recolhido ante a concessão da gratuidade judiciária, deferida pelo juízo de primeira instância na decisão de ID 92142191. 

A parte apelada, MARLINA SOLANGE MARINHO DE MAIA, embora devidamente intimada, não apresentou contrarrazões ao recurso de apelação, conforme se verifica da Certidão de Decurso de Prazo (ID 92142238).

Não há nos autos parecer do Ministério Público.

Elaborado o voto, devolvo os autos à Secretaria da Câmara nos termos do art. 931 do CPC, com a ressalva da possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 187 do Regimento Interno. Salvador, data registrada em sistema.

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

Relatora 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

O recurso é tempestivo, preenchendo os demais pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, razão pela qual deve ser conhecido. Passo, assim, à análise do mérito do apelo interposto pelo ESTADO DA BAHIA.

A controvérsia reside na obrigatoriedade do PLANSERV, sistema de assistência à saúde dos servidores públicos estaduais da Bahia, em reembolsar a beneficiária pelos custos de tratamento médico urgente realizado em rede particular, após a negativa administrativa de cobertura. A essência do debate jurídico envolve a dialética entre a regulamentação do plano de saúde estadual e a primazia do direito fundamental à saúde e à vida, conforme preconizado pela Constituição Federal.

A documentação acostada ao feito demonstra de forma inequívoca que a apelada, MARLINA SOLANGE MARINHO DE MAIA, servidora pública e beneficiária do PLANSERV, foi diagnosticada com Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) - forma exsudativa (ID 92142174, fls. 2), condição que exigia tratamento imediato por meio de injeção intravítrea de antiangiogênico (Ranibizumab/Bevacizumab). Os relatórios médicos são categóricos ao atestar a urgência do procedimento e o risco de amaurose, ou seja, de perda irreversível da acuidade visual, caso houvesse demora na intervenção (ID 92142233, fls. 2, citando IDs 163260715 e 163260717). Esta situação de risco iminente à saúde e à visão da paciente é o pilar fático sobre o qual deve ser construída toda a análise jurídica.

O argumento do apelante, reiterado em suas razões, de que não foram atendidos os critérios clínicos para a cobertura do procedimento, por supostamente a doença ser Retinopatia Diabética Proliferativa, não se sustenta diante do conjunto probatório. A própria sentença, ao analisar detidamente o quadro clínico, explicitou que os documentos médicos (IDs 163260714, 163260715, 163260716 e 163260717, conforme menção no ID 92142233, fls. 2) diagnosticam a autora com Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) - forma exsudativa, e não com a patologia aventada pelo Estado. O juízo a quo cumpriu seu papel ao confrontar a alegação administrativa do plano com a prova técnica anexada pela parte, confirmando que a patologia real da apelada é aquela para a qual o tratamento é indicado e que enseja o risco de perda visual.

A respeito do segundo ponto de inconformismo, que trata do caráter excepcional do reembolso e da ausência de comprovação de que não havia prestador credenciado no Estado da Bahia, é crucial o diálogo com o Decreto Estadual nº 9.552/2005. O regulamento do PLANSERV estabelece a possibilidade de reembolso "apenas em casos de urgência ou emergência" (art. 17, § 2º), sendo o § 1º do mesmo artigo a condição de inexistência de credenciado, em regra. Entretanto, a interpretação destas normas deve ser feita sob o prisma constitucional, notadamente a garantia do direito à saúde (art. 196 da CF) e o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III da CF).

A situação fática dos autos é de urgência manifesta, na qual o tempo era um fator crítico para evitar a cegueira da apelada. Diante da negativa inicial do PLANSERV e da gravidade do quadro, o custeio particular do tratamento (R$ 9.300,00, conforme notas fiscais do ID 163260718) foi a única medida capaz de preservar a visão da paciente. Em casos de urgência inadiável, a exigência formal de que o procedimento só se realize em rede credenciada ou que se comprove a inexistência de prestador no local cede espaço à necessidade premente de preservação da saúde e da vida. Se a própria norma regulamentar do plano (Decreto 9.552/2005) excepciona o regime geral em face da urgência (§ 2º do art. 17), não pode o Estado se valer de uma interpretação restritiva do § 1º (ausência de prestador em todo o Estado) para negar o reembolso quando a urgência estava comprovada e o plano se negou a cobrir o tratamento.

O argumento de risco de desestruturação financeira e de violação à boa-fé objetiva também deve ser afastado. O PLANSERV, enquanto sistema de autogestão de assistência à saúde, embora tenha natureza jurídica peculiar, não pode se eximir da sua função social e do seu dever de assistência em situações que envolvam risco à vida ou à saúde de seus beneficiários. O princípio da boa-fé deve ser aplicado em favor da beneficiária, que agiu para salvar sua visão após a omissão do plano. A judicialização para obter o reembolso foi motivada pela urgência e pela falha do próprio sistema em prestar o atendimento necessário no momento crucial. Portanto, a condenação ao reembolso não viola a legislação de regência, mas, pelo contrário, concretiza a finalidade do plano de assistência em uma situação de grave emergência.

A sentença deve ser mantida integralmente, pois reconheceu a urgência do tratamento, a falha do PLANSERV em sua cobertura imediata e a conformidade do pedido de reembolso com o art. 17, § 2º, do Decreto Estadual nº 9.552/2005. A decisão de base aplicou o direito de forma justa e equilibrada, privilegiando a vida e a saúde da beneficiária.

A sentença de primeira instância fixou os honorários advocatícios em 20% sobre o valor da condenação (ID 92142233). Este percentual corresponde ao máximo permitido pelo § 3º do art. 85 do Código de Processo Civil. Dessa forma, não é cabível a majoração dos honorários recursais prevista no § 11 do art. 85 do CPC, pois o limite máximo já foi atingido na origem. Contudo, em razão da parte autora ser beneficiária da gratuidade judiciária, a exigibilidade da condenação em honorários, se houver, permanecerá suspensa em razão do benefício (ID 92142191).

Ex positis, e por tudo o mais que dos autos consta, voto no sentido de CONHECER da Apelação Cível e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo inalterada a sentença em todos os seus termos.

É o voto. 

Salvador, data registrada no sistema.

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

Relatora