PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 03

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ESSENCIAL. FALTA DE ALTERNATIVAS NA REDE CREDENCIADA. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR PLEITEADO A TÍTULO DE REPARAÇÃO (R$ 15.000,00). FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO EM R$ 10.000,00. REFORMA DA SENTENÇA RECORRIDA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde em face de sentença que julgou improcedente pedido de indenização por danos morais, sob fundamento de inexistência de negativa indevida de cobertura. A autora buscava a condenação da operadora por recusar a cobertura de cirurgia indicada para tratamento de diástase do músculo reto abdominal e hérnia umbilical, sob o argumento de que o hospital escolhido não pertencia à rede credenciada à época da solicitação.

II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão:
(i) saber se houve negativa indevida de cobertura pela operadora de saúde, diante da recusa formal de procedimento cirúrgico prescrito, sob justificativa de limitação contratual quanto à rede credenciada; e
(ii) saber se essa conduta configura ilícito passível de reparação por danos morais.

III. Razões de decidir
3. Restou demonstrada nos autos a existência de documento formal de negativa emitido pela operadora, o qual refutou a tese da sentença apelada de inexistência de recusa contratual. A recusa foi motivada exclusivamente pela alegação de que o hospital pretendido pela autora não integrava a rede “ALFA 2” à época do pedido.
4. A operadora não apresentou alternativas viáveis dentro da rede conveniada que pudessem atender, em tempo oportuno, à necessidade médica da beneficiária, deixando de cumprir o dever de informação previsto no CDC, além de infringir os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva.
5. A conduta abusiva da operadora impôs à autora o custeio do procedimento médico necessário à sua saúde, em violação ao equilíbrio contratual e à dignidade da pessoa humana.
6. Nos termos da jurisprudência consolidada do STJ e desta Corte, a recusa indevida de cobertura para procedimento essencial, sem apresentação de alternativas eficazes, caracteriza ilícito contratual e enseja indenização por danos morais.
7. O valor pleiteado a título de reparação (R$ 15.000,00) foi reduzido para R$ 10.000,00, em atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como aos parâmetros fixados em casos análogos por esta Câmara.
8. Reformada a sentença, inverte-se o ônus da sucumbência, com fixação de honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação, conforme art. 85, § 2º, do CPC.

IV. Dispositivo e tese
9. Recurso de apelação parcialmente provido.

Tese de julgamento:
"1. A negativa de cobertura de procedimento essencial à saúde da beneficiária, com base exclusiva na limitação de rede, sem apresentação de alternativa viável e tempestiva, configura conduta abusiva e enseja reparação por danos morais.
2. A existência de formalização da recusa desconstitui a ausência de ilicitude e evidencia a violação dos deveres de boa-fé e informação contratual da operadora de plano de saúde."

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 6º, III, e 31; CPC, art. 85, § 2º.
Jurisprudência relevante citada:
TJGO, Apelação Cível nº 5088140-42.2020.8.09.0051, Rel. Gilmar Luiz Coelho, 4ª Câmara Cível, j. 19.08.2024;
TJBA, Apelação Cível nº 8082491-41.2022.8.05.0001, Rel. Pilar Célia Tobio de Claro, Primeira Câmara Cível, j. 23.11.2023;
TJBA, Apelação Cível nº 8159980-28.2020.8.05.0001, Rel. Antonio Adonias Aguiar Bastos, Quarta Câmara Cível, j. 01.08.2024;
TJSP, Apelação Cível nº 1011466-38.2023.8.26.0011, Rel. Domingos de Siqueira Frascino, Turma IV – Direito Privado 1, j. 30.09.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º 8009004-67.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante GEISA DE AZEVEDO SANTOS e como apelada UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.

ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. 

Salvador, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 20 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 03

Trata-se de apelação cível, interposta por GEISA DE AZEVEDO SANTOS, em face da sentença prolatada nos autos do processo nº 8009004-67.2024.8.05.0001, na qual foi julgado improcedente o pedido de indenização por danos morais, formulado em razão de alegada negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico por parte da operadora de saúde UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, apelada. 

A sentença rejeitou a preliminar de ilegitimidade ativa suscitada na contestação e concluiu pela licitude da conduta da operadora de saúde, sob o fundamento de que a autora optou por realizar o procedimento fora da rede credenciada, inexistindo, portanto, negativa indevida.

Diante disso, extinguiu o feito com resolução de mérito, nos termos a seguir:

“...Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO, ao passo que EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO. 

Condeno a autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa, sem prejuízo do art. 98, § 3º do CPC, por ser a parte sucumbente beneficiária da gratuidade da justiça...” 

Em suas razões recursais, a apelante alega, em síntese: 

(i) que é beneficiária de plano de saúde e que a negativa de cobertura da cirurgia indicada, diástase do músculo reto abdominal e hérnia umbilical, afrontou o direito à saúde; 

(ii) que a negativa de cobertura violou princípios do Código de Defesa do Consumidor e jurisprudência do STJ sobre a abusividade na recusa de procedimentos com indicação médica; 

(iii) que houve indevida imputação de culpa à autora pela realização do procedimento fora da rede; e

(iv) pugna pela reforma da sentença, com o reconhecimento do dano moral, no valor pleiteado de R$ 15.000,00.

Em contrarrazões, a parte apelada refutou os argumentos da autora, defendendo: 

(i) o regular exercício do direito contratual, sem negativa formal de cobertura; 

(ii) que a autora realizou o procedimento fora da rede conveniada, assumindo tal escolha; 

(iii) a inexistência de ilicitude ou dano moral indenizável, tratando-se de mero dissabor cotidiano; e

(iv) pugna pela manutenção da sentença e, subsidiariamente, requer a fixação moderada de eventual quantum indenizatório, caso reconhecida alguma reparação.

É, pois, o relatório.

Salvador/BA, 22 de julho de 2025.

 Des. Antônio Maron Agle Filho

 Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 03

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação interposto por GEISA DE AZEVEDO SANTOS, beneficiária da gratuidade da justiça.

Cuida-se de ação indenizatória na qual a autora/apelante sustenta ter havido negativa indevida de cobertura para procedimento cirúrgico indicado para tratamento de diástase do músculo reto abdominal e hérnia umbilical, com pedido de reparação por danos morais.

A sentença de primeiro grau julgou improcedente o pedido, sob o fundamento de ausência de ato ilícito por parte da operadora e existência de mera divergência interpretativa contratual.

Todavia, a análise dos autos revela que a negativa efetivamente ocorreu, conforme documento formal de negativa emitido pela própria operadora, datado de 17/08/2023 (ID 84431372), em que se declara expressamente a recusa de cobertura do procedimento, sob o fundamento de que o hospital pretendido pela autora não integrava a rede credenciada na ocasião do pedido, sendo informado que somente em data posterior (28/07/2023) o hospital passou a integrar a rede básica.

Portanto, ao tempo da solicitação, a autora encontrava-se vinculada contratualmente à rede "ALFA 2", sendo sua solicitação indeferida pela operadora, que se negou a autorizar a cirurgia no hospital de sua escolha, mesmo diante de expressa indicação médica e do caráter necessário do procedimento, conforme se extrai dos documentos médicos anexados aos autos (ID 84431373).

A recusa em autorizar procedimento essencial ao restabelecimento da saúde da consumidora, com base exclusiva na limitação da rede credenciada, sem apresentar alternativa eficaz e em tempo hábil, configura conduta abusiva, violadora dos princípios da boa-fé objetiva (art. 422, do CC) e da função social do contrato (art. 421, do CC).

Ademais, a existência de formal negativa de cobertura desconstitui o fundamento central da sentença apelada, que desconsiderou a ilicitude sob alegada inexistência de recusa contratual, tese refutada pela própria documentação da operadora (ID 84431372).

Cumpre salientar, ainda, que, ao tempo da negativa de cobertura, incumbia à operadora UNIMED-RIO, em observância ao princípio da boa-fé objetiva e ao dever de informação previsto no Código de Defesa do Consumidor (arts. 6º, III, e 31), informar clara e expressamente quais seriam as alternativas disponíveis dentro da rede credenciada que poderiam atender à demanda médica da beneficiária.

No entanto, a operadora limitou-se a negar a autorização do procedimento cirúrgico requerido, sob o argumento de que o hospital escolhido pela autora não integrava a rede básica “ALFA 2” à época, sem, contudo, apresentar nenhuma alternativa concreta de prestadores credenciados aptos a realizar o procedimento indicado, tampouco médicos especialistas disponíveis na rede referenciada.

Essa omissão reforça a ilicitude da conduta da operadora, pois coloca o consumidor em situação de insegurança e vulnerabilidade, sendo compelido a arcar com os custos do procedimento essencial à sua saúde, sem a possibilidade de avaliação real e eficaz de outras opções viáveis dentro da cobertura contratual.

Deste modo, para mais a simples presunção, restando demonstrado o ato ilícito, a dor experimentada e o abalo à esfera extrapatrimonial da parte autora, nos termos da jurisprudência dominante, de rigor a fixação de compensação por danos morais:

DUPLA APELAÇÃO CÍVEL Nº 5088140-42.2020.8.09 .0051 Comarca de Goiânia 4ª Câmara Cível 1ª Apelante: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO 2ª Apelante: KARYNE MARQUES JUSTINIANO ROZOLFO 1ª Apelada: KARYNE MARQUES JUSTINIANO ROZOLFO 2ª Apelada: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Relator.: Dr. Gilmar Luiz Coelho Juiz de Direito Substituto em Segundo Grau EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE . RISCO DE VIDA. CIRURGIA. RECUSA INJUSTIFICADA. CARDIOPATIA CONGÊNITA . PRESTADOR FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. ÚNICO PROFISSIONAL INDICADO. DANOS MORAIS. CABIMENTO . 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, com exceção aos administrados por entidades de autogestão, na inteligência da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. A regra é que a beneficiária realize o tratamento da doença que a acomete dentro da rede credenciada do plano de saúde que contratou, todavia, caso se trate de patologia coberta e não haja na rede credenciada médico ou estabelecimento capaz de oferecer satisfatoriamente o tratamento necessário, este poderá ser realizado fora da área de cobertura com custeio pelo plano . 3. A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de planos de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral (Súmula 15 TJGO). 1ª APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. 2ª APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA . SENTENÇA REFORMADA. Acorda o Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, pela Quinta Turma Julgadora de sua Quarta Câmara Cível, à unanimidade de votos, em CONHECER DA 1ª APELAÇÃO CÍVEL E NEGAR-LHE PROVIMENTO E CONHECER DA 2ª APELAÇÃO CÍVEL E DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator.

(TJ-GO 50881404220208090051, Relator: GILMAR LUIZ COELHO - (DESEMBARGADOR), 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 19/08/2024).

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8082491-41.2022.8 .05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: EDELVITO CLEMENTINO DE SOUZA e outros Advogado (s): ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO, FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros Advogado (s):FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO, ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. DIREITO CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PLEITO LIMINAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURADO QUE NECESSITA SUBMETER-SE A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL. NEGATIVA DA SEGURADORA AO CUSTEIO DO PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE . DIREITO À SAÚDE. OFENSA À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO POR PROFISSIONAL CREDENCIADO E EM INSTITUIÇÃO CREDENCIADA OU REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS . DEVER DE INDENIZAR. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO, DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. PROVIMENTO PARCIAL AO APELO DO ACIONADO E NÃO PROVIMENTO AO APELO ADESIVO . A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível/recurso adesivo nº. 8082491-41.2022.8 .05.0001, da comarca de Salvador, figurando como apelante principal/apelado BRADESCO SAÚDE S/A e apelante adesivo/apelado EDELVITO CLEMENTINO DE SOUZA. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em conhecer do recurso principal e DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO; conhecer do recurso adesivo e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto condutor.  

(TJ-BA - Apelação: 8082491-41 .2022.8.05.0001 17ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, Relator.: PILAR CELIA TOBIO DE CLARO, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/11/2023).

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO URGENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DESPROVIMENTO. I . CASO EM EXAME Apelação cível interposta por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de reembolso e indenização por danos morais, condenando a ré ao reembolso integral dos custos hospitalares e ao pagamento de indenização por danos morais, diante da negativa de cobertura para cirurgia de urgência em hospital credenciado, sem orientação ao paciente sobre alternativas da rede credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde pode limitar o reembolso do procedimento ao valor previsto em apólice; (ii) saber se a negativa de cobertura gera o dever de indenizar por danos morais. III . RAZÕES DE DECIDIR Configura abusividade a negativa de cobertura para procedimento urgente, sem adequada orientação sobre hospitais da rede credenciada, conforme o CDC e jurisprudência do STJ. O dano moral é evidente diante da negativa de cobertura, gerando aflição e angústia no autor, que sofria de doença grave e teve que arcar com os custos. IV. DISPOSITIVO Recursos desprovidos .

(TJ-SP - Apelação Cível: 10114663820238260011 São Paulo, Relator.: Domingos de Siqueira Frascino, Data de Julgamento: 30/09/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 30/09/2024).

O valor pleiteado de R$ 15.000,00, todavia, mostra-se excessivo para os padrões jurisprudenciais deste Tribunal em casos similares.

Assim, com observância aos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e às peculiaridades do caso concreto, fixo a indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor apto a cumprir as funções compensatória e pedagógica da condenação, sem configurar enriquecimento sem causa.

Vejamos:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8159980-28.2020.8 .05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado (s): LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA APELADO: JAMILLE CARVALHO DE ARAUJO Advogado (s):MARIO MIGUEL NETTO, LEONARDO CARVALHO MARTINEZ ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA . PARTE AUTORA PORTADORA DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA ESPECIALIZADA. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS . DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS) MANTIDOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO . Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº 8159980-28.2020.8.05 .0001, tendo como Apelante SUL AMERICA SEGURO SAÚDE e como Apelada JAMILLE CARVALHO DE ARAUJO. Acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO. Sala das sessões, de de 2024. PRESIDENTE ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS Relator.

(TJ-BA - Apelação: 81599802820208050001, Relator.: ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/08/2024).

A quantia deverá ser corrigida monetariamente desde a data deste acórdão (Súmula 362/STJ) e acrescida de juros de mora, a contar da data da negativa (17/08/2023), conforme entendimento consolidado no STJ (Súmula 54).

Ante o exposto, destarte, voto no sentido de DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, para reformar integralmente a sentença e julgar procedente o pedido inicial, condenando a UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, corrigida monetariamente a partir da data deste acórdão (Súmula 362/STJ) e acrescida de juros de mora, a contar da data da negativa (17/08/2023), nos termos da Súmula 54/STJ.

Fica invertido o ônus da sucumbência, outrossim, condenando-se a apelada ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes aqui fixados em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

É, pois, como me pronuncio.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

 Des. Antônio Maron Agle Filho

 Relator