PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NO CORPO RECURSAL. INADEQUAÇÃO. PRELIMINARES DE AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO E CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADAS. MÉRITO. PACIENTE ACOMETIDO POR VARICOCELE COM COMPROMETIMENTO VENOSO. PRESCRIÇÃO DE EMBOLIZAÇÃO. ALEGAÇÃO DE DIVERGÊNCIA COM A JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE. PARECER DA ANS QUE DETECTOU IRREGULARIDADES NA JUNTA MÉDICA REALIZADA. DOCUMENTO NÃO IMPUGNADO PELO APELANTE. ENFERMIDADE COBERTA PELO PLANO. TRATAMENTO DEVIDO. RECUSA INJUSTIFICADA. PRECEDENTE DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. APELO DESPROVIDO. 

I – Rejeito o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao apelo, visto que, independentemente de se tratar de sentença que confirmou a antecipação da tutela, a jurisprudência sedimentou o entendimento de que não é aproveitável o requerimento integrado no corpo do recurso, visto que a pretensão deve ser veiculada em petição autônoma, conforme artigo 1012, §3º, do CPC.

II - Igualmente afasto a preliminar de cerceamento de defesa por conta de suposta necessidade de perícia. O quadro mórbido que acometia o Autor não foi controvertido e a eventual discordância em relação ao procedimento prescrito pelo profissional que acompanha o paciente não demanda prova pericial, sobretudo quando o questionamento se restringe ao material a ser utilizado.

III – Verifica-se que a sentença bem expôs as razões de convencimento do julgador. Destaque-se que não se faz necessário que sejam referidos todos os pontos defensivos, desde que - como ocorreu nos autos - tenham sido considerados os elementos controvertidos e exposta a motivação que fundamento ou juízo de valor. Preliminares rejeitadas.

IV - O Apelado é titular de plano de saúde e foi diagnosticada com varicocele com refluxo venoso. O médico assistente prescreveu a embolização e justificou a escolha: “... Este procedimento apresenta sobretudo menor morbidade perioperatória (hidrocele, atrofia testicular, dor pós-operatória) quando comparada à microcirurgia, além de permitir um retorno muito mais precoce do paciente a suas atividades habituais. “ (grifamos).

V - Diante de eventual discrepância entre laudos emitidos pelo médico assistente e por especialistas independentes, aquele emitido pelo profissional que conhece, acompanha e examina o paciente assume especial relevo. Ademais, o parecer da junta médica foi desautorizado pela ANS no caso concreto, visto que a Agência Reguladora apontou vícios no documento e o Apelante não impugnou a manifestação.

VI - Caracterizada a imprescindibilidade do tratamento para a recuperação da saúde do segurado, correta a sentença que determinou o custeio do procedimento que visava tratar enfermidade devidamente coberta pelo seguro.

Sentença dotada de juridicidade. Recurso Desprovido.

Acórdão

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação 8082472-69.2021.8.05.0001.

Acordam, os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em negar provimento ao Apelo, nos termos do voto do relator. 

Salvador,

Presidente

Relator – Des. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

Procurador(a) de justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 8 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelação em face de sentença que, nos autos do Procedimento Comum nº 8082472-69.2021.8.05.0001, julgou procedentes os pedidos formulados pela parte Autora.

A CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI recorreu. Em suas razões, agita preliminar de nulidade da sentença por ausência de fundamentação e cerceamento de defesa.

No mérito, alega a inaplicabilidade do CDC aos planos de autogestão.

Sustenta que o procedimento não apresentava urgência/emergência e foi recusada com lastro em conclusão de junta médica independente.

Afirma que atuou de acordo com as disposições do contrato, visto que a cobertura intentada não tem previsão contratual ou legal.

Pugna pelo recebimento do recurso em ambos os efeitos e seu provimento integral.

Certificada a ausência de contrarrazões, a parte apelada alegou fatos supervenientes e colacionou documentos novos.

Devidamente intimada, a Recorrente sustentou a extemporaneidade dos documentos e reiterou o pedido de anulação da sentença.

É o sucinto relatório. Solicito a inclusão do feito em pauta, com possibilidade de sustentação oral.

Salvador/BA, 11 de junho de 2025.

 Des. Manuel Carneiro Bahia de Araújo 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Como relatado, de Apelação em face de sentença que, nos autos do Procedimento Comum nº 8082472-69.2021.8.05.0001, julgou procedentes os pedidos formulados pela parte Autora.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da Apelação e passo a proferir Voto.

De logo rejeito o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao apelo, visto que, independentemente de se tratar de sentença que confirmou a antecipação da tutela, a jurisprudência sedimentou o entendimento de que não é aproveitável o requerimento integrado no corpo do recurso, visto que a pretensão deve ser veiculada em petição autônoma, conforme artigo 1012, §3º, do CPC.

Sobre a preliminar de ausência de fundamentação, verifica-se que a sentença bem expôs as razões de convencimento do julgador. O fato de haver discordância não induz nulidade, notadamente quando claramente indicada a motivação decisória. Destaque-se que não se faz necessário que sejam referidos todos os pontos defensivos, desde que - como ocorreu nos autos - tenham sido considerados os elementos controvertidos. Vê-se que houve avaliação do caso concreto e foram apontadas a contratação do plano de saúde, a constatação da enfermidade, a obrigação de cobertura e a prescrição médica do procedimento necessário. Presente, pois, a fundamentação devida.

Igualmente rejeitada a preliminar de cerceamento de defesa, ante a suposta necessidade de perícia. Com efeito, o quadro mórbido que acometia o Autor não foi controvertido e a pretensão da Apelante seria questionar o tratamento prescrito pelo médico assistente. Ocorre que, na presença de relatório médico circunstanciado, a discordância em relação ao procedimento prescrito pelo profissional que acompanha o paciente não demanda prova pericial, sobretudo quando o questionamento se restringe ao material a ser utilizado.

A respeito, conquanto discorra de forma genérica sobre a divergência instaurada pela junta médica, a real impugnação lançada pela Apelante é esclarecida em sua própria peça defensiva, como se pode observar da conclusão lançada em sua contestação: “Por todo o exposto é a presente para requerer a V. Exa. que se digne em JULGAR TOTALMENTE IMPROCEDENTE O PEDIDO FORMULADO NA INICIAL, uma vez que, de acordo com o resultado da Junta Médica instaurada, parte dos procedimentos e materiais solicitados não são adequados ao procedimento cirúrgico proposto à Autora, não havendo que se falar, portanto, em negativa infundada, por parte da CASSI. Assim se fará a verdadeira e mais pura e cristalina JUSTIÇA!!!” ID 79454363 - destaques do original

No mérito, observa-se que o Apelado é titular de plano de saúde e foi diagnosticada com varicocele com refluxo venoso. O médico assistente prescreveu a embolização e justificou a escolha: “...Em virtude de sintomatologia clínica, achados ao exame físico, e ao USG, foi solicitado o tratamento endovascular da varicocele através de procedimento de embolização. Conforme estudo da literatura médica citado abaixo, existe eficácia do método sobretudo quando a doença se localizada à esquerda. Este procedimento apresenta sobretudo menor morbidade perioperatória (hidrocele, atrofia testicular, dor pós-operatória) quando comparada à microcirurgia, além de permitir um retorno muito mais precoce do paciente a suas atividades habituais. “ (grifamos).

A Apelante se contrapõe à prescrição e alega que a divergência decorreu de análise por junta médica independente. Ocorre que, diante da divergência entre os laudos emitidos pelo médico assistente e por especialistas independentes, de se privilegiar aquele que, além do conhecimento técnico comum aos profissionais envolvidos, conhece, acompanha e considera o paciente, de modo a levar em conta suas circunstâncias específicas quando da indicação de determinada abordagem terapêutica.

Ademais, a Apelante não impugnou o documento emitido pela ANS e juntado aos autos pelo Autor em sua réplica. Observe-se que, além da intimação determinada pelo juízo a quo, o aludido documento foi apresentado antes da sentença e a Recorrente já se manifestou nos autos diversas vezes após a juntada.

No documento citado a Agência Nacional de Saúde listou uma série de falhas na junta médica, concluindo por considerar prejudicada sua validade (ID 79454409).

Nesse contexto, a alegação de que não houve negativa de cobertura se mostra falaciosa, visto que a própria resistência reiterada pela parte evidencia em contrário. Considere-se que o contrato de plano de saúde tem por escopo a transferência onerosa de riscos à saúde do contratante e seus dependentes, que passam a ser assumidos por uma prestadora, mediante uma contraprestação pecuniária previamente estipulada.

Por se tratar de direito fundamental garantido pela Constituição Federal, as empresas que voluntariamente assumem o ônus se vinculam ao dever de assegurar ao usuário os direitos inerentes à natureza do contrato e, nesse contexto, persevera a legítima expectativa de cobertura dos procedimentos prescritos pelo médico assistente.

No recurso sequer há questionamento sobre o rol de procedimentos da ANS. Ainda assim, em consonância com o entendimento atualmente preconizado pelo Superior Tribunal de Justiça, destaca-se que, conquanto seja possível ao plano de saúde restringir o risco contratual e delimitar as doenças que não serão cobertas, uma vez prevista cobertura para determinada enfermidade não cabe ao prestador definir quais tratamentos devem ou não ser autorizados, na medida em que o escopo da contratação é buscar preservar ou recuperar a saúde do segurado. Precedente atual:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1 .022, II, DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. FORNECIMENTO DE MATERIAIS INERENTES A ATO CIRÚRGICO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA . ABUSIVIDADE. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 282 DO STF . VIOLAÇÃO DO ART. 1.039 DO CPC. SÚMULA N . 284 DO STF. DANOS MORAIS. COMPROVADOS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. […];

2. É devida a cobertura pelas operadoras dos planos de saúde de próteses e materiais diretamente ligados ao ato cirúrgico. 3 . Não se conhece do recurso especial pela divergência, "quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida" (Súmula n. 83 do STJ). 4. […]; 7. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2132290 SP 2024/0102557-0, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 16/09/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/09/2024)”

Dessa forma, caracterizada a imprescindibilidade do tratamento para a recuperação da saúde do segurado, correta a sentença que determinou o custeio do procedimento que visava tratar enfermidade devidamente coberta pelo seguro.

Por fim, o fato de se constituir em entidade de autogestão afasta a incidência do CDC sobre a relação jurídica. Contudo, o contrato de plano de saúde ainda deve ser apreciado à luz da cláusula geral de boa-fé objetiva, de modo a preservar o seu escopo natural e repelir a negativa de cobertura quando abusiva, como no caso concreto em que há prescrição médica devidamente fundamentada para moléstia devidamente coberta pelo seguro.

Posta assim a questão, Voto pelo desprovimento do recurso, com acréscimo sucumbencial de 10% à sucumbência arbitrada na origem, nos termos do artigo 85, §§2º, 8º e 11 do CPC.

Com finalidade preventiva e de modo a suprir eventual necessidade de utilização da via integrativa com alegado propósito de prequestionamento, dou como expressamente prequestionada toda a matéria articulada nos autos, assim como afirmo a preservação de todos os dispositivos legais e constitucionais citados.

P. R. Intimem-se. Devolvam-se os autos à origem ao trânsito em julgado.

Salvador/BA, 11 de junho de 2025.

 Des. Manuel Carneiro Bahia de Araújo 

Relator