PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8058892-68.2025.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA |
| Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES registrado(a) civilmente como ANDRE MENESCAL GUEDES |
| APELADO: CLAUDIA MACIEL ALVES |
| Advogado(s): JEAN QUINTEIRO CHAVES DE MENDONCA |
Do juízo de admissibilidade
O recurso de apelação apresentado pela operadora preenche de forma satisfatória todos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade estabelecidos pela legislação processual civil.
A peça recursal é tempestiva, foi interposta por advogado regularmente constituído nos autos e o preparo encontra-se devidamente recolhido e comprovado, conforme as guias e os comprovantes bancários anexados ao processo.
Por estarem presentes todos os pressupostos legais que autorizam o conhecimento da irresignação, recebo o presente recurso nos seus regulares efeitos devolutivo e suspensivo, passando de forma imediata à análise detalhada e exaustiva do mérito das razões recursais.
Do mérito recursal
A controvérsia central trazida a este Tribunal de Justiça por meio do apelo da operadora consiste em determinar se a recusa de cobertura para internação e tratamento, ocorrida quando a paciente deu entrada no hospital conduzida pelo SAMU com diagnóstico de cetoacidose diabética e hiperglicemia, constitui exercício regular de direito fundamentado em cláusula de carência ou se configura conduta abusiva, violadora da dignidade humana e geradora do dever de reparar os danos morais sofridos pela consumidora.
Da aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da responsabilidade objetiva
Primeiramente, é fundamental estabelecer a natureza da relação jurídica que vincula a autora e a operadora de saúde. O vínculo estabelecido entre as partes configura, de maneira incontestável, uma autêntica relação de consumo. A empresa atua no mercado de prestação de serviços de assistência médica e hospitalar mediante remuneração, enquadrando-se perfeitamente no conceito de fornecedora delineado pelo artigo 3º do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). A paciente, por sua vez, adquire esses serviços como destinatária final, preenchendo os requisitos do artigo 2º da mesma norma protetiva. Esta premissa não é objeto de controvérsia entre as partes e fundamenta todo o raciocínio jurídico aplicável ao caso.
Reconhecida a incidência da legislação consumerista, é imperativo aplicar a regra da responsabilidade civil objetiva, consagrada no artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor. Segundo este dispositivo legal, o fornecedor de serviços responde de forma independente da demonstração de culpa pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços. Portanto, para que o dever de indenizar surja, basta que o consumidor demonstre a existência da conduta da empresa, do dano suportado e do nexo de causalidade entre ambos. Nesses termos, a operadora somente se eximirá dessa responsabilidade caso consiga comprovar de forma inequívoca que o defeito na prestação do serviço não existe ou que houve culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, ônus do qual a empresa não se desincumbiu durante o trâmite processual.
A análise rigorosa da conduta da fornecedora deve ocorrer sob as lentes da boa-fé objetiva e da função social do contrato, princípios basilares que permeiam as relações de consumo contemporâneas. Nos contratos de plano de saúde, a expectativa legítima do consumidor que paga regularmente as suas mensalidades é a de obter amparo integral nos momentos de doença e aflição, sobretudo diante de agravos imprevistos e graves que ameacem a sua vida. Qualquer interpretação contratual que frustre de forma absoluta essa expectativa, deixando o paciente desamparado na hora de sua maior necessidade, deve ser vista com rigor e afastada pelo Poder Judiciário.
Da abusividade da recusa de cobertura em situação de urgência e emergência
O cerne da tese de defesa e do recurso da operadora fundamenta-se na premissa de que a recusa foi lícita por observar de forma estrita as cláusulas contratuais relativas à carência e à Cobertura Parcial Temporária (CPT), amparando-se nas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em especial na Resolução CONSU nº 13/1998, que limitaria o atendimento a apenas doze horas nas situações de urgência e emergência durante o período de carência. Contudo, essa argumentação carece de sustentação jurídica válida quando confrontada com a lei federal e com a jurisprudência dominante sobre a matéria.
A Lei nº 9.656/1998, que estabelece as regras para os planos privados de assistência à saúde, determina em seu artigo 12, inciso V, alínea "c", que o prazo máximo de carência para os casos de urgência e emergência é de vinte e quatro horas. Ademais, o artigo 35-C da mesma lei é categórico ao impor a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.
No caso detalhado pelos documentos médicos presentes no processo, a paciente foi conduzida ao hospital pelo SAMU com quadro severo de cetoacidose diabética e hiperglicemia. O relatório médico e o Formulário de Emergência Clínica (IDs 101126199 e101126201) registram claramente as condições adversas e o rebaixamento do estado geral da paciente, uma mulher em tratamento contínuo contra o câncer, configurando de forma inquestionável um quadro clínico de emergência com risco real de morte. Observemos:
Diante de um quadro de emergência documentado de maneira exaustiva por profissionais médicos, a imposição de limites rígidos fundados em resoluções internas da ANS ou do CONSU mostra-se manifestamente abusiva. A regra normativa infralegal (como a limitação a doze horas de atendimento ambulatorial) não possui força jurídica para restringir, esvaziar ou anular a garantia conferida por lei federal, tampouco pode se sobrepor à proteção da vida e da saúde, direitos fundamentais assegurados pela Constituição da República.
O Superior Tribunal de Justiça, órgão máximo na interpretação da legislação federal e responsável por unificar o entendimento jurisprudencial do país, já pacificou essa questão através da Súmula 597, que dispõe de forma clara: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." Portanto, uma vez superadas as vinte e quatro horas da assinatura do contrato, não é juridicamente admissível que a operadora negue a internação sob o pretexto de resguardar o equilíbrio financeiro do plano, transferindo o risco de sua atividade econômica para a paciente que corre perigo de vida.
O argumento da apelante sobre a quebra da mutualidade e do cálculo atuarial, embora relevante no plano teórico da administração de seguros, cede espaço à preservação da vida no caso concreto de urgência. A recusa de atendimento, fundada em leitura restritiva do contrato e de normas regulamentares de hierarquia inferior, viola o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, pois estabelece uma desvantagem exagerada, incompatível com a boa-fé e com a equidade, frustrando a própria finalidade do contrato de saúde.
Nesse sentido, e a fim de reforçar a total ausência de fundamento na conduta da apelante, transcrevo a jurisprudência orientadora sobre o tema, aplicável de maneira direta ao caso concreto:
"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PACIENTE COM CÂNCER. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO . CARÁTER DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA . DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . O mero descumprimento contratual não enseja, via de regra, indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 2. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante . No caso, o montante fixado em R$ 30.000,00 (trinta mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento para câncer em caráter de emergência/urgência, tendo em vista o risco à vida e à saúde da paciente. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1903519 SP 2021/0155413-4, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 14/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2022)"
De igual forma, em sintonia com a interpretação de proteção integral à vida e coibição da conduta arbitrária dos planos de saúde:
"EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSOS DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . TRATAMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. DANO MATERIAL CONFIGURADO . DANO MORAL RECONHECIDO. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. Recursos de apelação interpostos contra sentença que, em ação de procedimento comum com pedido de tutela de urgência, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a parte ré ao reembolso de despesas médicas decorrente do custeio de tratamento médico para câncer e afastando a condenação por danos morais. Há três questões em discussão: (i) definir se a sentença deve ser anulada em razão da prática de atos processuais em nome do autor após seu falecimento; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura pelo plano de saúde foi legítima, considerando o prazo de carência e a urgência do tratamento; e (iii) determinar se a negativa de cobertura enseja reparação por danos morais . Não se justifica a anulação da sentença, em caso de comunicação tardia do falecimento do autor, em que o espólio ratificou todos os atos processuais, sanando eventual vício de representação. A negativa de cobertura pelo plano de saúde para tratamento emergencial, mesmo em período de carência, é abusiva e contraria o disposto no art. 35-C da Lei 9.656/98, bem como a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, que considera obrigatória a cobertura em casos de urgência e emergência, independentemente do cumprimento do prazo de carência . A conduta da operadora do plano de saúde, ao negar a cobertura para tratamento de câncer em caráter de emergência, por se tratar de moléstia que implica risco de vida imediato e lesão irreparável ao paciente, configura dano moral, ultrapassando o mero aborrecimento e agravando o sofrimento do beneficiário. A indenização por danos morais, fixada em R$10.000,00, é proporcional à gravidade do caso e atende aos critérios de razoabilidade e proporci onalidade. Rejeitada a preliminar e negado provimento ao primeiro recurso . Dado provimento ao segundo recurso. Tese de julgamento: 1. A comunicação tardia do falecimento do autor não enseja a nulidade da sentença quando o espólio ratifica os atos processuais e prossegue no feito. 2 . A negativa de cobertura para tratamento emergencial pelo plano de saúde, ainda que em período de carência, é abusiva e enseja a obrigação de reembolso dos valores despendidos pelo segurado. 3. A negativa de cobertura de tratamento em casos de emergência pode configurar dano moral, gerando o dever de indenizar. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts . 110, 313, I, § 1º, 689, 85, § 2º; Lei 9.656/98, arts. 12, 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2 .049.569/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j . 29.04.2024; STJ, AgInt no AREsp nº 1.903 .519/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 14 .02.2022. (TJ-MG - Apelação Cível: 50099823820238130024, Relator.: Des.(a) Fernando Caldeira Brant, Data de Julgamento: 07/10/2024, Câmaras Cíveis / 20ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/10/2024)"
Ainda que não fosse a parte autora Pessoa com Câncer, a jurisprudência desta Corte vem, reiteradamente, reconhecendo o caráter de urgência do atendimento para os quadros clínicos de cetoacidose diabética. Observe-se:
“ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA EM PRIMEIRO GRAU . PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAMENTO. PEDIDO LASTREADO EM RELATÓRIO MÉDICO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA . RECUSA INDEVIDA. CARÊNCIA AFASTADA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART . 300 DO CPC. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO CONHECIDO E IMPROVIDO. O art . 300 do CPC autoriza a concessão da tutela provisória de urgência quando houver nos autos elementos que evidenciem, cumulativamente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Relatório médico (id. 398420295 – processo referência) aponta de forma específica a necessidade de internamento da parte agravada, negado pelo plano. Em se tratando de casos de urgência e emergência, a cobertura é obrigatória e o prazo de carência aplicável é de 24 (vinte e quatro) horas . Decisão mantida. Agravo improvido. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8036846-59.2023 .8.05.0000, sendo Agravante Hapvida Assistência Médica Ltda e Agravada Cláudia Maciel Alves, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em negar provimento ao Agravo de Instrumento. Salvador/BA, data registrada na certidão eletrônica de julgamento . (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80368465920238050000, Relator.: MARCELO SILVA BRITTO, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/10/2023)”
A partir dessas premissas, a conduta adotada pela Apelante reveste-se de ampla ilegalidade, caracterizando ato ilícito por falha na prestação do serviço e configurando afronta direta aos direitos fundamentais da consumidora.
Da configuração do dano moral
Superada a análise sobre a ilegalidade da recusa, avança-se para a questão do cabimento da indenização por danos morais. A operadora recorrente tenta caracterizar o episódio como um mero desentendimento na interpretação de cláusulas contratuais, um dissabor inerente à vida em sociedade que não justificaria a fixação de uma condenação compensatória. Esse argumento, todavia, não resiste à gravidade dos fatos devidamente documentados neste processo.
É preciso contextualizar, com clareza e profundidade, a situação vivida pela Apelada. Trata-se de uma paciente com diagnóstico de câncer, enfermidade que, por sua própria natureza biológica e pelo forte estigma social, impõe a quem dela padece um estado contínuo de extrema vulnerabilidade física, psíquica e emocional. Ao dar entrada em uma emergência hospitalar a bordo de uma ambulância do SAMU, acometida de cetoacidose diabética e com taxas glicêmicas indicativas de risco letal, a consumidora depositava a sua esperança e confiança de sobrevivência na garantia de cobertura assistencial do plano que contratara.
A resposta da operadora diante de um quadro limítrofe foi a burocracia. A negativa de internação e de tratamento emergencial com fundamento em cumprimento de carência submete o ser humano a um grau profundo de desespero e angústia, sentimentos que transbordam amplamente os contornos do que se define como "mero aborrecimento cotidiano". A frustração gerada pela quebra de confiança no momento em que a vida do paciente se encontra em risco constitui abalo moral substancial. O tempo despendido pela autora e por seus familiares para resolver uma questão que deveria ser solucionada imediatamente agrava ainda mais a lesão. A situação forçou a busca pelo Poder Judiciário, intensificando a sobrecarga emocional e promovendo o desgaste psicológico da paciente oncológica, que deveria estar direcionando todas as suas forças apenas para a sua recuperação clínica.
Este raciocínio está perfeitamente alinhado com o entendimento solidificado nos tribunais do país, que consideram presumível a dor moral daquele que, em momento de emergência de saúde, tem o seu acesso a cuidado bloqueado de forma abusiva pela administradora do plano. Para além da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça citada anteriormente, este próprio Tribunal de Justiça da Bahia compartilha do mesmo posicionamento:
“APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – UTI. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE NA CONDUTA DO PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA . FLEXIBILIZAÇÃO DA CARÊNCIA FIXADA CONTRATUALMENTE. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. MÁ-FÉ DO SEGURADO EM NÃO DECLARAR A DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. NÃO CONFIGURADA . INEXISTÊNCIA DE PROVAS DA MÁ-FÉ. DANOS MORAIS MAJORADOS. VALOR FIXADO NA SENTENÇA É INSUFICIENTE PARA OS FINS COMPENSATÓRIOS E SANCIONATÓRIOS DA CONDENAÇÃO. APELADO DA SEGURADA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO . APELO DA SEGURADORA CONHECIDO E NÃO PROVIDO. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos dos recursos de apelação nº 0512425-23.2019.8 .05.0001, oriundo da comarca de Salvador, em que figuram, como apelantes, Hapvida Assistência Médica LTDA. e Silvia Oliveira Carvalho Neves, interpostos em face um do outro. A C O R D A M os Senhores Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER e, no mérito, dar PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por Silvia Oliveira Carvalho Neves, e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por Hapvida Assistência Médica LTDA . pelas razões contidas no voto condutor. Sala de Sessões, de de 2022. Presidente Desª. Pilar Célia Tobio de Claro Relatora Procurador (a) de Justiça 2 (TJ-BA - Apelação: 05124252320198050001, Relator.: PILAR CELIA TOBIO DE CLARO, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/08/2022)”
"ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . TRATAMENTO DE CÂNCER. QUIMIOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS AUTORAIS . CONDENAÇÃO da ré EM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DE R$ 20.000,00 (VINTE MIL REAIS). RAZOABILIDADE. PRECEDENTES . HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS EM 20% (VINTE POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO . Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8103604-85.2021.8 .05.0001, tendo como apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE- CABERJ, e apelada SOLANGE MARIA SAPUCAIA SERRA. Acordam os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, por maioria de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator designado. PRESIDENTE ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS Relator designado(TJ-BA - Apelação: 81036048520218050001, Relator.: ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/05/2024)"
A conclusão inafastável, portanto, é a de que a recusa sistemática e abusiva de cobertura médica em emergências caracteriza ato ilícito que ofende direitos da personalidade e resulta na obrigação imperativa de indenizar a vítima.
Da adequação do quantum indenizatório
Estabelecido o dever de reparar o prejuízo moral, resta avaliar o pedido sucessivo da Apelante no que diz respeito à redução da importância fixada pela juíza sentenciante. A sentença condenou a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
A fixação da compensação pecuniária nos casos de dano moral deve atender a dois parâmetros fundamentais: o caráter compensatório, voltado a trazer alívio e satisfação à vítima que suportou o sofrimento indevido; e o caráter pedagógico e sancionatório, destinado a repreender a conduta ilícita do ofensor e a desestimular a repetição desse comportamento desrespeitoso no mercado de consumo. O valor estipulado não pode ser excessivo a ponto de gerar o enriquecimento desmotivado do lesado, tampouco pode ser irrisório a ponto de não causar qualquer impacto patrimonial no agente ofensor, especialmente quando este detém expressiva capacidade econômica, como é o caso das grandes operadoras de planos de saúde de alcance nacional.
Ao examinar as circunstâncias que envolvem este processo, considero que a importância de R$ 10.000,00 mostra-se adequada e proporcional à gravidade da conduta. Estamos diante de uma paciente severamente fragilizada pelo câncer que, no ápice de uma complicação letal associada à diabetes, encontrou as portas do tratamento hospitalar fechadas por seu próprio plano de saúde. A diminuição desse valor não atenderia ao propósito de repreender a falha ostensiva na prestação do serviço essencial, servindo apenas para incentivar o descumprimento contínuo da lei sob a ótica de que o ilícito compensa financeiramente.
Portanto, o montante arbitrado no juízo de origem revela-se justo, razoável e alinhado aos precedentes judiciais desta corte e das instâncias superiores para situações análogas de recusa abusiva em caso de urgência. Não há fundamentos que sustentem a sua modificação.
Ante todo o exposto e amplamente fundamentado, considerando a abusividade da conduta da operadora que negou amparo médico em situação de emergência comprovada e o evidente dano moral imposto à consumidora vulnerável, o não provimento do apelo é a medida que se impõe de forma impositiva.
DISPOSITIVO
Ante o exposto, voto no sentido de conhecer do recurso de apelação interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo íntegra e sem reparos a sentença proferida pelo juízo da 5ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador.
Condeno a Apelante, com fundamento no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, à majoração dos honorários advocatícios devidos ao advogado da Apelada, fixando-os no percentual definitivo de 20% (vinte por cento) sobre o valor total e atualizado da condenação, considerando o trabalho adicional e exaustivo desempenhado nesta instância recursal.
É como voto.
Salvador/BA, data da assinatura eletrônica.
DES. RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Relator
R-07