PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8154652-78.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA |
| APELADO: BARBARA TRINDADE FIUZA |
| Advogado(s): GABRIELA BARROS LIMA DA CUNHA, FILIPE EDY SOUZA DE SA |
MAF 03
Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço de ambas as apelações.
Registro, de início, que a parte autora litiga sob o pálio da gratuidade da justiça, concedida na origem, da qual, mantenho-a em sede de recurso.
Preparo devidamente recolhido pela operadora do plano de saúde, ID 101788242.
A controvérsia decorre de contrato de assistência suplementar à saúde, no âmbito do qual a autora, beneficiária do plano administrado pela ré, buscou tutela jurisdicional em razão da negativa de cobertura de procedimentos prescritos por seu médico assistente para tratamento de patologias da coluna vertebral, associadas a quadro de dor crônica de elevada intensidade.
Nesse contexto, mostra-se inequívoca a incidência do Código de Defesa do Consumidor, porquanto caracterizada típica relação de consumo, nos termos dos arts. 2º e 3º, da Lei nº 8.078/90.
A operadora de plano de saúde, ao prestar serviço remunerado de assistência médico-hospitalar, submete-se às normas de proteção consumerista, inclusive aos princípios da boa-fé objetiva, da transparência, da equidade contratual e da função social do contrato.
Pois bem.
Passo ao exame separado das insurgências, iniciando-se pelo recurso interposto pela operadora do plano de saúde.
A propósito, é assente na jurisprudência do E. Superior Tribunal de Justiça a submissão das operadoras de plano de saúde ao microssistema consumerista, consoante enunciado da Súmula 608, segundo a qual: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Nessa perspectiva, a alegação recursal de inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98, fundada na antiguidade do contrato, não conduz, por si só, à reforma da sentença.
Ainda que se reconheça a existência de discussões específicas acerca do regime jurídico dos contratos pretéritos não adaptados, tal circunstância não afasta o controle judicial de abusividade das cláusulas restritivas, nem exclui a incidência das normas consumeristas de ordem pública.
Em outras palavras, ainda que a operadora invoque limitações contratuais, tais restrições não podem ser interpretadas de forma a comprometer a própria utilidade do pacto, cuja finalidade essencial consiste em assegurar cobertura assistencial adequada à enfermidade que acomete o beneficiário.
Sustenta a operadora apelante a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que a complexidade técnica da matéria exigiria produção de prova pericial judicial.
A alegação não procede.
O sistema processual civil não consagra primazia abstrata da prova pericial em toda demanda envolvendo matéria médica.
Nos termos do art. 370, do CPC, cabe ao magistrado, como destinatário da prova, determinar as diligências necessárias ao julgamento do mérito e indeferir aquelas que se revelem inúteis, protelatórias ou desnecessárias diante do conjunto probatório já constante dos autos.
A nulidade por cerceamento de defesa somente se configura quando a prova indeferida se mostra efetivamente imprescindível à elucidação da controvérsia, o que não se verifica na hipótese.
No caso concreto, o processo foi instruído com documentação suficiente à formação do convencimento judicial, compreendendo relatório médico, exames, documentos atinentes à negativa de cobertura e pareceres apresentados pelas partes.
Com base nesse acervo, o Juízo de origem concluiu, de forma motivada, pela necessidade dos procedimentos prescritos à autora.
A própria conformação da lide revela que a controvérsia não residia na existência da patologia ou da dor suportada pela demandante, mas, sim, na legitimidade da operadora em restringir ou recusar a terapêutica indicada pelo médico assistente.
Não se pode transformar o direito à prova em faculdade irrestrita de reabertura da instrução.
A prova pericial não constitui fim em si mesma. Estando os autos suficientemente instruídos para o exame da controvérsia, não há nulidade a ser reconhecida.
Neste sentido:
“No caso, os documentos juntados aos autos, incluindo laudos médicos que indicam a necessidade do procedimento cirúrgico pleiteado, são suficientes para análise da procedência ou não da demanda, revelando-se desnecessária a produção de prova pericial adicional. 6. Demandas dessa natureza exigem que o Judiciário se atenha à documentação apresentada, sem adentrar no mérito administrativo, para verificar se os direitos do cidadão, especialmente o direito à saúde, estão sendo observados”.
(TJ-AC - Agravo de Instrumento: 10020893820248010000 Sena Madureira, Relator.: Des . Roberto Barros, Data de Julgamento: 30/12/2024, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 30/12/2024).
Por conseguinte, rejeito a preliminar de cerceamento de defesa.
No mérito, a sentença deve ser mantida.
Consoante emerge dos autos, a controvérsia instaurou-se a partir da recusa da operadora em autorizar procedimentos prescritos pelo médico assistente da autora.
A própria seguradora, em suas manifestações, consignou que a negativa alcançou, entre outros, procedimentos como bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo, osteoplastia ou discectomia percutânea vertebral, bloqueio anestésico simpático e radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico, o que evidencia a resistência à cobertura do tratamento indicado.
A sentença, ao examinar a lide, consignou expressamente que deveriam ser autorizados e custeados os procedimentos prescritos no relatório médico de ID 470417167, reconhecendo a abusividade da recusa.
O cerne da controvérsia reside na delimitação dos contornos da atuação da operadora de plano de saúde diante de tratamento prescrito pelo médico assistente para enfermidade coberta contratualmente.
Nessa perspectiva, a invocação de contenção de custos, mutualismo, equilíbrio econômico-financeiro do contrato ou divergência técnico-administrativa não se revela suficiente, por si só, para justificar a recusa do tratamento indicado, sobretudo quando não demonstradas, de forma idônea, experimentalidade do procedimento, inadequação terapêutica ou ausência de respaldo sanitário.
É certo que as operadoras não estão obrigadas a custear procedimentos experimentais, desprovidos de regularidade sanitária, sem respaldo técnico mínimo ou alheios à cobertura contratada.
Também é correto afirmar que o contrato permanece regido por balizas atuariais e mutualistas mesmo quando submetido ao controle jurisdicional.
Nada disso, contudo, autoriza a conclusão de que a operadora possa substituir-se ao médico assistente na definição da terapêutica adequada ao caso concreto, especialmente quando se trata de enfermidade coberta e há prescrição fundamentada, emitida no contexto clínico individual da paciente.
Veja-se:
“A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura”.
(AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020).
A atuação da operadora encontra limite jurídico na regulação do risco contratual, não lhe sendo dado converter a gestão do custeio em ingerência indevida sobre o ato médico.
A cobertura da doença não pode ser esvaziada por restrição artificial ao procedimento essencial ao respectivo tratamento.
A boa-fé objetiva, aqui, projeta deveres anexos de lealdade, cooperação e proteção.
Ao consumidor que adere a contrato de plano de saúde não se pode impor interpretação restritiva apta a frustrar, justamente em momento de vulnerabilidade clínica, a utilidade prática da avença.
A apelante procura amparar a recusa na conclusão da junta médica e em normas regulatórias da ANS.
Também nesse ponto não lhe assiste razão.
A junta médica e os pareceres de auditoria constituem mecanismos legítimos de análise técnico-assistencial e podem, em determinadas hipóteses, auxiliar na composição de divergências.
Não obstante, tais manifestações não possuem força absoluta, tampouco substituem automaticamente o juízo jurisdicional.
O parecer produzido no âmbito administrativo da operadora não goza de presunção de prevalência sobre a indicação do profissional que acompanha diretamente a paciente.
Trata-se de elemento probatório a ser apreciado em conjunto com os demais elementos constantes dos autos.
Embora a junta médica seja instrumento tecnicamente relevante, sua conclusão, na hipótese dos autos, não se mostrou apta a afastar a prescrição do médico assistente, notadamente porque o conjunto documental produzido conduziu o Juízo sentenciante ao reconhecimento da necessidade dos procedimentos indicados e da abusividade da negativa de cobertura.
A recorrente também desenvolve argumentação fundada no mutualismo, na sustentabilidade do setor, nos custos assistenciais e na alta complexidade dos procedimentos postulados.
Tais considerações, embora relevantes em perspectiva regulatória e econômica, não têm aptidão, no caso concreto, para afastar o direito subjetivo da consumidora ao tratamento prescrito.
O mutualismo não constitui cláusula geral de exoneração da operadora quanto ao cumprimento de suas obrigações contratuais. Ao contrário, destina-se precisamente a viabilizar a cobertura dos riscos assistenciais quando eles se concretizam.
Do mesmo modo, o equilíbrio econômico-financeiro do contrato não se confunde com a faculdade de a operadora eleger unilateralmente a alternativa terapêutica menos onerosa, em detrimento da prescrição médica idônea.
A preservação do equilíbrio contratual pressupõe execução compatível com a finalidade do ajuste, e não esvaziamento de sua função típica.
O risco econômico integra a própria atividade empresarial desempenhada pela operadora.
O Poder Judiciário, ao compelir a ré a custear tratamento devido, não cria cobertura nova, mas apenas assegura cumprimento efetivo da obrigação assumida, em consonância com a dignidade da pessoa humana, a proteção da saúde e a tutela do consumidor.
No mesmo sentido, o STJ, ao julgar o REsp 1.846.123/SP, sob o rito dos repetitivos, reafirmou que o exercício de prerrogativas contratuais pela operadora não pode comprometer a continuidade da assistência médica indispensável à preservação da saúde do usuário, entendimento que, embora firmado em hipótese de rescisão unilateral de plano coletivo, reforça a prevalência da finalidade assistencial do contrato sobre razões estritamente econômicas.
No tocante às órteses, próteses e materiais especiais, a sentença igualmente não merece reparo.
Importa notar que o decisum recorrido não acolheu, de forma irrestrita, eventual imposição de marca específica indicada pelo médico assistente.
Ao revés, adotou solução intermediária, tecnicamente adequada e juridicamente equilibrada, ao estabelecer que a operadora deve custear os materiais necessários ao procedimento, podendo, contudo, fornecê-los por marcas ou fornecedores diversos, desde que os produtos sejam tecnicamente equivalentes, possuam qualidade comprovada, registro ativo na ANVISA e adequação às exigências do ato terapêutico prescrito.
Tal disciplina preserva, simultaneamente, a efetividade do tratamento e a segurança da paciente, sem converter a obrigação de custeio em dever de aquisição compulsória de marca específica sem demonstração de imprescindibilidade clínica singular.
A solução, pois, observa os critérios da proporcionalidade e da razoabilidade, não havendo excesso judicial a justificar reforma.
A operadora também argumenta que o reembolso pressupõe desembolso prévio do beneficiário e que eventual utilização de rede não credenciada deve observar os limites contratuais.
A tese, embora correta em abstrato quanto à lógica ordinária do reembolso, não possui centralidade decisiva para desconstituir a sentença, tal como proferida.
Isso porque o título judicial não se limitou a disciplinar reembolso posterior de despesa já realizada, mas impôs à operadora obrigação principal de autorizar e custear integralmente os procedimentos prescritos.
Em hipóteses de recusa indevida, a tutela jurisdicional pode operar sob a forma de satisfação específica da obrigação, justamente para impedir que o consumidor, em situação de vulnerabilidade e, por vezes, sem disponibilidade financeira imediata, seja compelido a antecipar valores elevados para somente depois discutir restituição.
Noutros termos, a lógica protetiva da sentença repousa na efetividade do tratamento, e não em mera recomposição patrimonial posterior.
Diante de todo o exposto, a sentença recorrida examinou adequadamente o acervo probatório e aplicou corretamente o direito material incidente, ao reconhecer a abusividade da negativa e determinar o custeio dos procedimentos prescritos, sem descurar da possibilidade de fornecimento de OPMEs por materiais equivalentes.
Por isso, a apelação interposta por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE deve ser desprovida.
Passo ao exame do recurso interposto pela autora.
Conforme se extrai das razões recursais, a insurgência da autora dirige-se ao capítulo da sentença que afastou o pedido de indenização por danos morais, sob o argumento de que a negativa de cobertura do tratamento prescrito extrapolou o mero inadimplemento contratual e atingiu sua esfera extrapatrimonial.
A pretensão recursal, contudo, não merece acolhimento.
A sentença reconheceu a abusividade da recusa de cobertura e julgou procedente o pedido principal de obrigação de fazer, determinando à operadora a autorização e o custeio integral dos procedimentos prescritos pelo médico assistente, nos limites ali estabelecidos.
Nada obstante, o reconhecimento da ilicitude contratual não implica, automaticamente, o dever de indenizar moralmente.
Segundo a tese firmada pelo E. Superior Tribunal de Justiça, em sede de recurso especial repetitivo, “a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor” (STJ, REsp 2025/0047825-9, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 11/03/2026, DJe 20/03/2026).
Tal orientação afasta, portanto, qualquer automatismo condenatório em matéria de saúde suplementar.
A recusa indevida de cobertura pode, em situações concretas, gerar dano moral indenizável, mas isso depende da demonstração, no caso específico, de circunstâncias adicionais aptas a evidenciar efetiva lesão à esfera dos direitos da personalidade do beneficiário.
No caso dos autos, embora se reconheça que a autora é portadora de patologias na coluna vertebral e que a recusa da operadora incidiu sobre procedimentos relevantes ao tratamento prescrito, não se identifica, no acervo probatório, demonstração concreta de fato superveniente ou consequência autônoma que evidencie alteração anímica em grau juridicamente indenizável.
Não há prova específica de agravamento clínico diretamente imputável à recusa, de perda irreversível de chance terapêutica, de exposição vexatória, de internação frustrada, de desassistência absoluta prolongada ou de qualquer outro acontecimento excepcional que permita concluir pela ocorrência de abalo moral indenizável para além da própria negativa contratual.
Com efeito, os elementos constantes dos autos evidenciam a existência de controvérsia instaurada a partir de resistência indevida da operadora, posteriormente superada pela tutela jurisdicional, que assegurou à autora o próprio bem da vida perseguido na demanda.
Nessa moldura, a aflição, a insegurança e o desconforto experimentados, embora compreensíveis, não se mostram, por si sós, suficientes para autorizar reparação moral autônoma, à falta de comprovação de repercussão extraordinária e concreta sobre a esfera psíquica da demandante.
À luz do entendimento repetitivo acima mencionado, a solução mais adequada é a manutenção da sentença também nesse ponto, porquanto a ilicitude reconhecida nos autos legitimou a tutela específica deferida, mas não veio acompanhada de elementos probatórios adicionais bastantes à configuração do dano moral.
Por essas razões, também, se deve negar provimento à apelação da autora, mantendo a sentença no capítulo em que rejeitou o pedido de indenização por danos morais.
Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, o tribunal, ao julgar recurso, majorará os honorários fixados anteriormente, levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, desde que respeitados os limites legais.
Na espécie, houve efetiva atuação dos patronos em segunda instância, com apresentação de contrarrazões pela autora ao recurso da ré, inclusive com pedido expresso de majoração da verba honorária recursal.
Desse modo, considerada a natureza da demanda, o trabalho adicional realizado em grau recursal, o desprovimento de ambas as apelações e o percentual anteriormente fixado em 15% sobre o valor da causa, reputo adequada a majoração para 17% (dezessete por cento) sobre o valor atualizado da causa, mantidos os critérios sentenciais quanto à distribuição da sucumbência.
Ante o exposto, destarte, voto no sentido de CONHECER de ambos os recursos e, no mérito, NEGAR-LHES PROVIMENTO, majorando os honorários advocatícios sucumbenciais para 17% (dezessete por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, mantidos os demais termos da sentença.
É, pois, como me pronuncio.
Salvador-BA, data registrada no sistema.
Des. Antônio Maron Agle Filho
Relator