PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8019428-45.2022.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA |
| AGRAVADO: MARIA EDIVALDA VIEIRA SANTANA |
| Advogado(s): WILKER CAMPOS CHAGAS |
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE OBESIDADE GRAU III. INTERNAÇÃO INTENSIVA. IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA SOB ALEGAÇÃO DE FINALIDADE ESTÉTICA. LIMITAÇÃO DA COBERTURA PÓS-ALTA A REGIME AMBULATORIAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de Instrumento interposto pela operadora de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento da obesidade mórbida Grau III (CID E66) em regime de internação intensiva, incluindo prorrogação e manutenção pós-alta. A recorrente alega ausência de obrigação de cobertura e excesso da medida.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento de obesidade mórbida Grau III em regime de internação intensiva; e (ii) estabelecer se é devida a manutenção da cobertura pós-alta em regime de internação periódica.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde não administrados por autogestão, conforme Súmula nº 608 do STJ, impondo interpretação mais favorável ao consumidor.
A Lei nº 9.656/98 assegura cobertura obrigatória de todas as doenças listadas na CID, excetuando apenas os tratamentos com finalidade estética, o que não ocorre nos casos de obesidade mórbida com risco vital.
A Resolução Normativa nº 465/21 da ANS apenas exclui tratamentos com objetivo estético, devendo o tratamento multidisciplinar intensivo prescrito por médico assistente ser coberto integralmente quando indicado por razões terapêuticas.
O conjunto probatório demonstra que a internação tem caráter vital e terapêutico, sendo abusiva a negativa de cobertura, nos termos do art. 51, §1º, II, do CDC, por frustrar a finalidade essencial do contrato — a preservação da saúde e da vida do beneficiário.
A Lei nº 14.454/22 institui a taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo cobertura de procedimentos não expressamente listados quando comprovada a eficácia científica, o que se verifica diante dos laudos médicos constantes dos autos.Contudo, a fase de manutenção pós-alta, de natureza preventiva e acompanhamento clínico, tem caráter ambulatorial, não justificando internação periódica, devendo a cobertura ser ajustada a essa modalidade.
A continuidade do custeio da internação intensiva deve ser condicionada à apresentação periódica de relatórios de evolução clínica, com parecer médico externo credenciado, assegurando controle e proporcionalidade da medida.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde tem obrigação de custear tratamento intensivo por internação para obesidade mórbida Grau III quando comprovada sua necessidade terapêutica e risco à vida.
É abusiva a negativa de cobertura sob alegação de finalidade estética quando o tratamento visa à preservação da saúde e da vida.
A fase de manutenção pós-alta deve ocorrer em regime ambulatorial, vedada a internação periódica sem comprovação médica de urgência.
A continuidade do custeio da internação intensiva deve ser condicionada à apresentação de relatórios médicos periódicos com parecer externo credenciado.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, 47 e 51, §1º, II; Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 35-C; Lei nº 14.454/22, arts. 10, §§12 e 13; RN ANS nº 465/21, art. 17, parágrafo único, IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608.
Exsurgem dos autos a tempestividade da Apelação, bem como o atendimento aos demais requisitos de admissibilidade, merecendo, por conseguinte, ser conhecido.
De logo, cumpre analisar as questões preliminares suscitadas no curso processual.
Em primeiro lugar, quanto à alegação de inadequação recursal e do descumprimento do ônus da dialeticidade arguida pela Recorrida (id. 34811793), urge refutar tal pretensão.
Da detida análise das razões recursais apresentadas pela Agravante (id. 28753776), extrai-se que, apesar de reutilizar parte da argumentação precedente, a Recorrente indicou, de forma clara e suficiente, os motivos do seu inconformismo com a extensão da tutela antecipada concedida, questionando a obrigatoriedade da cobertura para a internação prolongada e para o tratamento pós-alta, cumprindo, minimamente, o disposto no art. 1.016, III, do Código de Processo Civil.
Lado outro, no tocante à preliminar de perda superveniente do objeto, suscitada ex officio em despacho anterior (id. 69421371), a própria Insurgente trouxe aos fólios manifestação (id. 70502093) informando a impossibilidade de conciliação com a parte adversa, requerendo o imediato julgamento do agravo.
Desse modo, o interesse de agir da Agravante para discutir a legalidade da medida imposta remanesce hígido, o que afasta a tese da desnecessidade superveniente.
Ultrapassadas as referidas preliminares, passa-se ao exame do mérito recursal.
A controvérsia central reside inequivocamente na obrigatoriedade de cobertura, por parte da operadora de saúde, do tratamento da obesidade mórbida Grau III (CID 10 E66) concedido à agravada sob regime de internação, especialmente no que concerne à prorrogação e à manutenção pós-alta.
No que se refere ao mérito, cumpre consignar, desde logo, que a presente demanda é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação entre as partes caracteriza-se como de consumo, nos termos do enunciado nº 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.' Não se tratando, no caso, de plano de autogestão, incidem as normas consumeristas, voltadas à proteção da parte hipossuficiente na relação contratual”.
A Lei nº 9.656/98, que disciplina os contratos de Plano de Saúde, prevê, em seus artigos 10 e 35-C, o seguinte:
Art. 10. É instituído o plano referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
III - de planejamento familiar.
Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.
A Resolução Normativa nº 465/21 da ANS, por sua vez, restringe a exclusão apenas aos tratamentos com finalidade estética, o que, como demonstrado, não se aplica ao caso concreto. Para maior clareza, transcreve-se o art. 17, parágrafo único, inciso IV, da referida norma:
Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.
Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais (...)
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;
Com efeito, o conjunto probatório trazido aos autos (relatórios médicos fls. 296/298 e petição inicial), evidencia que o internamento pleiteado tem por escopo o tratamento de uma patologia grave, associada a diversas comorbidades severas (hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, entre outras), demonstrando cabalmente que a finalidade não é estética, mas sim terapêutica e vital, especialmente considerando o insucesso prévio em terapias ambulatoriais e a contraindicação de cirurgia bariátrica (id. 28753776).
É patente, portanto, a necessidade do tratamento multidisciplinar intensivo na forma prescrita pelo médico assistente, configurando-se abusiva a negativa da operadora que frustra a própria finalidade do contrato, que é a garantia da saúde e da vida do segurado.
Quanto ao alcance da cobertura, a Lei nº 9.656/98 prevê a obrigatoriedade de cobertura assistencial médico-hospitalar para todas as doenças listadas na CID.
A propósito, cumpre destacar que a própria Agência Nacional de Saúde, reconhecendo a gravidade da obesidade mórbida, já dispunha a respeito na Resolução Normativa nº 167/2008:
Art. 8º O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial devendo ser assegurado e realizado, preferencialmente, por equipe multiprofissional, em nível ambulatorial.
Parágrafo único. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como, hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES.
Desse modo, considerando a natureza do direito em questão, o contrato celebrado entre as partes deve ser interpretado de forma a proteger o consumidor hipossuficiente, nos termos do art. 51, §1º, II, do Código de Defesa do Consumidor:
Art. 51, CDC. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que (...)
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;
§1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;
III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.
É incontroverso que a obesidade mórbida é reconhecida como doença crônica pela Organização Mundial da Saúde (CID E66), sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, nos termos do art. 10 da Lei nº 9.656/98. A vexata quaestio, na verdade, recai sobre o tipo de terapia aplicável.
Art. 10. É instituído o plano referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
(....)
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética.
Corroborando a natureza compulsória de custeio, a Lei nº 14.454/22, ao incluir os parágrafos 12 e 13 ao art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, consolidou o entendimento da taxatividade mitigada do Rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não listados desde que haja comprovação de eficácia científica baseada em evidências ou recomendação de órgãos internacionais, o que se entende atendido pelo laudo médico detalhado, que afasta as alternativas convencionais para a situação de emergência e risco da paciente.
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022).
O tratamento intensivo por internação, neste cenário fático, demonstra a eficácia clínica requerida pela lei, sendo fundamental à sobrevida da Recorrida, diante da gravidade do quadro mórbido.
Não obstante, lado outro, merece prosperar em parte a insurgência recursal no que tange à extensão da obrigação imposta na decisão a quo, precisamente quanto à manutenção do tratamento pós-alta em regime de internação (dois dias por mês, limitado a vinte e quatro meses).
Essa etapa posterior da terapia, por sua natureza, revela características de acompanhamento e prevenção da recidiva, assemelhando-se a um tratamento ambulatorial de longo prazo, já não mais justificado pelo estado de urgência e emergência que demanda a internação intensiva inicial.
A internação em clínica especializada é medida extrema que se justifica pela crise aguda da doença e pelo risco iminente de lesões irreparáveis, o que não se coaduna com a finalidade de manutenção da perda ponderal alcançada, que pode, e deve, ser assegurada por meio de acompanhamento multidisciplinar em regime ambulatorial, utilizando-se a rede credenciada do plano de saúde.
Diante do exposto, impõe-se a reforma parcial da decisão interlocutória, mantendo-se a obrigação da Agravante de custear o tratamento em regime de internação intensiva e a prorrogação imediata dos 30 dias adicionais já deferidos, em razão da gravidade da moléstia e da prescrição médica fundamentada em laudo anterior.
Contudo, deve-se modular a obrigação futura, vedando que o acompanhamento continuado (mensal, por 24 meses) ocorra em regime de internação, devendo ser integralmente custeado pelo plano na modalidade ambulatorial, com equipe multidisciplinar credenciada.
Adicionalmente, considerando a peculiaridade da prorrogação contínua de tutelas de urgência, e a necessidade de comprovação da real necessidade e progresso do tratamento, conforme a modulação já aplicada ao caso paradigmático, deve-se condicionar eventual continuidade do custeio à apresentação de relatórios de evolução idôneos, elaborados por equipe externa ao núcleo da clínica.
Pelo exposto, voto no sentido de rejeitar as preliminares suscitadas e CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, a fim de reformar a decisão interlocutória agravada (id. 28753778) apenas para: a) condicionar o custeio de eventual continuidade da internação intensiva, mediante novas prorrogações que ultrapassem o período já deferido, à apresentação de relatórios de evolução do quadro pela equipe médica da Agravada, acompanhados de parecer externo elaborado por profissional não vinculado à Clínica em questão, desde que credenciado pelo plano e indicado pela operadora, se assim o desejar, para verificar a real e contínua necessidade do regime intensivo; e b) afastar o custeio, por parte da operadora do plano de saúde, do pleito de manutenção da terapia pós-alta, consistente em dois dias por mês em regime de internação, por se tratar de fase de acompanhamento de natureza tipicamente ambulatorial, a ser promovida em conformidade com as regras de cobertura de acompanhamentos multidisciplinares do plano.
Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, documento datado eletronicamente.
DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA
PRESIDENTE / RELATOR
EA/03