PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. PRELIMINARES. FALTA DE INTERESSE DE AGIR QUANTO À INAPLICABILIDADE DO CDC. ACOLHIMENTO. INOVAÇÃO RECURSAL. REJEIÇÃO. MÉRITO. EXAME GENÉTICO PARA DIAGNÓSTICO DE DIABETES MODY 2 E 3. COBERTURA CONTRATUAL DA DOENÇA. NEGATIVA FUNDADA EM AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO (LEI Nº 14.454/2022). DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em regime de autogestão contra sentença que determinou a autorização e custeio de exame de sequenciamento genético para diagnóstico de MODY 2 e 3, prescrito por médico assistente, e condenou ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há quatro questões em discussão: (i) verificar a ocorrência de falta de interesse de agir quanto à preliminar de inaplicabilidade do CDC; (ii) avaliar a alegação de inovação recursal; (iii) definir se é obrigatória a cobertura do exame genético prescrito, embora ausente do rol da ANS, quando prevista contratualmente a cobertura da doença; (iv) estabelecer se o valor fixado a título de indenização por danos morais deve ser mantido ou reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A preliminar de falta de interesse de agir quanto à inaplicabilidade do CDC deve ser acolhida, pois a sentença já afastou a aplicação do diploma consumerista.
2. A preliminar de inovação recursal é rejeitada, pois as teses constantes do apelo foram apresentadas na contestação.
3. Planos de saúde em regime de autogestão não se submetem ao CDC (Súmula 608/STJ), mas devem observar os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva (art. 421 do CC).
4. A cobertura contratual da doença impede a recusa de exame essencial ao diagnóstico e tratamento, ainda que não listado no rol da ANS, cujo caráter é exemplificativo (Lei nº 14.454/2022, art. 10, § 12, da Lei nº 9.656/98).
5. A negativa injustificada de exame imprescindível, prescrito por médico habilitado, viola o direito fundamental à saúde (arts. 6º e 196 da CF) e configura inadimplemento contratual.
6. A recusa indevida de cobertura gera dano moral indenizável, por causar insegurança, angústia e risco à saúde do beneficiário.
7. O quantum indenizatório deve observar proporcionalidade e razoabilidade, sendo adequada a redução para R$ 10.000,00.
8. Correção monetária pelo IPCA-E (art. 389, parágrafo único, do CC) e juros de mora pela taxa SELIC (art. 406, § 1º, do CC).

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. Acolhe-se a preliminar de falta de interesse de agir quanto à inaplicabilidade do CDC, rejeitando-se a preliminar de inovação recursal.
2. A operadora de plano de saúde em regime de autogestão não se submete ao CDC, mas deve respeitar os princípios contratuais gerais, especialmente a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
3. O rol da ANS é exemplificativo e não autoriza a negativa de exame essencial à saúde do beneficiário, quando coberta a doença.
4. A recusa indevida de exame essencial prescrito por médico habilitado configura inadimplemento contratual e gera dano moral indenizável.
5. O quantum indenizatório por dano moral deve atender aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, conciliando caráter compensatório e pedagógico.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CC/2002, arts. 389, parágrafo único, 406, § 1º, e 421; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 12; Lei nº 14.454/2022; CPC/2015, art. 373, § 1º.

 

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP; TJ-PE, AC nº 0004990-02.2020.8.17.2001; TJ-BA, Apelação nº 0529337-37.2015.8.05.0001; TJ-BA, APL nº 0563933-42.2018.8.05.0001.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8012529-33.2019.8.05.0001, em que figuram como apelante CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada PEDRO CERQUEIRA LEAL.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer parcialmente do recurso e, na parte conhecida, dar-lhe parcial provimento , nos termos do voto do relator. 

Salvador, data registrada em sistema.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 1 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI contra a sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador/BA, que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial.

A decisão recorrida, confirmando a liminar anteriormente concedida, determinou que a ré autorizasse e custeasse imediatamente exame de sequenciamento genético para MODY 2 e 3, conforme prescrito pelo médico assistente do autor, bem como condenou a demandada ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais, corrigidos monetariamente pelo INPC a partir da data do arbitramento (Súmula 362/STJ) e acrescidos de juros moratórios de 1% ao mês desde a citação.

Em suas razões recursais (ID 85914882), a apelante sustenta tratar-se de plano de saúde na modalidade de autogestão, inaplicável, portanto, o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608/STJ.

Destaca a inexistência de cobertura contratual para o exame requerido, por não constar do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 465/2021), invocando a tese da taxatividade mitigada fixada pelo STJ.

Alega que o procedimento solicitado não se enquadra nas exceções previstas para cobertura fora do rol e não atende às Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS.

Ressalta a ausência de ilicitude na negativa de autorização, que se deu no exercício regular de um direito contratual e legalmente previsto e assevera a inexistência de danos morais indenizáveis.

Custas recolhidas pelo Bradesco no ID. 85914883.

Contraminuta acostada no ID. 85914887, com preliminar de falta de interesse de agir em relação ao pleito de inaplicabilidade do CDC e inovação em sede recursal. No mérito, pugnou pela manutenção da sentença.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Quinta Câmara Cível, nos termos do art. 931, do Novo Código de Processo Civil, para inclusão do feito em pauta de julgamento, salientando que o presente recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do CPC/2015 e art. 187, I, do RITJBA.

Salvador/BA, data registrada em sistema.

 Des. Nivaldo dos Santos Aquino 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

O presente recurso é cabível, adequado e tempestivo, tendo preenchido os pressupostos intrínsecos e extrínsecos.

Informo que desnecessária a intervenção do Ministério Público, tendo em vista que, em março/2025, o autor completou a maioridade.

De início, cabe analisar as questões preliminares suscitadas pelo apelado.

No que concerne à falta de interesse de agir relativa à inaplicabilidade do CDC, entendo que merece guarida, visto que o processo foi julgado na Vara Cível e Comercial da Capital, sem menção na sentença à incidência à espécie do Código Consumerista.

Em realidade a magistrada afastou a aplicação do CDC, entendo que era possível a distribuição dinâmica do ônus da prova, conforme previsto no art. 373, § 1º do CPC/2015.

Lado outro, tangente à ausência de dialeticidade por inovação recursal, não merece prosperar, visto que toda a tese defensiva sustentada no apelo foi alegada na contestação. Assim, não se verifica a procedência da insurgência do recorrido.

Superadas as questões preliminares.

No mérito, discute-se a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão, custear exame de sequenciamento genético prescrito pelo médico assistente do beneficiário, diagnosticado com enfermidade cuja cobertura está prevista no contrato.

É certo que, conforme consolidado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de plano de saúde administrados sob o regime de autogestão não se submetem às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Enunciado 608/STJ: 

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Contudo, tal circunstância não afasta a incidência de princípios gerais do direito civil, especialmente o da função social do contrato (art. 421 do Código Civil), que se projeta sobre todas as relações jurídicas negociais, impondo às partes deveres de lealdade, boa-fé e cooperação.

Assim, uma vez prevista contratualmente a cobertura para a doença que acomete o segurado, não pode a operadora recusar, de forma arbitrária, a realização de exame imprescindível ao diagnóstico e ao estabelecimento da conduta terapêutica mais adequada.

O direito à saúde, previsto no art. 6º e no art. 196 da Constituição da República, possui caráter fundamental e deve prevalecer sobre restrições de natureza meramente administrativa ou interna da operadora, sob pena de esvaziar-se a própria razão de ser da contratação.

As limitações operacionais ou restrições administrativas não podem obstar o acesso do beneficiário ao tratamento necessário à preservação de sua saúde ou à prevenção de complicações graves, sobretudo quando indicados por profissional habilitado. Exigir que o paciente suporte, sem cobertura, exame imprescindível à elucidação diagnóstica, ainda que não listado no rol da ANS, traduz-se em conduta incompatível com a boa-fé objetiva e com a finalidade do ajuste, configurando descumprimento contratual.

A respeito:

QUINTA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0004990-02.2020.8.17 .2001 RÉ-APELANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AUTOR-APELADO: LUIZ CARLOS CARNEIRO DA SILVA RELATOR: DES. JOSÉ FERNANDES DE LEMOS EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE DIABETES MODY . NEGATIVA DE EXAMES GENÉTICOS. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO . DANOS MORAIS CONFIGURADOS. AUSÊNCIA DE LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. 1. Ainda que seja admitida a possibilidade de o contrato de assistência em saúde conter cláusulas limitadas dos direitos do consumidor (desde que previstas de maneira clara e expressa, sendo de fácil compreensão), revela-se abusiva a exclusão de cobertura de tratamento necessário à cura da paciente, cuja patologia é coberta pelo plano de saúde . 2. É abusiva a exclusão de procedimentos necessários ao restabelecimento da saúde do segurado. Tal negativa de cobertura fere o princípio da boa-fé contratual, indo de encontro à própria finalidade do contrato por restringir direitos/obrigações fundamentais do negócio jurídico em questão e impor desvantagem exagerada ao beneficiário. Ofensa aos arts . 6º, IV; 39, V; e 51, IV e § 1º, II, do CDC. 3. O Rol de Procedimentos da ANS não é absoluto e taxativo, servindo apenas como referência de cobertura mínima para as operadoras de planos privados, mas não podendo ser utilizado pela operadora de saúde como justificativa para restringir direito essencial do contrato. 4 . A recusa do plano de saúde em custear os exames indicados pelo médico assistente fere os direitos da personalidade da parte autora que estando adimplente com o seu seguro saúde tem sua expectativa de tratamento frustrada, implicando na compensação do dano moral sofrido. Na situação ora em análise, o arbitramento da verba indenizatória em R$ 10.000,00 (dez mil reais), tal como fixado pelo juízo de primeira instância, não desbordou do razoável, tendo em vista a dupla finalidade da indenização: servir como compensação e como desestímulo à prática ilícita por meio da punição 5. A má-fé processual pressupõe conduta ardilosa no intuito de postergar indevidamente o feito ou induzir o juízo a erro, sendo ônus de quem alega comprovar o comportamento artificioso da parte adversa . Na hipótese dos autos, a mera interposição de Embargos de Declaração não caracteriza má-fé, consubstanciando apenas o exercício amplo do direito de defesa garantido constitucionalmente. 6. Recurso parcialmente provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que compõem a Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade de votos, em DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para afastar a condenação ao pagamento de multa por litigância de má-fé, tudo nos termos do voto do Relator que passa a integrar este julgado . P.R.I. Recife, Des . José Fernandes de Lemos Relator 

(TJ-PE - AC: 00049900220208172001, Relator.: FRANCISCO MANOEL TENORIO DOS SANTOS, Data de Julgamento: 09/02/2021, Gabinete do Des. Francisco Manoel Tenório dos Santos (5ª CC))

Ainda sobre o tema, malgrado o Superior Tribunal de Justiça tenha firmado entendimento, nos EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, pela taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS, a questão sofreu superação legislativa com a edição da Lei n. 14.454/2022, que alterou o § 12 do art. 10 da Lei nº 9.656/98 para expressamente prever que o rol da ANS possui caráter exemplificativo.

Tal modificação legal não apenas ampliou a proteção ao beneficiário, mas também reforçou a supremacia do direito fundamental à saúde (art. 196 da CF), deslocando o debate para uma perspectiva legislativa que prioriza o acesso integral aos meios diagnósticos e terapêuticos necessários, limitando a possibilidade de negativa pelas operadoras com fundamento exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS.

Quanto ao pleito indenizatório, sabe-se que o dano moral consiste na violação injusta de direitos extrapatrimoniais, atingindo a esfera subjetiva do indivíduo, seu equilíbrio psíquico, sua integridade moral e sua dignidade.

A negativa indevida de cobertura por parte da operadora, em contexto de necessidade médica comprovada, impõe ao paciente angústia, insegurança e constrangimento, o que excede o mero dissabor cotidiano e, portanto, enseja reparação.

No caso, a recusa obstou o acesso a exame essencial, gerando incerteza e risco de agravamento do quadro clínico, o que traduz ofensa à dignidade da pessoa humana e legitima a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Todavia, o valor fixado na origem merece revisão. A quantificação da indenização por dano moral deve observar critérios como: a) a gravidade e extensão do dano; b) a capacidade econômica do ofensor; c) o caráter pedagógico da condenação; e d) a vedação ao enriquecimento ilícito da vítima.

Embora sujeito ao prudente arbítrio do julgador, o estabelecimento do quantum deve pautar-se por critérios de razoabilidade e proporcionalidade, de modo a atender simultaneamente ao caráter compensatório, dirigido à vítima, e ao caráter punitivo-pedagógico, voltado a desestimular a reiteração da conduta ilícita pelo ofensor.

Dessarte, sopesando a gravidade da conduta, a extensão do dano, o grau de reprovabilidade do comportamento da ré e sua capacidade econômica — sem descurar do necessário efeito pedagógico da condenação —, entendo que a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) se revela justa e suficiente para cumprir as finalidades da reparação civil, recompensando o abalo moral suportado pelo apelado e desestimulando a reiteração da conduta ilícita, sem ensejar desproporção entre a ofensa e o valor fixado.

Em situações análogas, entendimento desta Corte de Justiça:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0529337-37.2015.8 .05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: LEDA RODRIGUES DA CRUZ Advogado (s): APELADO: ESTADO DA BAHIA Advogado (s): ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANSERV. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL . EXAME PET-CT. DOENÇA GRAVE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. VIOLAÇÃO AOS ARTS . 422 E 423 DO CC/02 C/C ART. 14 DO DECRETO 9.552/2005. BREVIDADE DETERMINANTE NA EFICÁCIA DO TRATAMENTO . DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO ESTABELECIDA EM R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS). QUANTUM QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE . APELO CONHECIDO PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos os autos da Apelação n. 0529337-37.2015 .8.05.0001, em que é recorrente Leda Rodrigues da Cruz e recorrido o Estado da Bahia. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em dar provimento ao apelo, nos termos do voto da relatora . Salvador/BA, ____ de _______________ de 2024. Presidente Desa. Regina Helena Ramos Reis Relatora Procurador (a) de Justiça

(TJ-BA - Apelação: 05293373720158050001, Relator.: REGINA HELENA RAMOS REIS, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/05/2024)

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9 .656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO . IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO. ADEQUAÇÃO DA VERBA SUCUMBENCIAL . SENTENÇA REFORMADA. RECURSO ADESIVO PROVIDO E APELO IMPROVIDO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 469, do STJ. Segundo a hodierna jurisprudência do STJ, mesmo nos contratos anteriores à Lei nº 9 .656/98, revela-se abusiva a negativa de cobertura dos custos de medicamentos, órteses, próteses, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando estes forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente. A negativa do plano de saúde à cobertura do tratamento não se justifica porque, de acordo com o médico que assiste o paciente, tal tratamento é o mais adequado ao quadro clínico apresentado. A recusa indevida do plano de saúde ao custeio de medicamento necessário ao pleno restabelecimento da saúde do segurado transborda os limites da razoabilidade e configura dano moral. Reconhecida a abusividade do ato praticado pela ré, qual seja, a recusa indevida ao custeio do tratamento necessário ao pleno restabelecimento da saúde da autora; levando em consideração as condições econômicas da ofensora; a gravidade potencial da falta cometida; e as circunstâncias do fato, o valor do dano moral deve ser fixado em R$10 .000,00 (dez mil reais). Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca – Sumula 326 STJ. Cabe ao Réu o pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, inclusive os devidos na fase recursal, a teor do art. 85, § 1º e § 11, do CPC/2015, que ora fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação . 

(TJ-BA - APL: 05639334220188050001, Relator.: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/05/2021)

Por fim, por se tratar de matéria de ordem pública, promovo a correção de ofício do índice de correção monetária, aplicando-se o IPCA-E (art. 389, parágrafo único do CC/02) e Taxa SELIC, menos correção monetária, para juros de mora (art. 406, § 1º do CC/02).

Em razão da procedência parcial, deixo de majorar os honorários, contudo mantenho a condenação do réu ao pagamento das custas, em razão da mínima sucumbência do autor.

CONCLUSÃO.

Antes o exposto, voto no sentido de CONHECER PARCIALMENTE do apelo e, na parte conhecida, DAR PARICAL PROVIMENTO, para reduzir a indenização por danos morais ao patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária e juros moratórios na forma preconizada pelos artigos 389, parágrafo único c/c art. 406, § 1º, ambos do CC/02.

Salvador/BA, data registrada em sistema.

 Des. Nivaldo dos Santos Aquino 

Relator