PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA EXCLUDENTE DA COBERTURA. APELO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos do beneficiário, condenando a empresa ao custeio da internação do paciente em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida e ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais fixados em 10% sobre o valor da causa.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura do tratamento de obesidade mórbida por meio de internação em clínica especializada é abusiva.

III. Razões de decidir

3. A obesidade mórbida é uma doença crônica reconhecida no Cadastro Internacional de Doenças, devendo contar com cobertura obrigatória dos planos de saúde, salvo quando o tratamento tiver finalidade meramente estética.

4. Os relatórios médicos carreados os autos atestam a gravidade do quadro clínico do paciente, bem como a necessidade de internação em clínica especializada, afastando o caráter meramente estético do tratamento e evidenciando a abusividade da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde.

5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia reconhecem como abusiva a recusa de cobertura de internação para tratamento de obesidade mórbida, quando há recomendação médica e risco à saúde do beneficiário.

6. O artigo 17, parágrafo único, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS permite a exclusão de cobertura apenas para tratamentos de emagrecimento com finalidade estética, o que não se aplica ao caso concreto.

IV. Dispositivo e Tese

7. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

1. A negativa de cobertura de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida, quando indicado por relatório médico, é abusiva.

            Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8025189-74.2023.8.05.0080, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelada DOUGLAS AGUIAR OLIVEIRA.

ACORDAM os desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso e NEGAR PROVIMENTO, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões, data registrada no sistema

Presidente

DESA. MARIA DA PURIFICAÇÃO DA SILVA

RELATORA

PROCURADOR(A) DA JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 7 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação interposto em face de sentença proferida pela 4ª Vara de Feitos de Relações de Consumo Cível e Comerciais da comarca de Feira de Santana/BA, que após reconhecer ser o autor portador de obesidade mórbida, juntando relatórios médicos, nos quais consta prescrição para internação em clínica especializada multidisciplinar, julgou parcialmente procedentes os pedidos, nos seguintes termos:

[...]

Isto posto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO, confirmando a tutela de urgência deferida pelo E. Tribunal de Justiça da Bahia em sede de agravo, condenando a acionada a arcar com os custos referentes à internação do autor em clínica para tratamento da obesidade, preferencialmente na sua rede credenciada, excluindo-se os procedimentos estéticos e atividades realizadas por preparador físico, conforme prescrição médica.

Em razão da sucumbência, condeno a demandada ao pagamento das custas e despesas processuais, arbitrando os honorários advocatícios em 10% do valor da causa.

P. R. I.

Acrescento apenas que o autor opôs Embargos de Declaração, que foram rejeitados, nos termos da decisão constante do ID nº 89900103.

Irresignada, a operadora de saúde interpôs recurso de apelação, alegando merecer reforma a sentença.

Entende que a ausência de comprovação acerca da realização do tratamento ambulatorial e respectiva prova de efetividade dele no caso específico da parte autora afasta por completo qualquer obrigação da parte Acionada em ter que proceder com o internamento requerido, bem como não deixa margem de dúvidas acerca de que a imposição a esta Acionada de custeio das diárias no estabelecimento escolhido, unilateralmente, pela parte Acionante, causa um dano irreversível à operadora.

Pontua não ter restado demonstrada na documentação carreada aos autos o caráter de urgência na presente demanda. Pondera que não basta apenas requerer a internação em Clínica de Emagrecimento, mas antes se faz necessário preencher os requisitos essenciais que demonstrem a necessidade dessa espécie de tratamento e, anteriormente, que houve uma tentativa de tratamento ambulatorial frustrada, que gerou o agravamento da doença com risco para a parte Apelada.

Defende a necessidade da parte se submeter ao tratamento ambulatorial.

Por fim, se insurge contra o tratamento na clínica indicada.

Pediu pelo provimento do recurso.

Em contrarrazões, o apelado aduziu que a obesidade que o acomete desencadeou e/ou agravou diversas comorbidades, que causam riscos cardiovasculares, podendo trazer consequências irreversíveis, e até mesmo fatais

Argumenta que o risco de irreversibilidade dos efeitos da concessão recai sobre os interesses do Recorrido, que, além da obesidade mórbida, apresenta diversas comorbidades, o que reclama atuação imediata do Poder Judiciário a fim de salvaguardar a sua saúde e a sua vida, bens jurídicos de maior relevância, cuja proteção demanda ações urgentes em razão do quanto noticiado nos autos.

Defende que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10 da Lei nº 9.656/1998). Com efeito, tal patologia é considerada doença crônica não transmissível, relacionada na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), de etiologia e patogênese multifatoriais, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades (Diabetes Mellitus tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, osteoartrites, males cardiovasculares, depressão, entre outros), induzindo a mortalidade.

Pediu seja negado provimento ao recurso.

É o relatório.

Em cumprimento do art. 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, pedindo a sua inclusão em pauta para julgamento, salientando que se trata de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do CPC, c/c art. 187, I, do RITJBA.

Cidade do Salvador, data registrada no sistema

 Desa. Maria da Purificação da Silva 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Consoante exposto no relatório, cuida-se de recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedente em parte o pedido para determinar que a Ré arque com todas as despesas pertinentes ao internamento do Autor em clínica especializada no tratamento de obesidade.

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O Relatório médico juntado aos autos pelo autor, evidencia ser o mesmo portador de “obesidade mórbida com IMC de 49,07kg/m². Relata, ainda, que em decorrência da obesidade mórbida grau III, desenvolveu Hipertensão arterial Sistêmica-HAS; Dislipidemia; Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono; Roncopatia; Esofagite; Pré diabetes - associado a complicações microvasculares (neuropatia, nefropatia e retinopatia) e macrovasculares (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e doença arterial oclusiva periférica) com risco de evoluir para Diabetes mellitus; Resistência à insulina; Esteatose hepática com exame revelando Ecogenicidade hepática difusamente aumentada com hepatomegalia; Hiperuricemia; Hipogonadismo normogonadotrófico; Doença do Refluxo Gástrico; Depressão; Transtorno da Ansiedade e Compulsão alimentar com padrão alimentar hiperfágico; Alterações estruturais no coração que podem levar à insuficiência cardíaca; Condropatia patelo femoral, efusão articular, degeneração do menisco medial, com aparente rotura vertical associada da margem livre do corpo. Edema subcutâneo na face anterior do joelho direito; Condropatia patelar, Edema da gordura de Hoffa indicando hiperssolicitação do aparelho extensor, Mínima efusão articular. Edema subcutâneo na face ântero-lateral do joelho esquerdo; redução do espaço discal L5-S1 da coluna lombar.

O Relatório esclarece ainda que o Autor apresenta veementes contraindicações ao procedimento de Gastroplastia (cirurgia bariátrica) devido ao quadro clínico e psiquiátrico. (ID 89899926)

Em laudo psicológico, consta que o paciente apresenta Obesidade mórbida, patologia crônica e de difícil controle, que progride com diversos efeitos negativos na vida social e na saúde física e psicológica, constatando-se como um fator de risco para diagnósticos comórbidos. (ID 89899925).

A condição de saúde do autor, geradora da necessidade de ser submetida ao tratamento médico, restou, portanto, demonstrada.

Quanto à cobertura ao tratamento pelo plano de saúde, verifica-se que a obesidade mórbida é uma doença crônica, inclusive prevista e caracterizada no Cadastro Internacional de Doenças, devendo, portanto, contar com cobertura obrigatória dos planos de saúde, sendo permitido o afastamento apenas de eventuais tratamentos com finalidade meramente estética. Neste sentido, a jurisprudência do STJ:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte.

3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial.

4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). 5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA.

6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física.

7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.

9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor.

10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

12. Recurso especial parcialmente provido.

(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017) Grifo acrescido

E, ainda, a jurisprudência dominante deste TJBA:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. INTERNAMENTO PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. RELATÓRIOS E EXAMES MÉDICOS ATESTAM A NECESSIDADE DO TRATAMENTO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. IRRELEVÂNCIA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NORMAS GERAIS DO CONTRATO QUE NÃO PREVÊEM A EXCLUSÃO DE TRATAMENTO CONTRA OBESIDADE. NECESSIDADE DE CUSTEIO NOS TERMOS PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0006154-07.2009.8.05.0001,Relator(a): REGINA HELENA RAMOS REIS,Publicado em: 07/07/2021)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA Nº 608 DO STJ. SEGURADA ACOMETIDA POR OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III E DIVERSAS COMORBIDADES. SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. TRATAMENTO DE SAÚDE INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS. RECUSA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO NA SEARA ADMINISTRATIVA. ABUSIVIDADE. NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO DIREITO FUNDAMENTAL A SAÚDE E A VIDA. INTERNAMENTO QUE SE IMPÕE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO ADEQUADO ELEITO PELO MÉDICO E NÃO PELO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Por força da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão", portanto não se aplica o Diploma Consumerista ao caso concreto.

2. Por mais que se admita a possibilidade da restrição à cobertura do procedimento requerido pela parte Apelada, não se pode esquecer que o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, a vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico pátrio.

3. Negar o direito da Apelada ao internamento em clínica especializada em emagrecimento, seria o mesmo que negar-lhe o direito a saúde, vez que esta necessita da referida internação para lograr êxito no restabelecimento da sua saúde, tendo em vista o seu quadro de obesidade mórbida - Grau III, com diversas comorbidades.

4. Resulta claro que a recusa da Recorrente foi totalmente injustificada, devendo, pois, ser garantida a cobertura ao procedimento médico indicado a parte recorrida, conforme bem embasado pelo juízo a quo.

5. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0569107-37.2015.8.05.0001,Relator(a): ALDENILSON BARBOSA DOS SANTOS,Publicado em: 02/06/2021 )

Vale ainda ponderar que o art. 17, parágrafo único, da Resolução Normativa 465/2021 - ANS, permite a exclusão assistencial apenas dos tratamentos de emagrecimento com finalidade estética, contando com a seguinte redação:

Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:

[...]

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;

[…].

No caso em comento, restou evidenciado pelos elementos dos autos que a hipótese tratada não se refere a tratamento meramente estético, mas sim de suporte terapêutico necessário ao tratamento de doença crônica, com características graves pela quantidade de comorbidades associadas, de modo que a conduta da seguradora de negar a cobertura securitária mostra-se abusiva e violadora das normas de defesa do consumidor.

As razões recursais, assim, não conduzem à reforma da sentença.

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO de apelação.

Em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios em 2% (dois por cento), perfazendo o total de 12% (doze por cento) do valor atribuído à causa.

Sala de Sessões, data registrada no sistema

 Desa. Maria da Purificação da Silva 

Relatora