PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8045701-56.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA |
| AGRAVADO: JADSON NASCIMENTO BARBOSA |
| Advogado(s): CAIO MELO BARBOSA SAMPAIO DE ALMEIDA |
O recurso é tempestivo e preenche os demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.
A presente controvérsia recursal centra-se na análise da correção da decisão interlocutória que deferiu a tutela de urgência, compelindo a operadora de plano de saúde a custear o tratamento/procedimentos e os materiais necessários ao Agravado. A Agravante busca a reforma da decisão, argumentando, em essência, a ausência dos pressupostos para a concessão da medida liminar e a prevalência de sua junta médica.
Contudo, uma análise aprofundada dos autos e dos fundamentos da decisão agravada, bem como da liminar proferida neste agravo, revela a correção do entendimento de primeiro grau, que deve ser integralmente mantido por este Colegiado.
A decisão agravada (ID 509816351 dos autos originários) descreveu com clareza a urgência do caso e a necessidade inadiável dos procedimentos ao afirmar que:
"Quanto pedido formulado, sob o caráter de tutela de urgência, desponta dos autos documentação apta, que indica e individualiza tratamento médico necessário, a ensejar a concessão da medida, exsurgindo o periculum in mora da manutenção do quadro álgico do consumidor, consoante relatório de id. 509761557, que aponta apresentar o mesmo "exacerbação das dores a movimentação lombar e apalpação mais evidente no lado esquerdo, não conseguindo realizar pequenos esforços sem que a dor aumente em uma escala de 8/10, impactando diretamente no seu cotidiano, necessitando de intervenção cirúrgica para tratamento da dor refrataria ao tratamento medicamentoso e fisioterápico".
Essa fundamentação, que se mostra irretocável, é ainda mais robustecida pela análise do relatório médico de ID 509766771, que complementa o quadro clínico do Agravado. Este documento detalha que o paciente foi diagnosticado com DISCOPATIA DEGENERATIVA E ESPONDILOARTROSE LOMBAR, condições que lhe causam FORTES DORES QUE IMPOSSIBILITA DE REALIZAR SUAS ATIVIDADES LABORAIS. A gravidade da situação é acentuada pela ineficácia dos tratamentos conservadores, como a Duloxetina e a fisioterapia, e pela necessidade de um PROCEDIMENTO MINIMAMENTE INVASIVO NA COLUNA LOMBAR para o alívio da dor crônica e o tratamento da radiculopatia nos membros inferiores. A recomendação médica de afastamento das atividades laborais por 180 dias, com a advertência de que o quadro clínico pode piorar ou agravar-se com esforço físico, longos períodos em pé e longos períodos sentado, sublinha a urgência e a imprescindibilidade da intervenção.
A presença inequívoca dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, é manifesta.
A documentação médica acostada aos autos, notadamente os relatórios de ID 509761557 e ID 509766771, demonstrou de forma cabal a gravidade do quadro clínico do Agravado, que experimentava dores intensas e incapacitantes, comprometendo severamente suas atividades diárias e laborais.
A necessidade de intervenção médica foi expressamente atestada como a única solução para a dor refratária aos tratamentos conservadores. A manutenção de tal condição, sem o tratamento adequado e tempestivo, representaria um risco iminente e grave à saúde e à qualidade de vida do paciente, configurando o periculum in mora de forma cristalina.
A liminar proferida neste recurso (ID 88276926) corroborou esse entendimento, ao reconhecer que a suspensão da decisão agravada poderia acarretar prejuízos irreparáveis ou de difícil reparação à saúde do Agravado. A urgência da situação, a gravidade do quadro clínico e a indicação médica clara e fundamentada foram elementos determinantes para a manutenção da medida de urgência, visando a proteção do bem maior, que é a vida e a saúde do consumidor. A intervenção cirúrgica, conforme os relatórios médicos, não era uma opção, mas uma necessidade premente para mitigar o sofrimento, restaurar a funcionalidade do paciente e permitir seu retorno às atividades cotidianas e laborais.
Ademais, a Agravante, em sua contestação (ID 513675280 - pg 04), admitiu que "todos os procedimentos solicitados constam no Rol de cobertura da ANS e os respectivos materiais possuem registro ANVISA", mas que, ainda assim, "foi instaurada junta médica para apuração da divergência durante o processo de regulação do atendimento assistencial". Essa própria afirmação da operadora de saúde corrobora a cobertura contratual dos procedimentos e materiais, deslocando o cerne da discussão para a divergência de opiniões médicas.
Nesse ponto, é fundamental ressaltar que a indicação do tratamento mais adequado para o paciente é prerrogativa exclusiva do médico assistente, profissional que acompanha o caso, conhece o histórico clínico e as particularidades do indivíduo.
A operadora de plano de saúde, por meio de sua junta médica, não pode se sobrepor à autonomia e à expertise do profissional que detém o conhecimento técnico e a relação de confiança com o paciente.
Não cabe à junta médica da Agravante definir qual a melhor solução. A função do plano de saúde é garantir a cobertura para as doenças previstas no contrato, e não determinar o tipo de tratamento ou os materiais a serem utilizados, sob pena de esvaziar o próprio objeto do contrato e colocar em risco a saúde do beneficiário.
A jurisprudência pátria é uníssona nesse sentido. A recusa em custear o tratamento ou os materiais indicados pelo médico assistente, sob o pretexto de divergência com a junta médica da operadora, configura prática abusiva e restrição indevida de direitos do consumidor.
Nesse contexto, é oportuno citar julgados do Tribunal de Justiça de São Paulo e desta Corte, que abordam situações similares e reforçam a tese aqui defendida:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – DANOS MORAIS - Autora portadora de lombociatalgia crônica, transtornos de discos lombares com radiculopatia e lumbago com ciática, com necessidade de intervenção cirúrgica ("osteoplastia ou discectomia percutânea", "microcirurgia do canal estreito lombar", "denervação percutânea das facetas articulares", "bloqueio facetário para-espinhoso" e "discografia) - Recurso das partes contra a r. sentença de procedência para condenar a ré a custear as cirurgias indicadas à autora, bem como em danos morais – Recurso da ré – Negativa de cobertura -Alegação de divergência entre a prescrição médica e junta médica da operadora de saúde e pedido de redução do quantum indenizatório dos danos morais - Operadora de saúde que autorizou parcialmente a cobertura dos procedimentos prescritos, bem como para os materiais cirúrgicos específicos, após a análise da junta médica instaurada - Análise da junta médica do plano de saúde que não pode se sobrepor à prescrição médica - Negativa que representa verdadeira restrição de direito, incompatível com a natureza do contrato de prestação de serviços de saúde – (...)- RECURSO DESPROVIDO DA RÉ e RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO DA AUTORA. (TJ-SP - Apelação Cível: 1000942-40.2022.8 .26.0197 Francisco Morato, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 17/07/2023, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/07/2023).
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. SAÚDE. DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO LIMINAR. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO DE DISCECTOMIA PERCUTÂNEA NA COLUNA LOMBAR E RADIOSCOPIA NA COLUNA CERVICAL . RISCO DE PERDA DA MOBILIDADE DE MEMBRO INFERIOR. PROCEDIMENTO PREVISTO NA RESOLUÇÃO Nº 465/2021 DA ANS. MANUTENÇÃO DA ORDEM QUE DETERMINOU A AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO PROCEDIMENTO. DECISÃO MANTIDA . NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80513723120238050000, Relator.: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/01/2024).
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JUIZADOS ESPECIAIS . NEGATIVA DE EXAME. RECUSA IMOTIVADA DA RECORRENTE. QUADRO CLÍNICO EVIDENCIADO NA FORMA DO RELATÓRIO MÉDICO ACOSTADO, TORNANDO DESCABIDA A RECUSA DO PLANO EM COBRIR O PROCEDIMENTO RECOMENDADO PELO MÉDICO. OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO . DECISÃO MONOCRÁTICA (ART. 15, XI, DO REGIMENTO INTERNO DAS TURMAS RECURSAIS E ART. 932 DO CPC). CUSTEIO DE DESPESAS DO PROCEDIMENTO MÉDICO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE . VIOLAÇÃO DO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ. EXEGESE DOS ARTS. 46 E 54, § 4º, DO CDC. DANOS MORAIS CONFIGURADOS . RECUSA INJUSTIFICADA DA REQUERIDA. MANUTENÇÃO, NOS SEUS PRÓPRIOS TERMOS, DA SENTENÇA QUE CONDENOU O RECORRENTE NA OBRIGAÇÃO DE FAZER, BEM COMO CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (...) O Juízo a quo, em sentença, lavrada nos seguintes termos: Isto posto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na exordial, para: a) CONFIRMAR PARCIALMENTE A LIMINAR a fim de determinar à demandada que autorize e custeie o procedimento e forneça o serviço de (6x) bloqueio facetário, (6x) denervação facetaria, (6x) infiltração foraminal, (1x) microneurólise, (1x) radioscopia, (6x) bloqueio em nervo periférico, (6x) punção articular, (1x) discectomia percutânea e (1x) discografia, com uso dos seguintes materiais 06 kit cânulas ecogênica de bloqueio mapeado com estimulação de nervos HCS Precision Plus (cada kit contém 01 cânula + 01 agulha + 01 seringa + 01 mapeador de nervos), 01 Kit Discectomia Percutanea EndoDisk - Dragon Crown Medical 01 Kit Discrografia Global Sante – BASIC DISC, conforme relatórios médicos do ev. 1, com a liberação de todos os materiais que se tornem necessários para o aperfeiçoamento do procedimento que devem ser realizados em REDE CREDENCIADA, a qual a suplicante deverá ser submetida. (TJ-BA - Recurso Inominado: 00502594420248050001, Relator.: ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA, QUINTA TURMA RECURSAL, Data de Publicação: 29/07/2024)
Conclui-se, assim, que a essência do contrato de plano de saúde é a garantia de assistência médica para a recuperação da saúde do beneficiário, e não a imposição de limites arbitrários à escolha terapêutica. A autonomia do médico assistente na definição do tratamento mais adequado é um pilar fundamental da relação médico-paciente e da efetividade da assistência à saúde.
Ademais, no que tange especificamente à questão dos materiais, STJ assim decidiu:
“(…) O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. (...) 5. Agravo interno no recurso especial desprovido.” (AgInt no AREsp 1.345.913/PR , Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019)
Assim, a negativa de cobertura de procedimento, tratamento, medicamento ou material que seja considerado essencial para o sucesso do tratamento é considerada abusiva. A escolha do material mais adequado, que garanta a eficácia e a segurança do procedimento, é parte integrante da conduta médica e não pode ser arbitrariamente limitada pela operadora, sob pena de comprometer a própria finalidade do tratamento e a saúde do paciente.
Por fim, a informação de que a obrigação foi cumprida pela Agravante (ID 513512739) e confirmada pela Agravada (ID 519331673, ID 519331674), com a efetiva realização da cirurgia em 03 de agosto de 2025, apenas reforça a correção da decisão agravada.
A medida de urgência se mostrou não apenas necessária, mas eficaz, permitindo que o Agravado obtivesse o tratamento de que necessitava.
A manutenção da decisão agravada, neste cenário, é a medida que melhor se alinha aos princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e da proteção à saúde do consumidor, garantindo a efetividade do direito fundamental à saúde.
Os fundamentos apresentados pela Agravante não foram suficientes para desconstituir a robustez da decisão de primeiro grau, que agiu com acerto ao tutelar o direito fundamental à saúde do Agravado, amparada em farta prova documental e na urgência do caso.
Ante o exposto, com fundamento nas razões acima delineadas, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, mantendo-se integralmente a r. decisão agravada.
É como voto.
Publique-se.
Sala das Sessões, data da assinatura eletrônica.
Des. Raimundo Nonato Borges Braga
Relator
R03