PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFICAZ NO ROL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. REEMBOLSO DE TRATAMENTO REALIZADO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiário de plano de saúde contra operadora, visando à cobertura e custeio do tratamento com Eletroconvulsoterapia (ECT), conforme prescrição médica, a ser realizado em clínica especializada não credenciada à rede conveniada.

A operadora negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não consta do rol da ANS e que o tratamento deveria ser realizado exclusivamente em estabelecimento conveniado.

A tutela de urgência foi deferida, e a sentença confirmou a liminar, determinando o custeio do tratamento e fixando honorários advocatícios em três salários mínimos, revertidos à Defensoria Pública do Estado da Bahia.

A operadora interpôs apelação alegando: (i) ausência de previsão contratual e legal para o procedimento pleiteado; (ii) impossibilidade de custeio em estabelecimento não credenciado; (iii) violação ao princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda); e (iv) inexistência de abusividade na negativa, requerendo, subsidiariamente, a limitação do custeio ao reembolso nos termos contratuais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento não previsto no rol da ANS quando há prescrição médica expressa e ausência de alternativa terapêutica eficaz; e (ii) estabelecer se o custeio deve abranger o tratamento em clínica não credenciada, garantindo, no mínimo, o reembolso integral conforme previsto contratualmente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de planos de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, devendo ser observados os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), nos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, fixou que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite cobertura excepcional para procedimentos não listados quando preenchidos critérios específicos, como a inexistência de alternativa terapêutica eficaz e a comprovação científica da eficácia do tratamento.

No caso concreto, há prescrição médica expressa para o tratamento com ECT, aliado ao fato de que as terapias convencionais foram ineficazes, configurando hipótese de exceção à taxatividade do rol da ANS.

O tratamento com ECT é regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e reconhecido por órgãos técnicos de saúde, evidenciando sua eficácia para o quadro clínico do autor.

A negativa de cobertura configura prática abusiva, vedada pelo art. 51, IV, do CDC, pois impõe restrição desproporcional ao direito do consumidor à saúde e ao tratamento prescrito.

O contrato prevê a possibilidade de reembolso para procedimentos realizados em estabelecimentos não credenciados, devendo a operadora garantir o custeio integral ou proceder ao reembolso sem limitações arbitrárias.

Diante da sucumbência recursal da operadora, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite cobertura excepcional quando comprovada a inexistência de alternativa terapêutica eficaz e a eficácia do tratamento indicado, conforme entendimento do STJ.

A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico especialista, quando demonstrada sua necessidade e eficácia, configura prática abusiva vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.

O plano de saúde deve custear o tratamento prescrito, ainda que realizado em clínica não credenciada, assegurando, no mínimo, o reembolso integral nos termos contratuais.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704, Segunda Seção, j. 08.06.2022; TJ-PE, Apelação Cível 0105245-31.2021.8.17.2001, j. 07.12.2023; TJ-MG, AC 10000212173595002, j. 15.12.2022; TJ-RJ, APL 0146213-06.2019.8.19.0001, j. 01.12.2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8001130-79.2018.8.05.0150, em que figuram como apelante MEDISERVICE OPERADORA DE PLANOS DE SAUDE S.A. e como apelada JOSE JORGE ROCHA.

ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 31 de Março de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, ajuizada por José Jorge Rocha em face de Mediservice Operadora de Planos de Saúde S/A, na qual o autor pleiteia a cobertura de tratamento médico com Eletroconvulsoterapia (ECT), conforme prescrição médica, e sua realização na Clínica Holiste, especializada no tratamento psiquiátrico necessário ao seu quadro clínico.

Narra a parte autora que é beneficiário do plano de saúde da ré e que, desde 2015, foi diagnosticado com depressão e transtorno obsessivo-compulsivo, apresentando piora progressiva do quadro em 2018, sendo diagnosticado com transtorno psicótico grave e refratário. Em razão da ausência de resposta a terapias convencionais, houve recomendação médica para a realização do tratamento com Eletroconvulsoterapia (ECT), cuja cobertura foi negada pela operadora sob a alegação de que o procedimento não está previsto no rol da ANS e que a clínica pretendida pelo autor não é credenciada à rede conveniada.

A tutela de urgência foi deferida pelo juízo de origem, determinando à ré a liberação do tratamento. A sentença de mérito confirmou a liminar e julgou parcialmente procedente o pedido, determinando que a Mediservice custeasse o tratamento com ECT, nos termos da prescrição médica, e a condenando ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em três salários mínimos, a serem revertidos à Defensoria Pública do Estado da Bahia.

Irresignada, a operadora de saúde interpôs o presente recurso de apelação, alegando, em síntese: (i) a ausência de cobertura contratual e legal para o procedimento pleiteado, tendo em vista que não está incluído no rol da ANS; (ii) a impossibilidade de se obrigar a operadora a custear tratamento em estabelecimento não credenciado à sua rede conveniada; (iii) o respeito à força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda) e a impossibilidade de intervenção judicial para impor obrigações não previstas no contrato; (iv) a inexistência de abusividade na negativa, visto que há clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento e, subsidiariamente, requer que a cobertura do procedimento se limite ao reembolso nos limites contratuais.

O apelado apresentou contrarrazões, defendendo a manutenção da sentença e sustentando a abusividade da negativa de cobertura, haja vista a expressa prescrição médica e o entendimento consolidado de que o rol da ANS é apenas exemplificativo, e não taxativo, permitindo a cobertura de tratamentos não listados quando comprovada sua eficácia e ausência de alternativas adequadas.

Em cumprimento ao art. 931, do NCPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que peço dia para julgamento, ressaltando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do diploma legal.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

 Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos recursais de admissibilidade, conheço do recurso interposto.

A controvérsia central do presente recurso reside na obrigatoriedade ou não da operadora de plano de saúde em fornecer cobertura ao tratamento de Eletroconvulsoterapia (ECT), mesmo não estando listado expressamente no rol de procedimentos da ANS.

A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme consolidado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que estabelece:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. "

Nesse contexto, o contrato firmado entre as partes deve ser interpretado à luz da boa-fé objetiva (art. 51, IV, do CDC) e do princípio da função social do contrato, não podendo restringir direitos fundamentais do consumidor, especialmente quando envolvem a garantia da vida e da saúde.

A operadora apelante fundamenta sua negativa no fato de que o procedimento de Eletroconvulsoterapia (ECT) não consta do rol da ANS, sustentando sua taxatividade.

Entretanto, o próprio Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar os EREsp 1.886.929 e 1.889.704, reconheceu que, embora o rol da ANS seja em regra taxativo, há exceções que permitem a cobertura de procedimentos não listados, nos seguintes casos: (i) inexistência de substitutivo terapêutico no rol da ANS; (ii) comprovação científica da eficácia do tratamento para a condição do paciente; (iii) recomendação expressa de órgãos técnicos como o CONITEC e NAT-JUS.

Nesse sentido, vejamos: 

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO . ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N . 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA . FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9 .961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n . 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art . 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n . 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n . 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n . 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1 .067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar . 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5 . A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n . 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6 . Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7 . Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida . Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" ( AgInt nos EDcl no REsp n . 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" ( AgInt no REsp n . 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10 . Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124 .552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS . 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1 .986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado . 14. Embargos de divergência a que se nega provimento.

(STJ - EREsp: 1886929 SP 2020/0191677-6, Data de Julgamento: 08/06/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 03/08/2022)

No caso em tela, há relatório médico inequívoco apontando que o paciente não obteve resposta às terapias convencionais e que o tratamento com ECT é necessário e urgente para evitar agravamento do quadro. Além disso, a operadora de saúde não apresentou alternativa terapêutica eficaz, o que justifica a obrigatoriedade da cobertura, conforme os critérios do STJ.

O entendimento consolidado na jurisprudência reforça a tese de que a negativa da operadora é abusiva:

EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAMENTO PARA TRATAMENTO DE DEPRESSÃO GRAVE. TRATAMENTO COM ELETROCONVULSOTERAPIA. PREVISÃO EM RESOLUÇÃO DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA . DANOS MORAIS CONFIGURADOS. APELAÇÃO IMPROVIDA. 1. Trata-se de ação de obrigação de fazer em que a parte autora, foi diagnosticada com transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos . 2. Não cabe a operadora de saúde delimitar ou especificar qual tipo de tratamento deve ser realizado no paciente, uma vez que compete ao médico assistente diante da análise do quadro clinico e dos exames realizados, ponderar qual a melhor alternativa a ser realizada a fim de resguardar a saúde do mesmo. 3. O tratamento ora pleiteado pela apelada, embora não previsto no rol da ANS, em alguns casos, enquadra-se na exceção prevista no § 13º, tendo em vista que há comprovação da eficácia do tratamento para algumas doenças, conforme dispõe a Resolução nº 2 .057/2013, CFM.. 4. Sentença mantida pelos seus próprios fundamentos. 5. Recurso conhecido e improvido . (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0105245-31.2021.8.17 .2001, Relator.: JOAO JOSE ROCHA TARGINO, Data de Julgamento: 07/12/2023, Gabinete do Des. Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC))

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO CIVIL PÚBLICA - DIREITO INDIVIDUAL INDISPONÍVEL - DIREITO A SAÚDE - PLANO DE SAÚDE - ELETROCONVULSOTERAPIA - ECT - TRATAMENTO IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DO PACIENTE - EFICÁCIA - RESOLUÇÃO DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA - NEGATIVA DE COBERTURA - ILICITUDE - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - NATUREZA EXEMPLIFICATIVA - DANOS MORAIS - CARACTERIZAÇÃO - VALOR - JUROS DE MORA - TERMO INICIAL. É ilícita a negativa do plano de saúde de cobertura de eletroconvulsoterapia-ECT, solicitado pelo médico que acompanha o paciente, comprovada a sua imprescindibilidade para o tratamento da doença. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Nos termos da Lei 14 .454/22, que alterou a Lei 9.656/98, o rol da ANS constitui referência mínima para os planos de saúde e os procedimentos não previstos nele deverão ser autorizados quando exista comprovação da eficácia, de acordo ciências da saúde, ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional. O tratamento com eletroconvulsoterapia é regulamento pelo Conselho Federal de Medicina - Resolução 2057/2013, com demonstração de eficácia. A negativa indevida de tratamento gera danos morais, tendo em vista que agrava o sofrimento daquele que já se encontra com saúde debilitada . O valor da indenização por danos morais deve ser fixado considerando o grau da responsabilidade atribuída ao réu, a extensão dos danos sofridos pela vítima, bem como os princípios constitucionais da razoabilidade e da proporcionalidade. Tratando-se de relação contratual, os juros de mora incidem desde a citação.

(TJ-MG - AC: 10000212173595002 MG, Relator.: Octávio de Almeida Neves, Data de Julgamento: 15/12/2022, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/01/2023)

RESPONSABILIDADE CIVIL. AÇÃO MOVIDA EM FACE DA EMPRESA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E PRETENSÃO INDENIZATÓRIA. NEGATIVA NA COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO . DOENÇA GRAVE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. 1. Plano de Saúde . Pretensão de realização do tratamento de Eletroconvulsoterapia (ECT). Discussão acerca de cobertura assistencial obrigatória. Rol dos procedimentos mínimos e obrigatórios da ANS. 2 . Entendimento jurisprudencial firmado pela Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça e uniformizado pela Segunda Seção Cível do STJ (EResp 1.886.929 e EResp 1.889 .704). Mudança de entendimento (overruling). 3. Recente publicação da Lei 14 .454/2022, que prevê o cabimento de cobertura médico-hospitalar para tratamentos não incluídos no rol dos procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4. Conselho Federal de Medicina regulamenta a terapia com Eletroconvulsoterapia (E.C .T.) como método eficaz, seguro e internacionalmente reconhecido e aceito (Resolução nº 1.640/2002 CFM). Recomendação de órgãos técnicos de renome nacional . 5. Laudo médico que atesta doença psíquica. Depressão grave. Risco de vida . Relatório médico que justifica a necessidade do procedimento na forma prescrita, vez que a paciente não responde ao tratamento medicamentoso. Hipótese de excepcionalidade no caso concreto. 6. Recusa indevida do plano de saúde . Dano moral configurado. Valor fixado na sentença a título de danos extrapatrimoniais (R$ 10.000,00) em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Incidência da súmula 343 do TJRJ . DESPROVIMENTO DE AMBAS APELAÇÕES.

(TJ-RJ - APL: 01462130620198190001 202200138605, Relator.: Des(a). SERGIO RICARDO DE ARRUDA FERNANDES, Data de Julgamento: 01/12/2022, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/12/2022)

A operadora também alega que a Clínica Holiste não integra sua rede credenciada e que o tratamento deveria ser realizado apenas em estabelecimentos conveniados.

Ocorre que a prescrição médica recomendou especificamente a Clínica Holiste, considerando que o paciente já realizava acompanhamento na unidade e possuía vínculo terapêutico estabelecido, fator essencial no tratamento psiquiátrico.

Além disso, o contrato firmado entre as partes prevê a possibilidade de reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não credenciados, devendo, portanto, a operadora arcar com o custeio integral do tratamento ou proceder ao reembolso nos termos do contrato, sem limitações arbitrárias.

Diante da sucumbência recursal da apelante, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil, considerando o trabalho adicional do patrono do apelado na fase recursal. Assim, elevo os honorários advocatícios para quatro salários mínimos, mantida a destinação à Defensoria Pública do Estado da Bahia.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO interposto pela Mediservice Operadora de Planos de Saúde S/A, mantendo a sentença recorrida em sua integralidade.

É como voto.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

 Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto 

Relatora