PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8038775-27.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. |
| Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO |
| APELADO: MADSON MACEDO PEREIRA |
| Advogado(s): JOSE RODRIGUES DE SOUZA FILHO, MARIA DE FATIMA VIEIRA DE SOUZA |
I – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE. ACOLHIMENTO DA PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL
Nas contrarrazões de ID66710951, o Apelado suscitou a preliminar de inovação recursal, ao argumento de que o Apelante não suscitou nenhum dos seguintes argumento no curso da instrução: (i) ausência de cobertura contratual dos procedimentos e materiais médicos; (ii) ausência de previsão na ANS para os procedimentos e materiais médicos; (iii) ausência de obrigatoriedade de custeio de órtese/prótese; e (iv) doença preexistente.
A partir da leitura da contestação de ID 66710905, é possível constatar que, de fato, nenhum dos referidos argumentos foi trazido aos autos pela Operadora de Saúde em momento anterior à interposição do recurso de apelação.
Nos termos da jurisprudência do STJ, “a questão alegada apenas nas razões da apelação configura-se em inovação recursal, exceto quando se trata de matéria de ordem pública ou de fatos supervenientes, o que não é o caso”. Vejamos:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. QUESTÃO ALEGADA APENAS NA APELAÇÃO. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA OU FATOS SUPERVENIENTES. NÃO CARACTERIZAÇÃO. INOVAÇÃO RECURSAL. CONFIGURAÇÃO ACÓRDÃO RECORRIDO. CONFORMIDADEINOVAÇÃO RECURSAL. ACÓRDÃO RECORRIDO. CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. INCIDÊNCIA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO, A DESPEITO DA OPOSIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ART. 1.022 DO CPC/2015. AUSÊNCIA DE ALEGAÇÃO DE OFENSA. SÚMULA 211/STJ. INCIDÊNCIA, AINDA QUE SE TRATE DE MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de a questão alegada apenas nas razões da apelação configura-se em inovação recursal, exceto quando se trata de matéria de ordem pública ou de fatos supervenientes, o que não é o caso. Acórdão recorrido em conformidade com a orientação jurisprudencial do STJ. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. O conteúdo normativo não foi objeto de apreciação pelo Tribunal de origem, a despeito da oposição dos embargos de declaração, porquanto a alegação de ofensa fora inaugurada nas razões da apelação. Ademais, não se arguiu ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015. Portanto, ausente o prequestionamento. Incidência da Súmula 211/STJ, ainda que se trate de matéria de ordem pública. 3. Agravo interno não provido”.
(STJ - AgInt nos EDcl no AREsp: 1654787 RJ 2020/0019391-4, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 15/12/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/02/2021 – destacamos).
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA DE AÇÃO CAUTELAR DE EXIBIÇÃO DE DOCUMENTOS. DOCUMENTOS RELATIVOS À CONTA CORRENTE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.PLEITO DE RESTRIÇÃO PROCESSUAL ABSOLUTA PARA QUE O BANCO REQUERIDO SE ABSTENHA DE APRESENTAR OS DOCUMENTOS SOLICITADOS EM MOMENTO FUTURO. TEMÁTICA QUE NÃO FOI ABORDADA NO JUÍZO DE ORIGEM. INOVAÇÃO RECURSAL. APELAÇÃO. EFEITO DEVOLUTIVO. INOVAÇÃO DA LIDE. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. A parte agravante demonstrou, nas razões do recurso especial as razões da apontada vulneração dos artigos que indica como violados, sendo possível compreender a controvérsia, não sendo caso de aplicação da Súmula 284/STF. Recurso conhecido em juízo de retratação. 2. Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação do art. 1.022 do CPC/2015. Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente. 3. "A pretensão não deduzida na petição inicial não pode ser analisada no julgamento da apelação por constituir evidente inovação da lide em sede recursal, em completa afronta ao princípio do contraditório" ( REsp 1666108/PR, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 25/03/2021) 4. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão ora agravada e negar provimento ao agravo em recurso especial.
(STJ - AgInt no AREsp: 1690744 SC 2020/0087184-2, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 22/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/03/2022 – destacamos).
Em face do exposto, CONHEÇO PARCIALMENTE do recurso, exceto com relação aos argumentos não suscitados em primeiro grau de jurisdição. Comprovantes de custas colacionados nos ID’s 66710944 e 66710945.
II – APELADO DIAGNOSTICADO INSUFICIÊNCIA AÓRTICA GRAVE E OUTRAS COMORBIDADES QUE RESTRINGEM AS SUAS ATIVIDADES DIÁRIAS E O TORNAM DEPENDENTE DO AUXÍLIO DE FAMILIARES. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO, FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). PATAMAR ADOTADO PELO TJBA EM DEMANDAS ANÁLOGAS.
O Magistrado de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na exordial para determinar que a Apelante autorize o procedimento cirúrgico prescrito ao Apelado, incluindo todas as despesas médicas, hospitalares e materiais discriminados nos relatórios médicos que acompanham a inicial, bem como arque com o pagamento dos honorários médicos através da CARDIOTORAX, nos valores estabelecidos no orçamento juntado aos autos. Antecipa-se que a sentença deve ser mantida.
Nos relatórios médicos de ID’s 66710878, 66710879 e 66710880, foi relatado que o Apelado apresenta diversos problemas cardíacos, sendo portador de Insuficiência Aórtica Grave e outras comorbidades que restringem a prática das atividades diárias, lhe gerando dependência dos familiares devido a episódios de dispneia aos pequenos esforços, lipotimia e síncope.
Diante de tais fatos, o Apelado recebeu prescrição médica para realizar cirurgia cardíaca para troca de válvula aórtica. Na mesma oportunidade, o médico que o acompanha indicou os materiais necessários para a realização do procedimento cirúrgico.
Contudo, a Operadora de Saúde recusou-se a autorizar uma parcela dos procedimentos e materiais necessários à realização do procedimento cirúrgico prescrito.
Registre-se que o princípio basilar de toda interpretação contratual é o da boa-fé objetiva. Portanto, ainda que o plano de saúde possa estabelecer cláusulas limitativas, não há de se permitir o abuso, ou seja, o estabelecimento de condições que coloquem em risco o bem jurídico tutelado ou que impeçam o tratamento adequado da enfermidade.
Ademais, somente o médico que assiste a paciente tem responsabilidade e competência para prescrever o tratamento mais adequado para a enfermidade que o acomete. Assim, havendo prescrição médica idônea, como no caso dos autos, não cabe ao plano de saúde avaliá-la ou questionar sua eficácia. Segundo o STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo e tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui MATERIAL essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. A propósito:
2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.(AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)
Neste mesmo sentido, os julgados a seguir, oriundos do TJBA e que apresentam similitude fática à hipótese dos autos:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO DE MATERIAL. COBERTURA NEGADA. IMPOSSIBILIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-BA - AI: 80256876120198050000, Relator: CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/04/2020) – Destacou-se.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DEFERIDA NA PRIMEIRA INSTÂNCIA. IRRESIGNAÇÃO DO RÉU. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Considerando-se que o feito principal se encontra totalmente instruído, reputa-se prejudicada a apreciação do agravo interno interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, ora agravante, contra a decisão monocrática que não concedeu o efeito suspensivo postulado. 2. Convergindo para a análise dos autos, depreende-se da inicial que o autor é beneficiaria de Plano de Saúde administrado pela empresa agravante, tem diagnóstico de “alteração óssea severa maxilomandibular, alteração funcional de mastigação e respiração. Diagnóstico realizado há 08 meses. Deficiência de terço médio da face, deficiência AP de maxila e Micrognatia severa Rotação horária maxilomandibular. Birretrusão maxilomandibular e estreitamento de face. Apnéia Obstrutiva confirmada por Polissonografia e corrigida com CPAP. 3. Destarte, o relatório médico indica a urgência do procedimento, sob pena de agravar o quadro clínico do paciente. 4. Também há probabilidade do direito do agravado, na medida em que a súmula normativa n.º 11 da ANS estabelece que "2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora". 5. Quanto à alegação de excesso de procedimentos, não consta prova alguma de que a divergência tenha sido levada ao conhecimento do profissional que atende ao autor. De qualquer forma, comprovado o exagero dos materiais e procedimentos, após a instrução processual, a agravante poderá reverter o prejuízo financeiro. 6. Vale ressaltar que, no momento atual, cabe apenas verificar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, valendo observar que, enquanto não julgada a controvérsia entre as partes, há um bem maior a ser preservado, que é a vida e a saúde do agravado, assegurado pela Constituição Federal, consoante arts. 6.º e 196. Agravo interno prejudicado. Recurso Improvido. (TJ-BA - AI: 80127091820208050000, Relator: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/08/2020) – Destacou-se.
Neste ponto, destaca-se que a sentença foi enfática ao esclarecer que, diante da ausência de indicação de profissionais credenciados por parte da Apelante, o procedimento deveria ser custeado junto aos médicos indicados pelo Apelado, que não integram a rede credenciada da Operadora de Saúde. Vejamos:
“Por outra sorte, também faz-se necessário que sejam os profissionais de saúde que atuam neste segmento da Medicina remunerados, por meio da Cooperativa de Cirurgiões Cardiovasculares - CARDIOTÓRAX, na forma do orçamento do documento id 377741460, visto não haver a parte demandada comprovado que possui em sua rede médicos credenciados nesta especialidade clínicacirúrgica” (Excerto extraído da sentença de ID 66710929 - destacamos).
Se existe cobertura contratual para a doença e não há profissional disponível na rede referenciada para o tratamento da especialidade de que necessita o consumidor, ainda que de maneira parcial, a Apelante deve arcar com o pagamento do tratamento. Neste sentido é a linha de intelecção perfilhada pelo STJ:
4. A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).
5. Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo regulamentar ou se é indeferido indevidamente, não há outra opção para o beneficiário que se encontra em iminente risco de lesão grave à saúde senão a de buscar realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento, se possível, ou buscando o SUS, se necessário.
6. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado. (REsp 1840515/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020) – Destacou-se.
“o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).” (REsp 1840515/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJe 01/12/2020).
Perfilhando a linha de intelecção adotada, os julgados a seguir colacionados, oriundos do TJBA:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MENOR IMPÚBERE. CIRURGIA. MÉDICO. NÃO CREDENCIADO. REDE REFERENCIADA. ESPECIALISTAS. INEXISTÊNCIA. CUSTEIO. INTEGRAL. CABIMENTO. DANO MORAL. PEDIDO. INOCORRÊNCIA. PRELIMINARES. REJEIÇÃO. SENTENÇA. PROCEDÊNCIA. MODIFICAÇÃO PARCIAL. I - A teor da Resolução n.º 15/2015 do TJBA, o acervo existente na vara, anterior à redistribuição das competências, nela permanece, inexistindo nulidade por incompetência. PRELIMINAR REJEITADA. II - O STJ firmou entendimento que o julgamento ultra petita não provoca a nulidade da sentença, apenas da parte que excedeu os pedidos. PRELIMINAR REJEITADA. III - Embora os planos de autogestão não se sujeitem ao Código de Defesa do Consumidor, consoante a súmula 608 do STJ, a jurisprudência é firme no sentido de caber ao médico que assiste o segurado a indicação do tratamento mais adequado ao restabelecimento de sua saúde. IV - Constatada a necessidade para a realização do procedimento e inexistindo nos autos prova de médico habilitado na rede referenciada do plano de saúde, a jurisprudência consolidou-se no sentido de ser cabível o custeio integral do procedimento. V- Ausente pedido de indenização por dano moral, verifica-se o equívoco da sentença ao impor tal condenação ao Acionado, sendo impositiva sua modificação parcial. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-BA - APL: 05471597320148050001, Relator: HELOISA PINTO DE FREITAS VIEIRA GRADDI, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/10/2020) – Destacou-se.
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA PERPETRADA PELO PLANO DE SAÚDE. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA DE CARÁTER DE URGÊNCIA. TERAPÊUTICA POR MÉDICO ESPECIALISTA. DIREITO À SAÚDE. REEMBOLSO DE PROCEDIMENTO MÉDICO-CIRÚRGICO À SEGURADA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO OU OFERECIDO PELO PLANO PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. DEVER DE RESTITUIÇÃO DO VALOR PAGO A MÉDICO PARTICULAR. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. SENTENÇA MANTIDA. APELO IMPROVIDO. 1 - Cinge-se o cerne do apelo à impugnação da sentença que determinou o reembolso do valor gasto pelo apelado com a cirurgia de neoplasia maligna de reto estágio III, considerando o fato de o plano de saúde não oferecer profissional credenciado para a realização do procedimento, não restando outra solução ao recorrido senão pagar o tratamento e requerer posteriormente o reembolso, resistido pela operadora do plano de saúde. 2 - Importa a lide em aferir a obrigação da seguradora Ré em assumir as despesas decorrentes do citado tratamento, fora da rede credenciada, porquanto verifica-se na exordial que os profissionais indicados, pela seguradora apelante, não atendem através da sua rede de credenciados, o que conclui-se que não existem profissionais pela rede referenciada para a realização do referido ato cirúrgico requerido pelo Autor. 3 - Inexistindo profissional credenciado ou mesmo indicado pelo plano de saúde qualificado na especialidade solicitada, não restou outra alternativa para o Autor senão procurar um profissional, fora da rede credenciada, para realizar a intervenção cirúrgica indicada para a sua enfermidade, qual seja: neoplasia maligna de reto estágio III (CID: C 20). 4 - O Autor foi submetido, também, a tratamento neoadjuvante de radio e quimioterapia, antes do ato cirúrgico de LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL POR LAPAROSCOPIA, RETOSSIGMOIDETOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA, LINFADENECTOMIA PLÉVICA POR LAPAROSCOPIA E ENTEROSTOMIA, conforme atesta o relatório elaborado pela Dr. Heron Cangussu- CRO/BA 15.227 (fls. 18). Recurso improvido. (TJ-BA - APL: 05272010420148050001, Rel.: Marcia Borges Faria, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 11/07/2018) – Destacou-se.
É inconteste que o Apelado possuía a justa expectativa de realizar a cirurgia cardíaca que lhe foi prescrita. Ao criar óbices para autorizá-la, a Apelante afrontou os princípios da boa-fé objetiva, da confiança, da informação e da transparência, razão pela qual é inequívoca a configuração da sua responsabilidade civil.
Ademais, o STJ já se manifestou especificamente sobre a matéria, firmando entendimento no sentido de que a recusa do Plano de Saúde agrava a situação psicológica de quem já se encontra em estado de dor e enseja reparação por danos morais, como se observa a seguir:
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. (AgInt no REsp 1876468/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020) – Destacou-se.
RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. ABLAÇÃO DA MAMA QUANDO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CÂNCER. NECESSIDADE DE MAMOPLASTIA REPARADORA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL.
1. A jurisprudência desta Corte tem como assente que a injusta recusa à cobertura do plano de saúde gera dano moral, pois agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, que ademais se encontra com a saúde debilitada.
2. A negativa de cobertura supera os inconvenientes de eventual descumprimento contratual que seriam resolvidos com apoio nas cláusulas do contrato e no direito contratual, podendo adentrar na seara do vilipêndio à dignidade do contratante. (AgInt no REsp 1772800/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020) – Destacou-se.
Comprovada a ilicitude na conduta da Apelante, que agravou o sofrimento do Apelado, mostra-se indispensável a reparação pelos danos morais suportados, principalmente por ser a saúde um bem essencial à vida.
No tocante ao quantum indenizatório, verifica-se que o montante indenizatório fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) deve ser mantido, visto que tal quantia atende ao caráter pedagógico, punitivo e coercitivo da indenização, sem configurar enriquecimento ilícito. Ademais, está de acordo com a jurisprudência do STJ e com o patamar adotado pelo TJBA em situações análogas, como se observa a seguir:
ACORDÃO APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. APELO DO ESTADO. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO A GRATUIDADE DO AUTOR REJEITADA. PLANSERV. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. FUNÇÃO SOCIAL. DIREITO À SAÚDE, INTEGRIDADE E VIDA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. PRECEDENTES DO STJ. REEMBOLSO DEVIDO. APELO DO AUTOR. FIXAÇÃO DOS DANOS MORAIS. POSSIBILIDADE. QUANTIA FIXADA EM R$ 10.000,00. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APELO DO ESTADO DA BAHIA CONHECIDO E NÃO PROVIDO. APELO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 4 - No caso dos autos, observa-se que o Autor, no ano de 2016, teve diagnosticada a necessidade de cirurgia oncológica o mais breve possível, em razão de câncer de próstata, conforme pedido do médico assistente, Dr. Rogerio Matos Araújo, CRM 10.369 (ID. 14000320, p. 03). 5 - No ID. 14000320, p. 01, consta outro relatório médico, da lavra do Dr. Sandro Faria, CRM 94242, que justificou a utilização da técnica cirúrgica pelo sistema robótico em detrimento do sistema convencional laparoscópica, dentre outros fatores, pelo fato de que “A cirurgia convencional acarretaria em um comprometimento definitivo da sua função sexual; proporcionando danos psico sociais consideráveis a um homem”. 6 - Assim, considerando que a forma de cobertura oferecida pelo PLANSERV causaria lesões irreparáveis em sua função sexual, o Apelado arcou com os custos da cirurgia pelo método robótico. Saliente-se que o Estado da Bahia, em sua contestação de ID. 14000331, não apresentou qualquer prova de que as conclusões apresentadas pelo médico assistente do Recorrido seriam inverossímeis. 7 - A jurisprudência da Corte Cidadã entende que o direito ao reembolso feito fora da rede credenciada do plano de saúde, tem como fundamento a ausência ou insuficiência dos prestadores já habilitados no local, e a presença de urgência/emergência na realização do procedimento. Requisitos igualmente previstos no §§ 1º e 2º, do art. 17 do Decreto nº 9.552/2005, que regulamento o PLANSERV. Sendo, desta forma, legítimo o pedido de reembolso da Apelada. 8 - Impende destacar que ficou assegurado ao Autor o reembolso integral do valor de R$ 21.000,00 (vinte e um mil reais), alusivo ao material utilizado pela técnica robótica (id. 2761322 - Pág. 5), assim como direito ao reembolso, se houver previsão contratual e nos limites do contrato, em relação aos honorários da equipe médica e dos custos com o internamento hospitalar (Id. 2761322 - Pág. 1 e Id. 2761322 - Pág. 3), estes últimos a serem apurados em fase de liquidação. 9 - Destarte, havendo abusividade na recusa do tratamento vindicado pelo usuário do plano de saúde, a jurisprudência do E. STJ é pacífica em reconhecer a existência de dano moral, entendimento também albergado pelo TJBA. 10. Assim, neste ponto, merece reparos a sentença, sendo cabível a condenação do ente público em danos morais, que fixo em R$ 10.000,00 (dez mil reais), por não ser considerado excessivo, mostrando-se razoável e proporcional, além de adequado ao caso em apreço. PRELIMINAR REJEITADA. APELO DO ESTADO DA BAHIA NÃO PROVIDO. APELO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO PARA FIXAR OS DANOS MORAIS EM R$ 10.000,00.
(TJ-BA - APL: 80005697720168050230, Relator: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/09/2021 – destacamos)
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR, DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. JULGAMENTO CONJUNTO DE AÇÕES CONEXAS. OCORRÊNCIA. PRELIMINAR REJEITADA. NO MÉRITO, MENOR PORTADOR DE DIVERSAS LESÕES ENCEFÁLICAS E TRAUMA RAQUIMEDULAR. REEMBOLSO DE DESPESAS REFERENTES À TRATAMENTOS PRESCRITOS POR MÉDICOS ASSISTENTES. CABIMENTO. NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. CDC. APLICABILIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. FIXAÇÃO DO VALOR COM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APELAÇÃO IMPROVIDA, SENTENÇA MANTIDA. É abusiva a recusa de plano de saúde e hospital que tenda a privar a pessoa humana dos sagrados direitos à vida e à saúde, indissociáveis e garantidos pela Lei Maior, na perspectiva de realização do princípio fundamental de proteção da dignidade da pessoa humana, razão pela qual têm o dever de arcar com as despesas relativas aos tratamentos necessários ao restabelecimento/melhora da saúde do segurado e paciente. O dano moral é devido em situação de recusa injustificada, conforme pacificado no STJ. Na fixação do dano moral, o Juiz, de acordo com seu prudente arbítrio, deve estimar quantia atentando-se para a repercussão do dano e a possibilidade econômica do ofensor e da vítima. Em face das circunstâncias que norteiam o caso, o valor fixado de R$ 10.000,00 (dez mil reais), atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e está em consonância com o quanto vem decidindo pelos Tribunais Pátrios. (TJ-BA - APL: 05192534020168050001, Relator: JOAO AUGUSTO ALVES DE OLIVEIRA PINTO, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/05/2021) – Destacou-se.
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL C/C PEDIDO DE FORNECIMENTO DE SERVIÇO MÉDICO-HOSPITALAR. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. INDICAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA. INTERNAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA DA UNIMED CENTRAL NACIONAL. UNIMED DE FEIRA DE SANTANA QUE É MEMBRO INTEGRANTE DA COOPERATIVA. DEVER DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. ILEGALIDADE DO ATO DENEGATÓRIO. PARECER MINISTERIAL NESTE SENTIDO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VERBA INDENIZATÓRIA FIXADA EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA. (TJ-BA - APL: 00169389220128050080, Relator: BALTAZAR MIRANDA SARAIVA, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/02/2021) – Destacou-se.
III - MANUTENÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL.
Diante da sucumbência mínima do Apelado, a sentença também não comporta reparos neste ponto, já que o Juiz a quo fixou com razoabilidade os honorários advocatícios a serem suportados pela Apelante, no percentual de 10% (dez por cento) sobre o sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, caput e §2º do CPC.
IV – CONCLUSÃO
Ante o exposto, voto no sentido de acolher a preliminar, CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO DE APELAÇÃO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo-se incólume a sentença vergastada.
Sala das Sessões, de de 2024.
PRESIDENTE
DESª CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO
RELATORA
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA