PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. DEVER DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer e indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito à parte autora, em caráter de urgência, sob a justificativa de ausência de profissional credenciado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde de autogestão pode recusar a cobertura de procedimento cirúrgico de urgência, indicado por médico particular, com base na inexistência de profissional credenciado; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. O vínculo da parte autora com o plano de saúde está regular e adimplente, estando comprovado que buscou atendimento na rede credenciada, mas não obteve retorno em razão da inexistência de profissional habilitado, tendo recorrido a atendimento particular, que atestou a urgência da cirurgia.

2. Laudo médico detalhado indica a urgência do procedimento, amoldando-se à hipótese do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998, que impõe às operadoras a cobertura de atendimentos que impliquem risco imediato à vida ou lesões irreparáveis.

3. A ausência de profissional na rede credenciada, em situações de urgência, não exonera a operadora do dever de custeio, sob pena de colocar em risco a integridade física do beneficiário.

4. A jurisprudência nacional, inclusive dos Tribunais Superiores, reconhece o dever das operadoras de autogestão de custear procedimentos emergenciais indicados por profissional médico, ainda que fora da rede credenciada.

5. A recusa injustificada em momento de extrema vulnerabilidade configura ato ilícito nos termos do art. 186 do Código Civil, sendo causa suficiente para indenização por danos morais.

6. O dano moral decorre in re ipsa da aflição e insegurança vivenciadas pela parte autora ao se ver desassistida, sendo o valor de R$ 5.000,00 adequado aos critérios da proporcionalidade e da razoabilidade.

7. A majoração dos honorários advocatícios é devida em grau recursal, conforme previsão do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde de autogestão deve custear procedimento cirúrgico de urgência prescrito por médico particular, quando inexistente profissional habilitado na rede credenciada.

2. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência configura ato ilícito e gera dever de indenizar por danos morais.

3. A cobertura de urgência é obrigatória independentemente da rede credenciada, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; art. 6º; CC, art. 186; CPC, art. 85, § 11; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, Apelação Cível nº 8014037-38.2024.8.05.0001, Rel. Des. Maria de Lourdes Pinho Medauar, j. 10.09.2025; TJ-SP, Apelação Cível nº 1032250-26.2024.8.26.0100, Rel. Des. Paulo Toledo, j. 05.06.2025.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da APELAÇÃO CÍVEL nº 8001017-92.2023.8.05.0072, em que figura como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e apelada ELISIANE CRISTINA JESUS DE SENA.

Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, pelas razões adiante expostas.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 4 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação interposta por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, em face da sentença (Id. 91082363) do juízo da Vara dos Feitos de Relações de Consumo Cíveis e Comerciais da Comarca de Cruz das Almas/BA, que julgou procedente o pedido formulado por ELISIANE CRISTINA JESUS DE SENA, determinando a confirmação da tutela antecipada para custeio de procedimento cirúrgico e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, além de honorários advocatícios.

Em suas razões recursais (Id. 91082370), a parte apelante sustenta, preliminarmente, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso, destacando que a relação contratual existente entre as partes decorre de vínculo associativo entre a autora e a entidade fechada de autogestão em saúde, o que afastaria a incidência das normas consumeristas. Aduz, ainda, que inexiste nos autos prova de que tenha agido com dolo ou má-fé ao negar o procedimento solicitado, uma vez que não havia profissional credenciado disponível, tampouco comprovação de urgência que ensejasse a obrigação de cobertura imediata.

No mérito, argumenta que não há obrigação legal ou contratual que imponha à CASSI o dever de custear procedimento com profissionais não credenciados, motivo pelo qual entende ser descabida a condenação por danos morais. Requer, assim, o provimento do recurso, com a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados pela parte autora.

Em sede de contrarrazões (Id. 91082381), a apelada aduz que houve sim negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito com urgência, o que caracterizaria falha na prestação do serviço e ensejaria o dever de indenizar. Afirma que o plano de saúde tem o dever de assegurar a assistência necessária ao usuário, especialmente em situações de urgência, conforme estabelece o art. 35-C da Lei 9.656/98. Sustenta, ainda, que a jurisprudência pacífica do STJ reconhece a aplicação do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão, não sendo válida cláusula contratual que exclua a cobertura de procedimento de urgência sob o fundamento de ausência de profissional credenciado.

Defende, por fim, a manutenção integral da sentença recorrida, por estar em conformidade com os documentos e provas constantes dos autos.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que peço dia para julgamento, ressaltando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do mesmo diploma legal.

Salvador, 30 de janeiro de 2026.

Rosita Falcão de Almeida Maia

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Conheço dos recursos, posto que presentes os pressupostos de admissibilidade.

A controvérsia gira em torno da negativa de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, para a realização de procedimento cirúrgico prescrito à autora, ora apelada, em caráter de urgência, sob a justificativa de ausência de profissional credenciado.

A sentença de origem, em sede de embargos de declaração (Id.91082336), reconheceu expressamente a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso, diante do regime associativo da CASSI, entidade de autogestão em saúde, de modo que esse ponto não integra a controvérsia neste voto.

Quanto ao mérito recursal, a pretensão de reforma da sentença não merece prosperar.

Da análise detida dos autos, verifico que a apelada é regularmente vinculada ao plano de saúde do apelante, encontrando-se adimplente com suas obrigações contratuais. Restou devidamente comprovado que, após procurar atendimento especializado junto à rede credenciada e não obter sucesso em razão da inexistência de profissional habilitado, buscou atendimento particular, onde foi constatada a necessidade de cirurgia de urgência, envolvendo osteoplastias, osteotomias, tubinectomia e reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo.

O relatório médico constante dos autos (ID 388230639) detalha o quadro clínico e indica expressamente a necessidade de realização do procedimento cirúrgico com urgência, recomendando anestesia geral e internação hospitalar. A situação descrita amolda-se ao disposto no art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, que impõe às operadoras de saúde a cobertura obrigatória de atendimentos de urgência, assim definidos aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

A negativa de cobertura por parte da operadora, ainda que justificada pela ausência de profissional credenciado, não afasta o dever de assegurar o tratamento prescrito, sobretudo em se tratando de situação urgente, sob pena de colocar em risco a integridade física e a saúde da beneficiária. A jurisprudência nacional é firme no sentido de que a indisponibilidade de rede credenciada não exime a operadora do dever de custeio em situações emergenciais.

Nesse sentido, colhe-se da jurisprudência do Tribunal de Justiça da Bahia:

APELAÇÃO CÍVEL n. 8014037-38.2024.8 .05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MÉDICA LTDA Advogado (s): JULIO CESAR GOULART LANES APELADO: ALBERICO RAMOS BARBOZA Advogado (s):LEONARDO DE SENA SOUZA ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE . TRATAMENTO DE URGÊNCIA. INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA. DEVER DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO . RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar o plano de saúde a custear tratamento de radioterapia de urgência para paciente idoso com câncer avançado, e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de transferência para hospital não credenciado, sob a alegação de inexistência de vaga na rede própria . II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de tratamento de urgência em estabelecimento não credenciado, quando há indisponibilidade de vaga em sua rede própria; e (ii) se tal negativa configura dano moral indenizável. III . Razões de decidir 3. A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, submetendo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, que privilegia a proteção à vida e à saúde. 4. O direito à saúde possui amparo constitucional e deve prevalecer sobre cláusulas contratuais limitativas . A obrigação da operadora não se resume a indicar uma rede credenciada, mas a garantir a efetiva prestação do serviço de saúde. 5. Em situações de urgência e emergência, a indisponibilidade de vaga ou a incapacidade da rede credenciada de prestar o atendimento necessário em tempo hábil, equivale à falha na prestação do serviço, impondo à operadora o dever de custear o tratamento em outro estabelecimento, ainda que não conveniado. 6 . A recusa indevida de cobertura em um momento de extrema vulnerabilidade do paciente, idoso e com doença grave, agrava sua aflição e angústia, ultrapassando o mero dissabor e caracterizando dano moral in re ipsa. 7. O valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) fixado a título de danos morais atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sem gerar enriquecimento ilícito . IV. Dispositivo e tese 8. Recurso de apelação não provido. Tese de julgamento: "1 . A indisponibilidade de vaga na rede credenciada para a realização de procedimento de urgência indispensável à saúde do beneficiário impõe à operadora do plano de saúde o dever de custear o tratamento em estabelecimento não integrante de sua rede. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento de urgência por plano de saúde gera dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica do beneficiário." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts . 170, 193; Lei nº 9.656/1998; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, 47, 51, IV; CPC, art. 85, § 11 . Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJ-SP, Apelação Cível 10423201520188260100, Rel. Viviani Nicolau, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 21.10 .2024; TJ-MG, Apelação Cível 50257102520238130702, Rel. Des.(a) Edilson Olímpio Fernandes, 6ª Câmara Cível, j. 15 .10.2024. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível, nº 8014037-38.2024 .8.05.0001, da Comarca de Salvador, figurando como recorrente UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MÉDICA LTDA e como recorrido, ALBERICO RAMOS BARBOZA. ACORDAM, os Desembargadores integrantes da colenda Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto condutor . (TJ-BA - Apelação: 80140373820248050001, Relator.: MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/09/2025) (Grifei)

A conduta omissiva e abusiva da operadora, ao recusar injustificadamente o procedimento recomendado, ainda que temporariamente, gerou angústia e insegurança à apelada, que se viu desassistida em momento de extrema vulnerabilidade. Tal circunstância configura hipótese clara de responsabilidade civil, nos termos do art. 186 do Código Civil, que dispõe:

Art. 186. “Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.”

Por oportuno, cabe destacar que a jurisprudência dos tribunais pátrios têm se posicionado pelo reconhecimento da abusividade na negativa de tratamento médico recomendado, inclusive no que tange aos planos de saúde de autogestão.

A propósito:

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER . NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME: Ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela contra a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI . A autora, diagnosticada com carcinoma adenoide cístico metastático no fígado, teve negado o procedimento de radioablação hepática, prescrito como única alternativa eficaz, sob justificativa de ausência no rol da ANS. Sentença de procedência condenou a ré a custear integralmente o tratamento. Apela a ré. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO: (i) negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde de autogestão para procedimento médico essencial, alegando ausência de previsão no rol da ANS e inexistência de obrigação contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, pois a operadora não pode restringir tratamento indicado por médico, comprometendo o objeto do contrato . 2. A ausência de alternativas terapêuticas equivalentes e a urgência do procedimento reforçam a abusividade da negativa, violando direitos fundamentais à saúde e à vida. IV. DISPOSITIVO: Recurso não provido (TJ-SP - Apelação Cível: 10322502620248260100 São Paulo, Relator.: Paulo Toledo, Data de Julgamento: 05/06/2025, Núcleo de Justiça 4 .0 em Segundo Grau – Turma III (Direito Privado 1), Data de Publicação: 05/06/2025) (Grifei)

A negativa de cobertura foi considerada abusiva, pois a operadora não pode restringir tratamento indicado por médico, comprometendo o objeto do contrato. A ausência de alternativas terapêuticas equivalentes e a urgência do procedimento reforçam a abusividade da negativa, violando direitos fundamentais à saúde e à vida.

No que concerne à condenação por danos morais, é cediço que o atraso indevido da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento é passível de reparação, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia da segurada, comprometida em sua higidez físico psicológica pela enfermidade.

À luz dos princípios constitucionais que norteiam o ordenamento jurídico pátrio, em especial o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana e o Princípio da Proporcionalidade, temos que o direito à saúde deve se sobrepor a qualquer relação jurídica. A situação descrita nos autos revela sofrimento que extrapola o mero dissabor rotineiro, pois a negativa de autorização da cirurgia necessária para a condição da apelada gerou inegável abalo emocional, e, em razão da demora do tratamento, tal situação se agravou, surgindo, portanto, o dano moral passível de indenização.

Como se sabe, o arbitramento do montante devido pelo causador do dano moral é um dos mais tormentosos temas jurídicos da atualidade, não só pela falta de parâmetros legais, como pelo fato de se tratar de ofensa a valores e sentimentos ínsitos a cada ser humano, de modo que não há como precisar a extensão do dano, ou mesmo a quantia necessária à sua compensação, ao contrário do que ocorre, por exemplo, nos casos de danos patrimoniais.

Não obstante, colhe-se da doutrina e da jurisprudência que, embora a dor sofrida seja insuscetível de aferição econômica, a sanção pecuniária deve servir a um duplo propósito: mitigar o sofrimento da vítima, mediante a sensação de conforto e reparação trazida pelo dinheiro, e punir o ofensor, como forma de desestímulo à repetição da conduta lesiva.

Com base neste raciocínio, surgem diversos critérios a serem observados pelo magistrado na fixação do montante devido, tais como a capacidade econômica do ofensor, a posição social da vítima, o grau da culpa, a gravidade e a repercussão da ofensa, dentre outros.

Considerando as circunstâncias fáticas já relatadas, tenho que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), revela-se suficiente, cumprindo com razoabilidade a sua dupla finalidade, isto é, a de inibir a reiteração da conduta ilícita e, de outro lado, a de reparar o dano moral suportado.

Pelo exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a sentença nos termos em que fora proferida.

Majoro os honorários fixados para 12%, com fulcro no art. 85, § 11, do CPC, considerando-se o trabalho adicional desempenhado pelos patronos da parte apelada em grau recursal.

Sala das Sessões, de de 2026.

Rosita Falcão de Almeida Maia

Presidente/Relatora