PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL PRESCRITA DURANTE A VIGÊNCIA CONTRATUAL. ALEGAÇÃO DE CANCELAMENTO POSTERIOR DO CONTRATO E DE AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. AFASTAMENTO. INTIMAÇÃO ELETRÔNICA COM VALOR DE INTIMAÇÃO PESSOAL. FIXAÇÃO DE TETO PARA MULTA DIÁRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde, visando à cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial indicada por profissional habilitado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há quatro questões em discussão: (i) definir se o cancelamento do plano de saúde após o ajuizamento da ação pode excluir a obrigação da seguradora de custear procedimento solicitado antes do encerramento contratual; (ii) determinar se é devida a cobertura do procedimento buco-maxilo-facial em ambiente hospitalar indicado por profissional da saúde; (iii) avaliar a validade da multa imposta pelo descumprimento da obrigação de fazer; e (iv) verificar a existência de falha na prestação do serviço apta a justificar indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A obrigação de cobertura do procedimento médico é exigível, pois o pedido foi formulado durante a vigência contratual, sendo o cancelamento posterior ao ajuizamento da ação e à concessão de liminar irrelevante para afastar a responsabilidade da operadora.

2. O procedimento cirúrgico prescrito não tem natureza meramente odontológica, sendo classificado como cirurgia buco-maxilo-facial hospitalar, com cobertura obrigatória nos termos do art. 19, VIII, da RN ANS nº 465/2021 e Súmula Normativa nº 11 da ANS.

3. A negativa de cobertura fundada em classificação diversa do procedimento, com base em interpretação unilateral da operadora, mostra-se abusiva diante de prescrição médica fundamentada e jurisprudência consolidada.

4. A alegação de inexistência de profissional credenciado para realizar o procedimento não foi comprovada, e, conforme jurisprudência do STJ, na ausência de profissional habilitado na rede credenciada, impõe-se o custeio do tratamento fora da rede.

5. A intimação eletrônica realizada em 10/01/2024, com ciência registrada em 22/01/2024, equivale à intimação pessoal das pessoas jurídicas cadastradas, conforme art. 5º, § 6º, da Lei nº 11.419/2006, sendo válida para fins de imposição de multa.

6. É cabível a fixação de limite máximo para a multa diária, com o fim de evitar enriquecimento sem causa, fixando-se o teto em R$ 20.000,00.

7. A recusa indevida da cobertura do tratamento indicado por profissional competente configura falha na prestação do serviço, gerando abalo psicológico e justificando a indenização por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de procedimento solicitado durante a vigência do contrato, mesmo que o cancelamento ocorra posteriormente.

2. Procedimentos buco-maxilo-faciais hospitalares, indicados por profissional da saúde, possuem cobertura obrigatória nos termos da regulação da ANS.

3. A intimação eletrônica realizada nos moldes do art. 5º, § 6º, da Lei nº 11.419/2006 equivale à intimação pessoal para fins de imposição de multa por descumprimento de obrigação de fazer.

4. Na ausência de profissional habilitado na rede credenciada, é legítimo o custeio do procedimento fora da rede pela operadora de saúde.

5. A negativa indevida de cobertura médica configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 35-C; Lei 11.419/2006, art. 5º, § 6º; RN ANS nº 465/2021, art. 19, VIII.

Jurisprudência relevante citada:
TJ-PE, AI nº 0002530-75.2021.8.17.9480, Rel. Des. José Viana Ulisses Filho, j. 22.02.2022;
TJ-SP, APL nº 1130223-93.2015.8.26.0100, Rel. Des. Fernanda Gomes Camacho, j. 11.11.2016;
STJ, AgInt no REsp nº 2.159.779/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 16.12.2024;
STJ, AgInt no REsp nº 2.168.835/MG, Rel. Min. Carlos Cini Marchionatti, j. 24.02.2025.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8150526-19.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelada BEATRIZ FRAGA SANTANA.

ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da relatora.

Salvador, .

Presidente

Desa Maria da Purificação da Silva

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 15 de Abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra a sentença (ID 77232018) exarada pelo Juízo de Direito da 14ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na ação de obrigação de fazer com tutela antecipada de urgência c/c indenização por danos morais, nos seguintes termos:

(…)

Do exposto e do que consta nos autos, julgo parcialmente procedente os pedidos para condenar a parte ré a proceder com à cobertura integral dos procedimentos em questão, nos termos do agravo de instrumento ID nº 427267885, salientando-se quanto a majoração da multa no despacho ID nº 437251049; a ré também deverá indenizar a parte autora em R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de danos morais, corrigidos monetariamente a partir da data desta sentença, com base na Súmula 362 do STJ, e aplicando juros de mora de 1% a.m. (um por cento ao mês), contados da citação.

Os Embargos de Declaração opostos contra a sentença foram acolhidos para determinar o bloqueio, via SISBAJUD, do valor necessário ao procedimento solicitado, na importância de R$ 186.315,00 (cento e oitenta e seis mil, trezentos e quinze reais), conforme orçamento apresentado nos autos (ID 418771597, 418771598 e 418771599). Os embargos opostos pela parte ré foram julgados improcedentes.

Nas razões do recurso (ID 77232036), a parte apelante sustentou que não foi devidamente intimada da decisão liminar concedida em sede de agravo de instrumento e que, à época em que tomou ciência da obrigação imposta, o plano de saúde da apelada já havia sido cancelado. Argumentou que a ausência de intimação tornou a obrigação de fazer impossível de ser cumprida, razão pela qual requereu a extinção do feito sem resolução do mérito. Aduziu, ainda, que não houve comprovação de ciência inequívoca da decisão liminar, tornando descabida a imposição de multa pelo suposto descumprimento da ordem judicial, em observância à Súmula 410 do STJ. Ao final, requereu o provimento do recurso para reformar a sentença e excluir a condenação imposta.

Nas contrarrazões ao recurso de apelação (ID 77232044), a parte apelada refutou os argumentos da parte apelante, alegando que a intimação da decisão ocorreu no domicílio eletrônico da ré cadastrado no PJE, conforme consta dos autos. Argumentou que, mesmo que não se considere tal intimação, a apelante teve ciência inequívoca da decisão ao apresentar contestação, o que supriria eventual nulidade da citação, nos termos do artigo 239, § 1º, do CPC. Alegou que a negativa indevida de cobertura do tratamento configurou falha na prestação do serviço, ensejando o dever de indenizar. Por fim, pleiteou o desprovimento do apelo.

É o relatório, que submeto à apreciação dos demais integrantes desta Câmara. Em cumprimento do art. 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, pedindo a sua inclusão em pauta para julgamento, salientando que se trata de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do CPC c/c art. 187, I, do RITJBA.

Salvador/BA, 25 de março de 2025.

 Desa. Maria da Purificação da Silva 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra a sentença (ID 77232018) exarada pelo Juízo de Direito da 14ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na ação de obrigação de fazer com tutela antecipada de urgência c/c indenização por danos morais.

Aduz a Apelante que o plano da Apelada foi cancelado em 31/01/2024, “haja vista já ter alcançado a idade de 24 anos e com isso perdeu a qualidade de dependente”, tratando-se a prestação jurisdicional de obrigação de fazer impossível.

Observa-se, todavia, que o pedido de cobertura securitária pela segurada foi formulado durante a regular vigência do plano de saúde, bem assim que a ação foi ajuizada em 06/11/2023 e a medida liminar deferida, nos autos do agravo de instrumento n.º 8066683-62.2023.8.05.0000, em 10/01/2024, sendo também anteriores ao alegado cancelamento do contrato.

Dessa forma, considerando que se discute nos autos necessidade de cobertura securitária estabelecida em momento anterior à data da perda de condição de dependente pela segurada, não pode a Seguradora valer-se do alegado cancelamento posterior para eximir-se ao cumprimento da obrigação.

Na sequência, aduz a Apelante a impossibilidade de aplicação da multa, em razão da ausência de intimação pessoal, invocando, assim, a Súmula 410 do STJ, que dispõe: “A prévia intimação pessoal do devedor constitui condição necessária para a cobrança de multa pelo descumprimento de obrigação de fazer ou não fazer. ”.

Todavia, analisando-se os autos do Agravo de Instrumento n.º 8066683-62.8.05.0000, na aba “expedientes”, verifica-se que, após o deferimento da medida liminar, por meio de decisão monocrática de ID 56035904 daqueles autos, foi realizada a intimação do Agravado, Bradesco Saúde S/A, por meio de expedição eletrônica efetivada em 10/01/2024, tendo o sistema registrado ciência em 22/01/2024.

Destaca-se, neste particular, que a intimação eletrônica enviada às pessoas jurídicas cadastradas no Tribunal de Justiça possuem natureza de intimação pessoal, a teor do art. 5º , § 6º , da Lei 11.419 /2006.

Todavia, impõe-se o estabelecimento de um limite máximo para o valor da multa diária, a fim de se evitar o enriquecimento ilícito, devendo ser estabelecido o teto no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Na sequência, aduz o Apelante a inexistência de falha na prestação do serviços, diante da ausência de cobertura, sob o fundamento de que “se trata de uma operação odontológica, no qual poderia ser feita junto a clínica do odontologista, e não haveria qualquer cobertura pelo plano de saúde e sim por um plano dental”.

Todavia, observa-se, pelo Relatório Médico apresentado, que o procedimento cirúrgico solicitado não possui cunho estritamente odontológico, tendo como objetivo a reconstrução total da maxila, em virtude de patologia extremamente incapacitante, que impõe ao Agravante dificuldades relacionadas a funções básicas da face, como mastigação (ID 51272877 destes autos).

O Laudo descreveu o quadro de saúde do Agravante, nos seguintes termos:

(…)

Paciente do sexo feminino, 25 anos, está em nosso acompanhamento por estar se queixando de dor e episódios de inflamação nas regiões retromolares bilateral, relata ocasionalmente dormência (parestesia) e/ou formigamento na área do lábio inferior bilateral, tendo apresentado histórico de dificuldade de mastigação e deglutição dos alimentos, pois a mesma refere inclusive momentos de trismo e inchaço do terço inferior da face bilateral. Ao analisar a TC, observamos imagens com as unidades dos terceiros molares inferiores parcialmente irrompidos e com as raízes em contato com canal mandibular (nervo alveolar inferior) e em contato com a cortical lingual, caracterizando risco cirúrgico eminente .Sendo assim, a referida paciente necessita realizar procedimento cirúrgico para remoção das unidades dentais envolvidas em regime hospitalar por imperativo clínico ( risco de fratura transoperatória da mandíbula bilateral e lesão ao nervo alveolar inferior, devido a fragilidade do corpo mandibular e ramo na região de angulo) sob anestesia geral. Solicitação de acordo com os parâmetros e recomendações para procedimentos Buco Maxilo Faciais do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo facial.(...)

Grifo acrescido

Destaca-se, assim, que o art. 19, VIII da Resolução Normativa nº 465/2021 prevê a cobertura hospitalar obrigatória para os procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, que necessitem de internação hospitalar, sendo que a Súmula Normativa n.º 11 da ANS refere-se aos procedimentos buco-maxilares como especialidade reconhecida pelos Conselhos Federais de Medicina e de Odontologia como de interesse comum entre as duas atividades profissionais.

A jurisprudência pátria, assim, tem admitido a necessidade de cobertura securitária para os procedimentos de natureza buco-maxilar, em ambiente hospitalar:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCO MAXILAR. NECESSIDADE E URGÊNCIA ATESTADAS. INTERPRETAÇÃO DESFAVORÁVEL DA EMPRESA. NÃO CABIMENTO. PRERROGATIVA MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO PROVIDO. 1. A cobertura dos procedimentos de natureza buco-maxilar, em ambiente hospitalar e sob anestesia geral, são de cobertura obrigatória no plano de saúde hospitalar, incluindo as órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar (art. 22, VII, RN ANS 428/2017, vigente à época). 2. No caso concreto, o recorrente busca o custeio de procedimento cirúrgico de natureza buco-maxilar (“exérese de cisto em maxila”, “biópsia de maxila” e “reconstrução parcial de maxila”), de cobertura obrigatória no segmento hospitalar (art. 19, VIII, RN ANS 465/2021), tendo o seu médico assistente justificado a sua necessidade e urgência, elencando os materiais necessários à realização da cirurgia. 3. Eventual divergência interpretativa da empresa quanto à natureza do procedimento e dos materiais solicitados – taxando-o, no caso, de ambulatorial/odontológico – não pode servir de óbice à cobertura do tratamento, emergindo, ao menos em sede de cognição sumária, a abusividade da negativa operada. 4. Recurso provido. - (TJ-PE - AI: 00025307520218179480, Relator: JOSE VIANA ULISSES FILHO, Data de Julgamento: 22/02/2022, Gabinete do Des. José Viana Ulisses Filho)

CERCEAMENTO DE DEFESA. Não configuração. Elementos constantes nos autos suficientes para julgamento do processo. Desnecessidade de produção de prova pericial para comprovar a necessidade da cirurgia. Preliminar afastada. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial e respectivos materiais. Alegação de que se trata de procedimento odontológico, sem cobertura contratual. Abusividade configurada. Cirurgia prescrita pelo profissional que acompanha a autora. Súmula 102 do TJSP. Obrigatoriedade de cobertura de cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitam de ambiente hospitalar. Súmula Normativa nº 11 e Resoluções Normativas nº 167 e 387 da ANS. Abusividade da negativa de cobertura dos materiais ligados ao procedimento cirúrgico e prescritos pelo profissional da saúde. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não provido. (TJ-SP - APL: 11302239320158260100 SP 1130223-93.2015.8.26.0100, Relator: Fernanda Gomes Camacho, Data de Julgamento: 11/11/2016, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/11/2016)

Quanto à alegação do Apelante de que o cirurgião indicado não integra a sua rede credenciada, observa-se que não cuidou o mesmo, em contrapartida, de demonstrar a efetiva existência em sua rede de profissional apto à realização da cirurgia. Neste particular, o STJ admite o custeio nas hipóteses de ausência de profissional credenciado.

Neste sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. CUSTEIO DE ÓRTESE CRANIANA. OBRIGATORIEDADE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.

1. A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998.

2. "O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 9/3/2023).

3. É entendimento desta Corte Superior que, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 2.159.779/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 19/12/2024.) Grifo acrescido

Quanto aos danos morais, estes decorrem do abalo psicológico decorrente da negativa de cobertura que posterga o tratamento a que tem direito o consumidor para resguardo da sua saúde.

Neste sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DOENÇA PREEXISTENTE. URGÊNCIA CONFIGURADA. AFASTAMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO MANTIDA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. NÃO CONFIGURADA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto por Unimed Uberaba Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. contra decisão que negou provimento ao recurso especial. A parte agravante alega violação dos arts. 1.022 do CPC/2015, 11 e 35-C da Lei n. 9.656/1998, sustentando a legitimidade da negativa de cobertura para cirurgia bariátrica durante o período de carência contratual, além da inexistência de urgência no procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a existência de negativa de prestação jurisdicional por omissão no acórdão recorrido; e (ii) avaliar a legitimidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico durante o período de carência contratual, além da condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Não se configura a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, pois o Tribunal de origem julgou integralmente a lide e apresentou fundamentação clara e suficiente para a solução da controvérsia. A mera insatisfação da parte com o resultado do julgamento não caracteriza omissão sanável por embargos de declaração.

4. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz das disposições do Código de Defesa do Consumidor, que proíbe cláusulas abusivas que inviabilizem o tratamento integral de patologias.

5. O Tribunal de origem constatou, com base em relatórios médicos, a urgência da cirurgia bariátrica indicada para tratar a obesidade mórbida da paciente, determinando o afastamento da carência contratual nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998.

6. A jurisprudência do STJ pacifica que, em situações de urgência ou emergência, é abusiva a negativa de cobertura por parte do plano de saúde, ainda que durante o período de carência contratual (Súmula n. 83/STJ).

7. A negativa indevida de cobertura médica gera danos morais passíveis de indenização, conforme jurisprudência consolidada desta Corte, por agravar a situação de angústia do beneficiário.

8. A revisão das conclusões adotadas pelo Tribunal de origem exigiria reexame de matéria fático-probatória e análise de cláusulas contratuais, providências vedadas em sede de recurso especial, conforme Súmulas n. 5 e 7/STJ.

IV. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(AgInt no REsp n. 2.168.835/MG, relator Ministro Carlos Cini Marchionatti (Desembargador Convocado Tjrs), Terceira Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025.)

Ante todo o exposto, voto no sentido de dar provimento à apelação cível, apenas para fixar em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) o limite máximo da multa diária aplicada por descumprimento da obrigação de fazer.

Salvador/BA, 

 Desa. Maria da Purificação da Silva 

Relatora