PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. ACOLHIMENTO. JULGAMENTO ANTECIPADO SEM ANÚNCIO PRÉVIO. CONTROVÉRSIA TÉCNICA. NECESSIDADE DE PERÍCIA MÉDICA. SENTENÇA ANULADA.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta pela CASSI contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de danos morais, condenando a operadora ao custeio integral de procedimento cirúrgico de artroplastia da articulação temporomandibular, bem como de procedimentos pós-cirúrgicos em ambiente domiciliar e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão

2. As questões em discussão consistem em saber se: (i) houve cerceamento de defesa e se a prova pericial é indispensável para o deslinde da controvérsia; (ii) se o procedimento solicitado possui natureza médica ou odontológica e se há obrigatoriedade de cobertura pela operadora; e (iii) se a negativa de autorização configura ato ilícito ensejador de danos morais indenizáveis.

III. Razões de decidir

3. Embora o juiz seja destinatário final das provas e o julgamento antecipado da lide seja técnica processual legítima e valiosa, essa decisão não pode ser tomada de forma  precipitada e sem oportunizar às partes a oportunidade de manifestação  quanto à necessidade de produção de provas, sob pena de afronta aos princípios da não surpresa, do contraditório e da ampla defesa.

4. A instauração de junta médica ou odontológica para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento a ser coberto encontra respaldo na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

5. A alegação da apelada quanto à urgência do procedimento, como fator impeditivo da junta médica, não encontra suporte no relatório médico apresentado, que não faz qualquer referência à urgência ou emergência, nem mesmo ao risco de agravamento do quadro clínico ou à necessidade de intervenção médica imediata, evidenciando o caráter eletivo do procedimento. Em tal contexto, não se identifica, em análise preliminar, ilegalidade manifesta na constituição da junta, sem prejuízo de exame aprofundado, após regular instrução, quanto ao cumprimento das formalidades previstas na RN 424/2017.

6. A existência de dois pareceres técnicos fundamentados e divergentes - o do médico assistente recomendando o procedimento e o da junta médica contraindicando-o - configura situação de inequívoca controvérsia técnica,  demandando elucidação por meio de prova pericial especializada, expressamente requerida em contestação.

7. O fato de o procedimento cirúrgico já ter sido realizado em cumprimento à tutela provisória não impede a realização da perícia médica, que pode ser conduzida de forma indireta mediante análise técnica dos exames pré e pós-operatórios, relatórios médicos e documentação hospitalar disponíveis.

8. Ademais, a sentença recorrida incluiu, na condenação, o custeio de tratamentos pós-cirúrgicos em ambiente domiciliar, como acompanhamento de fisioterapeuta e enfermeira, sem que haja nos autos qualquer relatório médico que demonstre a necessidade dessas medidas, de modo que é necessário assegurar também à parte autora a possibilidade de produzir a prova adequada do direito perseguido.  

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso conhecido e provido. Sentença anulada.

Tese de julgamento: O julgamento antecipado da lide sem prévia intimação das partes para manifestação sobre a necessidade de produção de provas, em caso de manifesta controvérsia técnica fundamentada entre profissionais da área médica, configura cerceamento de defesa, ensejando a anulação da sentença.

____

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, LV; CPC, arts. 9º, 10, 369 e 370.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; TJ-BA, Apelação nº 8005863-29.2023.8.05.0113, Rel. Edson Ruy Bahiense Guimarães, 1ª Câmara Cível, j. 05.04.2024; TJ-BA, Apelação nº 0505032-77.2014.8.05.0274, Rel. Lícia Pinto Fragoso Modesto, Terceira Câmara Cível, j. 20.08.2024; TJ-BA, Agravo de Instrumento nº 8044958-80.2024.8.05.0000, Rel. Paulo César Bandeira de Melo Jorge, 1ª Câmara Cível, pub. 09.10.2024; TJ-BA, Agravo de Instrumento nº 8058811-93.2023.8.05.0000, Rel. Josévando Souza Andrade, pub. 15.04.2024.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de Apelação Cível  nº 8039046-36.2023.8.05.0001, sendo parte Apelante CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e parte Apelada IVABEL DE OLIVEIRA ROLDÃO,

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PROVIMENTO AO RECURSO para anular a sentença e determinar o retorno dos autos ao Juízo de origem para regular saneamento e instrução processual, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,  data registrada no sistema.

Presidente

Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora  

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 19 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL contra sentença (ID 72607249) proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível e Comercial de Salvador que julgou procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n.º 8039046-36.2023.8.05.0001, movida por IVABEL DE OLIVEIRA ROLDÃO, nos termos do dispositivo a seguir transcrito:

“À vista do quanto expendido, julgo pelo acolhimento da prestação jurisdicional, de conseguinte, CONFIRMO O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, PARA CONDENAR A RÉ A AUTORIZAR E CUSTEAR EM DEFINITIVO OS PROCEDIMENTOS SOLICITADOS, A SEREM REALIZADOS PELO ESPECIALISTA ASSISTENTE, NOS MOLDES DA SOLICITAÇÃO ANEXADA, ANESTESIA GERAL E CONSULTA PRÉ-ANESTÉSICA, ASSIM COMO, CONDENAR AO CUSTEIO DOS HONORÁRIOS INTEGRAIS DO ESPECIALISTA ASSISTENTE E SUA EQUIPE – ORÇAMENTO ANEXADO, BEM COMO COM OS CUSTOS DOS PROCEDIMENTOS PÓS-CIRÚRGICOS NECESSÁRIOS, INCLUSIVE, REEMBOLSANDO A AUTORA DOS EVENTUAIS CUSTOS SUPORTADOS COM O TRATAMENTO NO CURSO DA LIDE, INCLUINDO O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS COM O ACOMPANHAMENTO DE UMA FISIOTERAPEUTA E ENFERMEIRA NA RECUPERAÇÃO NO PÓS-OPERATÓRIO EM SUA RESIDÊNCIA, MEDIANTE APRESENTAÇÃO DAS RESPECTIVAS NOTAS FISCAIS E RECIBOS; e  CONDENAÇÃO DA RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO PELOS DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS); EM FAVOR DA PARTE AUTORA, COM JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA.”

Contra a sentença, a parte autora opôs Embargos de Declaração (ID 58081031) que foram parcialmente acolhidos por sentença de ID 58081044, nos seguintes termos principais:

Em suas razões recursais (ID. 72607252), a apelante suscita preliminares de nulidade da sentença por vício de fundamentação e cerceamento do direito de defesa, sustentando a complexidade da demanda e a necessidade de realização de perícia médica para análise adequada do direito. 

No mérito, defende a necessidade de reforma da sentença para que seja afastada a condenação imposta, sob os fundamentos de que não há obrigação contratual ou legal para a cobertura dos procedimentos solicitados.

Sustenta que a CASSI possui modalidade de autogestão em saúde, sendo inaplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ. Defende que a relação jurídica entre a CASSI e os participantes do plano deve ser regida pelo Código Civil e pelas normas estatutárias e regulamentares.

Informa que houve formação de junta médica independente, conforme Resolução Normativa 424/2017 da ANS, que concluiu pela negativa de autorização dos procedimentos e materiais solicitados. Esclarece que o procedimento não apresentava caráter de urgência ou emergência, tratando-se de especialidade eletiva, sendo legítima a submissão à junta médica.

Alega que os procedimentos solicitados possuem natureza odontológica, não sendo cobertos pelo contrato de plano de saúde da apelada, que aderiu ao contrato coletivo empresarial com segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, sem cobertura odontológica. Sustenta que admitir a cobertura de procedimentos odontológicos por planos médicos eliminaria a necessidade de planos odontológicos específicos.

Argumenta que a legislação vigente (arts. 12 e 10 da Lei nº 9.656/98 e RN nº 465/2021) determina a cobertura obrigatória dos planos de saúde apenas em relação aos procedimentos médicos listados no Rol da ANS, excluindo expressamente os honorários médicos do cirurgião-dentista e materiais odontológicos.

Quanto aos danos morais, contesta a condenação, alegando inexistência de ato ilícito praticado pela CASSI. Sustenta que a operadora agiu em exercício regular de direito, conforme autorizado pela Lei 9.656/98 e pelo contrato, não havendo fundamento para a responsabilização civil. Argumenta que não houve constrangimento ou danos morais configurados, tratando-se de tentativa de enriquecimento sem causa.

Por fim, questiona a fixação dos honorários advocatícios com base no valor da condenação, considerando que houve condenação em obrigação de fazer sem especificação de valor pecuniário determinado. Com isso, pede que, em caso de manutenção da sentença, a verba honorária seja fixada exclusivamente sobre a condenação em dano moral.

Em face das razões expostas, requer seja o recurso recebido em seu duplo efeito e, ao final provido, com a anulação da sentença ou sa reforma para julgar improcedentes os pedidos autorais. 

Em contrarrazões (ID. 72607272), a apelada contrapõe as alegações da recorrente, ponderando que a junta médica foi constituída irregularmente, sem exame clínico da paciente e com médicos de outros estados, não havendo oportunidade de escolha do desempatador pela recorrida. Sustenta que a junta médica não se aplica ao caso por se tratar de procedimento de urgência, conforme art. 3º da RN 424/2017 da ANS.

Argumenta pela inexistência de ofensa ao equilíbrio contratual, defendendo que os procedimentos solicitados encontram cobertura obrigatória na RN 465/2021 da ANS e na Resolução n. 10 do Conselho de Saúde Suplementar. 

Ressalta que o procedimento cirúrgico é extremamente invasivo, necessitando de ambiente hospitalar com anestesia geral, sendo inviável sua realização em consultório.

Argumenta que a negativa de cobertura foi abusiva e configura danos morais in re ipsa, sendo devida a indenização fixada.

Ao final, pugna pelo improvimento do recurso, com manutenção da sentença em todos os seus termos. 

Instado, o Ministério Público opinou pelo conhecimento e improvimento do recurso, nos termos do parecer de ID. 77325605.

É o relatório.

Estando o presente recurso apto para julgamento, em cumprimento ao art. 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria e solicito sua inclusão em pauta, salientando existir previsão para sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do CPC. 

Salvador, data registrada em sistema.

Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora  

A3

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. 

Conforme relatado, trata-se de recurso de apelação interposto pela CASSI contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de danos morais, condenando a operadora ao custeio integral de procedimento cirúrgico de artroplastia da articulação temporomandibular, bem como dos procedimentos pós-cirúrgicos necessários, incluindo fisioterapeuta e enfermagem em domicílio, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

Na origem, a parte autora, ora apelada, ingressou com ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de danos morais postulando que a ré fosse compelida a autorizar e custear integralmente a realização de cirurgia de artroplastia da articulação temporomandibular, com todos os materiais e procedimentos necessários, além de indenização por danos morais, sob alegação de que é portadora de anomalia da relação entre arcada dentária classe III, prognatismo mandibular e assimetria da maxila, apresentando fortes dores na região facial, sendo o procedimento cirúrgico indicado pelo cirurgião-dentista assistente.

Citada, a parte ré, ofertou contestação (ID. 72606862) em que destaca a necessidade de realização de perícia para verificação da real necessidade de tratamento cirúrgico com os materiais indicados, argumentando que o procedimento possui caráter eletivo e que a negativa de cobertura amparou-se em parecer de junta médica. 

Após apresentação de réplica e regularização de representação processual, o Juízo a quo, sem anúncio prévio, julgou antecipadamente a lide, por entender desnecessária a dilação probatória.

Irresignada, a operadora de plano de saúde suscita preliminar de cerceamento de defesa, argumentando que a complexidade técnica da demanda exigiria a realização de perícia médica para adequada análise dos fatos controvertidos.

Forçoso reconhecer que lhe assiste razão.

Inicialmente, cumpre registrar que a apelante constitui entidade de autogestão em saúde, sendo-lhe inaplicável o Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos moldes da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Nesse contexto, a relação jurídica estabelecida submete-se precipuamente ao regime da Lei nº 9.656/98, às normas regulamentares da ANS, ao Código Civil e, especialmente quanto ao ônus probatório, às regras do Código de Processo Civil. 

A Constituição Federal (CF/1988) em seu art. 5º, LV, assegura a todos os litigantes o direito fundamental ao contraditório e a ampla defesa, aí incluído o direito de produzir todas as provas necessárias a influir no convencimento do julgador. 

Em âmbito infraconstitucional, o Código de Processo Civil (CPC) regula a matéria em seu art. 369, nos seguintes termos: 

Art. 369. As partes têm o direito de empregar todos os meios legais, bem como os moralmente legítimos, ainda que não especificados neste Código, para provar a verdade dos fatos em que se funda o pedido ou a defesa e influir eficazmente na convicção do juiz.

O parágrafo único do art. 371, por sua vez, estabelece que o juiz só pode indeferir as provas requeridas pelas partes mediante decisão fundamentada. Confira-se:

Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Embora o julgamento antecipado da lide seja uma técnica processual legítima que visa à celeridade processual, essa decisão não pode ser tomada de forma abrupta e sem dar às partes a chance de se manifestarem sobre a necessidade de produção de provas.

Tal postura, inclusive, vai de encontro com os princípios da cooperação e da não surpresa, orientadores do atual sistema processual. 

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA . ACOLHIMENTO DE PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA. FEITO EXTINTO SEM EXAME DE MÉRITO. IRRESIGNAÇÃO DA AUTORA. ALEGAÇÃO DE DANOS DECORRENTES DE DESPEJO IRREGULAR DE ÁGUAS ARTIFICIAIS . INUNDAÇÃO DE PÁTIO DE TRANSMISSÃO DE RÁDIO. CURTO-CIRCUITO E INCÊNDIO NO APARELHO DE TRANSMISSÃO. MATÉRIA QUE EXIGE DILAÇÃO PROBATÓRIA. PEDIDOS DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA TÉCNICA E DESIGNAÇÃO DE AUDIÊNCIA DE INSTRUÇÃO E JULGAMENTO FORMULADOS NA INICIAL E NA RÉPLICA . NÃO APRECIADOS. RELEVÂNCIA PARA O DESLINDE DA CAUSA E ELUCIDAÇÃO DA CONTROVÉRSIA ACERCA DA LEGITIMIDADE ATIVA. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE SEM PRÉVIO ANÚNCIO. PREJUÍZO CONFIGURADO . CERCEAMENTO DE DEFESA. OCORRÊNCIA. PRECEDENTES. PRELIMINAR ACOLHIDA . APELO PROVIDO. SENTENÇA ANULADA. 1. A preliminar de nulidade da sentença, por cerceamento de defesa em virtude da ausência de apreciação dos pedidos de produção de prova pericial e designação de audiência de instrução e julgamento formulados pela Apelante, merece guarida . 2. A Recorrente alega ter sido vítima de danos causados pelas águas artificiais irregularmente despejadas pela Recorrida, que inundaram o terreno do pátio de transmissão da rádio, provocando curto-circuito e incêndio do aparelho de transmissão, prejudicando o exercício de sua atividade empresarial, razão pela qual requereu a produção de prova pericial. 3. Em sede de réplica, a Apelante rechaçou a preliminar de ilegitimidade ativa, argumentando que é a atual gestora da rádio e, justamente em virtude dos danos alegados, efetuou a compra de materiais para a antena e outros equipamentos relativos à atividade empresarial, de modo que, para comprovar tais alegações, novamente pediu a designação de perícia judicial e de audiência de instrução e julgamento . 4. A perícia e a audiência solicitadas se mostram pertinentes para o deslinde da causa, inclusive para melhor aferir a própria legitimidade ativa da Autora, já que, através dessa necessária dilação probatória, poderia vir a comprovar a titularidade dos direitos pleiteados e a veracidade de suas alegações. 5. Tais pleitos, contudo, sequer foram apreciados pelo juízo primevo, que logo após a réplica já proferiu a sentença, em julgamento antecipado da lide sem anúncio prévio, acolhendo preliminar de ilegitimidade ativa e extinguindo o feito sem exame de mérito, em nítido prejuízo a Apelante, o que configura cerceamento de defesa e enseja a desconstituição da sentença . Precedentes. PRELIMINAR ACOLHIDA. APELO PROVIDO. SENTENÇA ANULADA . (TJ-BA - Apelação: 80058632920238050113, Relator.: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES, Data de Julgamento: 05/04/2024, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/06/2024)

APELAÇÃO. AÇÃO POSSESSÓRIA. AUSÊNCIA DE DELIBERAÇÃO JUDICIAL ACERCA DOS PEDIDOS DE PRODUÇÃO DE PROVA TESTEMUNHAL . CONSTATAÇÃO DE PLEITOS EXPRESSOS COM OBJETIVO DE REALIZAR AS PROVAS. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE ANUNCIADO NA PRÓPRIA SENTENÇA. DECISÃO SURPRESA. ART . 9º E 10 DO CPC. CERCEAMENTO DE DEFESA CONFIGURADO. RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA QUE SEJA SANADO O VÍCIO PROCESSUAL. SENTENÇA ANULADA . APELO CONHECIDO E PROVIDO. 1. No que pese os fundamentos expendidos pelo I. Juízo de primeiro grau, constata-se, no caso dos autos que, além de não ter sido apreciado o pedido de produção de provas requeridos pelas partes, por parte do Autor na exordial (ID 43341398) e pelo Requerido, tanto na defesa quando em petição apartada (ID´s 43341414 e 43341728), o Julgador proferiu a sentença sem sanear o feito e anunciar o julgamento antecipado da lide, em total afronta ao princípio da não surpresa, com fundamento em questões não submetidas ao prévio contraditório . 2. O contraditório é princípio que deve ser respeitado em todas as intervenções judiciais, sendo função do Poder Judiciário zelar por sua observância, inclusive nas hipóteses de declaração de ofício, devendo ocorrer a prévia manifestação do interessado, para, querendo opor algum fato impeditivo ou modificativo e requerendo, também, a produção de prova, se for o caso. 3. A sistemática processual trazida pelo Código de Processo Civil impõe ao Julgador que oportunize as partes o direito de indicar ou não a produção de novas provas que consideram necessárias ao deslinde da ação, não sendo crível, ao menos neste caso, o indeferimento em sede de sentença, quando as partes já haviam manifestado interesse anterior em produzir provas, frise-se . 4. Nesse diapasão, a decisão hostilizada julgou improcedente o pedido por não ter sido demonstrada a posse do Apelante sobre o bem, deve ser anulada, pontuando que, na espécie, a prova oral testemunhal é de notável relevância, por se tratar de matéria eminentemente fática. 5. APELO CONHECIDO E PROVIDO . SENTENÇA ANULADA. (TJ-BA - Apelação: 05050327720148050274, Relator.: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 20/08/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS . TAXA DE JUROS. BUSCA E APREENSÃO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. AUSÊNCIA DE PRÉVIO ANÚNCIO . DECISÃO SURPRESA. CERCEAMENTO DE DEFESA. ANULAÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO . 1. Do acurado exame dos autos, vê-se que as parte foram devidamente intimadas para indicarem quais provas pretendiam produzir, tendo a parte ré pleietado a realização de perícia acerca da taxa de juros cobrada no contrato discutido, o que é referido na própria sentença, id. 52935815. 2 . A esse respeito, tem-se que, apesar de o presente processo analisar pedido de busca e apreensão, é cabível a discussão, como matéria de defesa, sobre a taxa de juros do contrato em testilha, sendo certo que entre as alegações defensivas está a suposta abusividade dos juros cobrados, conforme petição de id. 52935776. 3. Malgrado tenha a recorrente impugnado a taxa de juros cobrada e solicitado a realização de perícia, sobreveio sentença julgando antecipadamente o mérito, entendendo suficientemente instruído o feito . 4. Analisando a marcha processual verifica-se vício insanável na tramitação do feito uma vez que o artigo 9º e 10º do Código de Processo Civil não foram observados pelo Juízo monocrático. Portanto, verificada a nulidade na tramitação processual diante da indevida supressão do prévio anúncio do julgamento antecipado da lide, inarredável a declaração de nulidade da sentença ante o flagrante prejuízo à recorrente. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARA ANULAR A SENTENÇA. (TJ-BA - Apelação: 80032298020228050150, Relator.: CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA, Data de Julgamento: 21/05/2022, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/09/2024)

Outrossim, embora o magistrado de primeiro grau tenha entendido pela desnecessidade de outras provas além das já produzidas, verifica-se que a controvérsia possui inequívoco conteúdo técnico-científico, que evidencia a relevância da prova pericial. 

Do relatório médico de ID. 72606837, colhe-se que a autora “possui dor miofascial (M79.1) decorrente de apertamento bucal (bruxismo cêntrico) acarretando cefaleias constantes”. Diante do quadro e visando a melhora da qualidade de vida da paciente, o profissional de saúde assistente recomendou a realização de artoplastia da articulação têmporo mandibular, indicando os materiais necessários à realização do procedimento. 

Por outro lado, a operadora acionada sustenta a desnecessidade do tratamento proposto, fundamentando sua posição em parecer de junta médica (ID. 72606865), que concluiu pela inadequação da indicação cirúrgica, ao argumento de que a paciente não preencheria os critérios técnicos estabelecidos para a realização do procedimento em questão. Confira-se:

“De acordo com a análise da documentação, o exame de ressonância magnética elucida que a paciente apresenta deslocamento anterior redutível dos discos articulares, excursão assimétrica dos côndilos e não evidencia processos degenerativos. Portanto, não se enquadra nos critérios estabelecidos pelo Internacional Study Club for the Advancement of Temporomandibular Joint para a realização de tal técnica cirúrgica.

De acordo com PARÂMETROS E RECOMENDAÇÕES PARA PROCEDIMENTOS BUCOMAXILOFACIAIS DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL (2018), cujo objetivo é guiar o profissional de saúde no processo de tomada de decisão clínica embasado cientificamente, é orientado que o tratamento conservador é o padrão de tratamento inicial para pacientes com DTM e deve ser tentado exaustivamente. A artrocentese por punção deve ser aplicada em pacientes com artralgia refratários ao tratamento conservador e pode ser repetida se for necessário. A artroscopia da ATM reserva-se somente a casos de DTM refratários ao tratamento conservador e intervencionista mínimo, conduzidos de forma adequada”.

Embora se reconheça a relevância e força probatória do relatório emitido pelo cirurgião assistente - o que inclusive justificou a concessão da tutela provisória de urgência -, a existência de controvérsia técnica fundamentada, baseada em critérios médico-científicos divergentes, impõe a necessidade de elucidação das questões fáticas por meio de prova pericial especializada.  

A instauração de junta médica ou odontológica para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento a ser coberto é autorizada pela Resolução Normativa n.º 424 da Agência Nacional de Saúde, sendo certo que, malgrado o parecer não possua caráter vinculativo absoluto, constitui elemento probatório de significativa relevância técnica.

A existência de dois pareceres técnicos fundamentados e divergentes - o do médico assistente recomendando o procedimento e o do desempatador contraindicando-o - configura situação de inequívoca controvérsia técnica que transcende a capacidade de cognição jurídica, demandando elucidação por meio de prova pericial especializada.

Nesse contexto, a perícia médica judicial não apenas se justifica, mas se impõe como instrumento indispensável para a adequada formação do convencimento judicial, permitindo a análise isenta e fundamentada dos critérios técnicos aplicáveis ao caso, com a participação das partes mediante assistentes técnicos e formulação de quesitos específicos. Somente por meio de tal instrução probatória será possível determinar, com o rigor técnico necessário, se o procedimento solicitado efetivamente se enquadra nos parâmetros médico-científicos que justificam sua realização e, consequentemente, sua cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde.

Corroborando o entendimento:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRESENÇA DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE. CONSUMIDOR . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILAR. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART . 300 DO CPC. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. DECISÃO CASSADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80449588020248050000, Relator.: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/10/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SAÚDE. DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO LIMINAR PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL EM SEDE DE TUTELA ANTECIPADA. DECISÃO REFORMADA. NECESSIDADE DE PRESENÇA CONCOMITANTE DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À CONCESSÃO DA LIMINAR. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO INEQUÍVOCA DA NATUREZA DE URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO PLEITEADO. DOENÇA CRÔNICA. REALIZAÇÃO DE PERÍCIA PARA FINS DE DIRIMIR A CONTROVÉRSIA ACERCA DO BINÔMIO IMPRESCINDIBILIDADE X URGÊNCIA NO PROCEDIMENTO REQUERIDO. PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO PARA REFORMAR A DECISÃO RECORRIDA, DETERMINANDO A REALIZAÇÃO DE PERÍCIA E CONDICIONANDO A CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA AO PARECER DO PERITO JUDICIAL DESIGNADO.   (Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8058811-93.2023.8.05.0000,Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE,Publicado em: 15/04/2024 )

OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. MATERIAIS E CIRURGIA. AUTORIZAÇÃO. DISFUNÇÃO ÓSSEA MAXILO-MANDIBULAR. Insurgência em face de decisão que deferiu tutela de urgência para compelir a ré a autorizar a realização de procedimentos cirúrgicos e materiais para reconstrução maxilar após cirurgia de remoção de tumor ósseo. Nulidade da decisão decretada. Tutela de urgência . Ausência de demonstração de probabilidade do direito. Necessidade de perícia médica, diante de parecer divergente da junta médica. RECURSO PROVIDO. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 21719362520248260000 São Paulo, Relator.: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 27/08/2024, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/08/2024)

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DO CONTRADITÓRIO E DA AMPLA DEFESA . ANULAÇÃO DA SENTENÇA. RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM. ACOLHIMENTO DA PRELIMINAR. I . CASO EM EXAME 1.Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A e ">Maria de Lourdes Dario dos Santos contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. A sentença condenou o plano de saúde a autorizar e custear procedimento cirúrgico odontológico complexo e a indenizar a autora em R$ 5.000,00 a título de danos morais, além das custas e honorários advocatícios . A empresa apelante alegou cerceamento de defesa pela não realização de perícia médica e questionou a cobertura contratual. A segunda apelante pleiteou a majoração da indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 .Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa em razão do indeferimento de prova pericial requerida pelo plano de saúde; (ii) analisar se a sentença deve ser anulada para assegurar a instrução probatória e o respeito ao contraditório e à ampla defesa. III. RAZÕES DE DECIDIR  3.O direito ao contraditório e à ampla defesa, assegurado pelo art . 5º, LV, da Constituição Federal, inclui a possibilidade de produção de provas necessárias à instrução do processo. 4.A realização de prova pericial é imprescindível quando a controvérsia exige avaliação técnica sobre a necessidade, adequação e alternativas terapêuticas dos procedimentos pleiteados. 5 .A sentença foi proferida sem a devida instrução probatória, configurando grave violação ao contraditório e à ampla defesa, o que acarreta nulidade dos atos processuais praticados após o indeferimento da prova. 6.Precedentes jurisprudenciais corroboram a necessidade de realização de perícia técnica em casos que envolvem discussão sobre a cobertura de procedimentos médicos ou odontológicos por planos de saúde. IV . DISPOSITIVO E TESE 7.Preliminar de cerceamento de defesa acolhida. Sentença anulada. Retorno dos autos ao juízo de origem para a realização de prova pericial  Tese de julgamento: 1.A não realização de prova pericial indispensável à resolução de controvérsia técnica sobre a cobertura de procedimentos médicos ou odontológicos por planos de saúde configura cerceamento de defesa e viola os princípios do contraditório e da ampla defesa. 2.A anulação da sentença e do processo é medida necessária para assegurar o desenvolvimento válido e regular do feito .(TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08344845920228152001, Relator.: Gabinete 09 - Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos, 4ª Câmara Cível)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . CIRURGIA BUCOMAXILO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA – ACOLHIDA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROVA PERICIAL . SENTENÇA ANULADA. RETORNO DOS AUTOS AO PRIMEIRO GRAU. PROVIMENTO AO RECURSO - O autor foi diagnosticado com “Perda de dentição posterior de maxila, com atrofia dos rebordos alveolares unilateral (CID 10K08.1 e K08 .2)” e se constatou a necessidade da cirurgia a ser realizada em centro cirúrgico (ambiente hospitalar) com uso de anestesia geral, pois, além da complexidade da cirurgia, o autor é diabético e hipertenso, onde faz uso da seguinte medicação: AVL 169 mg, uso diário para controle da pressão arterial, sendo um imperativo clínico a realização do procedimento em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, visando o adequado controle das condições da paciente. Sem contar os riscos de óbito do paciente e transoperatórios: Infecção, Hemorragia, Fratura da Mandíbula, Comunicação Buco- Sinusal Maxilar. Sabendo da urgência/emergência da paciente, o cirurgião-dentista acompanhante elaborou laudo no mesmo documento da solicitação de cirurgia, submetendo-a aos procedimentos cirúrgicos codificados de Osteotomias Alvéolo Palatinas (1x) - código nº 3.02 .08.03-3; Reconstrução parcial da maxila com enxerto ósseo – código nº 3.02.08 .10-06 destacando os diagnósticos, os sintomas, os danos físicos, bem como a necessidade da realização do procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar, com uso de anestesia geral - Ao analisar os autos verifico que na contestação a seguradora formou junta médica para dirimir controvérsia no caso, chegando a conclusão de excesso de materiais e, nesse sentido, observo, ainda, que há pedido de realização de perícia ao final da contestação. Sendo assim, entendo que, de fato, o magistrado singular deveria ter oportunizado a produção de prova pericial conforme requerido pela seguradora - Embora se trate de procedimento no rol da ANS, é necessário a ampliação dos meios de prova, a fim de verificação da necessidade dos materiais indicados. Além disso, não é permitido ao magistrado não apreciar a prova requerida e, contrariamente, fundamentar que a parte não comprou o alegado - O direito à prova é decorrência natural do direito subjetivo público de ação, que assegura às partes o contraditório e a ampla defesa, com os meios e recursos a ela inerentes e é fundamental para firmar a convicção do juiz - A Súmula nº 135 do TJPE estabelece: “Configura cerceamento do direito de defesa quando o juiz, indeferindo a prova que se quer produzir, posteriormente, julga desprovida a pretensão com fundamento na ausência de prova cuja produção não foi permitida” - O presente caso é de nulidade da sentença, tendo em vista que a causa não está madura para julgamento neste momento, diante da necessidade de realização de produção de prova. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que compõem a Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, por unanimidade de votos, acolher a preliminar de cerceamento de defesa, consequentemente, voto para anular a sentença combatida, determinando-se a baixa dos autos para que o juiz de primeiro grau proceda com a instrução processual devida, tendo em vista que a cirurgia é de cobertura obrigatória, todavia é necessária a realização de perícia a fim de verificar se todos os materiais requerido têm pertinência técnica e se fazem necessários, conforme solicitado pelo plano em contestação e em contrarrazões, sob pena de cerceamento de defesa . (TJ-PE - Apelação Cível: 00566592620228172001, Relator.: ALBERTO NOGUEIRA VIRGINIO, Data de Julgamento: 29/08/2024, Gabinete do Des. Antônio Fernando Araújo Martins)

Registre-se que, embora a apelada alegue que seria hipótese de urgência, a afastar a possibilidade de instauração da junta médica, nos termos do art. 3º, I, da RN Nº 424/2017 da ANS, o relatório médico de ID. 72606837, não faz qualquer menção à urgência ou emergência do procedimento, ou mesmo ao risco de agravamento do quadro clínico ou à imprescindibilidade de intervenção médica imediata. 

Assim, ainda que a regularidade procedimental da junta médica constituída deva ser objeto de análise aprofundada após a instrução probatória - especialmente quanto ao atendimento das formalidades previstas na RN 424/2017 -, não se vislumbra, em cognição sumária, ilegalidade manifesta em sua instauração, considerando a natureza eletiva do procedimento.

O fato de o procedimento cirúrgico já ter sido realizado em cumprimento à decisão concessiva de tutela provisória de urgência não constitui óbice à realização da perícia médica, que pode ser conduzida de forma indireta mediante análise técnica dos exames pré e pós-operatórios, relatórios médicos, documentação hospitalar e demais elementos probatórios disponíveis nos autos.

Há que se considerar, por fim, que a sentença recorrida acolheu pleito autoral de custeio de procedimentos pós-cirúrgicos, incluindo acompanhamento de fisioterapeuta e enfermeira na residência da autora, sem que conste nos autos qualquer relatório médico que comprove a necessidade desse acompanhamento, especialmente em ambiente domiciliar. Assim, é imprescindível conceder também à parte autora a oportunidade de produzir a prova dos fatos constitutivos do seu direito. 

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e DAR PROVIMENTO ao recurso, anulando a sentença e determinando o retorno dos autos à origem para regular saneamento e instrução processual. 

Sala das Sessões, data registrada em sistema.

Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora  

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