PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA TRATAMENTO DE PATOLOGIA DE COLUNA. INFILTRAÇÃO FACETÁRIA CERVICAL E DISCECTOMIA PERCUTÂNEA CERVICAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. QUADRO DE DOR CRÔNICA INCAPACITANTE E FALHA DO TRATAMENTO CONSERVADOR. IMPOSSIBILIDADE DE A OPERADORA SUBSTITUIR O MÉDICO ASSISTENTE NA DEFINIÇÃO DA TERAPÊUTICA ADEQUADA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO EXPRESSAMENTE PREVISTOS. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. RISCO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. REVERSIBILIDADE DA MEDIDA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1 – Agravo de Instrumento interposto por IVANA RIBEIRO DA SILVA contra decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada em face da UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar a autorização apenas dos procedimentos de bloqueio de nervos periféricos e radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico, indeferindo, contudo, a cobertura dos procedimentos de infiltração facetária cervical e discectomia percutânea cervical.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2 – Discute-se se a decisão que indeferiu parcialmente a tutela de urgência deve ser reformada para compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente os procedimentos de infiltração facetária cervical e discectomia percutânea cervical prescritos pelo médico assistente da agravante para tratamento de patologia de coluna, diante da alegação de ausência de previsão no rol da ANS e insuficiência de evidências científicas.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3 – Os documentos médicos acostados aos autos evidenciam que a agravante apresenta quadro clínico relevante, caracterizado por dor crônica incapacitante na coluna, associada a alterações estruturais demonstradas em exames de imagem e à falha do tratamento conservador por período prolongado, circunstâncias que motivaram a indicação dos procedimentos controvertidos.

4 – A prescrição médica foi emitida por profissional especializado, acompanhada de justificativa técnica individualizada, não havendo, em análise preliminar, elementos suficientes para afastar a plausibilidade da terapêutica indicada.

5 – Nos termos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica de cobertura, sendo admissível a autorização de procedimentos não expressamente previstos quando demonstradas a necessidade clínica e a eficácia científica do tratamento prescrito.

6 – A negativa de cobertura fundada exclusivamente em interpretação restritiva do rol da ANS ou em divergência técnica administrativa revela-se, em juízo de cognição sumária, incompatível com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da dignidade da pessoa humana.

7 – É pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode substituir-se ao médico assistente na definição da terapêutica adequada ao paciente, sobretudo quando inexistente demonstração inequívoca de experimentalidade do procedimento indicado.

8 – Restaram demonstrados os requisitos autorizadores da tutela de urgência previstos no art. 300 do CPC, consubstanciados na probabilidade do direito decorrente da indicação médica fundamentada e na existência de perigo de dano relacionado ao risco de agravamento do quadro clínico da agravante, circunstâncias que justificam a autorização dos procedimentos prescritos.

IV. DISPOSITIVO
9 – Agravo de Instrumento conhecido e provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de nº 8024842-82.2026.8.05.0000, em que figura como Agravante, IVANA RIBEIRO DA SILVA, e como Agravada, UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS.

ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E DAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto da Relatora.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 7 de Julho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

MM12

Trata-se de Agravo de Instrumento, interposto por IVANA RIBEIRO DA SILVA contra a decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada contra a UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, deferiu parcialmente a tutela provisória postulada, determinando à demandada a autorização e o custeio integral apenas dos procedimentos de bloqueio de nervos periféricos e radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 100,00 (cem reais), indeferindo, contudo, a cobertura dos procedimentos de infiltração facetária cervical e discectomia percutânea cervical. 

Em seu arrazoado, sustenta a agravante que a decisão recorrida merece reforma, porquanto, embora tenha reconhecido a urgência do quadro clínico e a probabilidade do direito quanto a parte dos procedimentos prescritos, deixou de observar a primazia do ato médico e a robusta justificativa técnica apresentada pelo profissional assistente, que teria demonstrado, de forma individualizada e fundamentada, a imprescindibilidade da infiltração facetária cervical e da discectomia percutânea cervical para o tratamento de sua enfermidade. 

Alega que os procedimentos indeferidos não possuem caráter experimental, encontram respaldo na literatura médica especializada, contam com materiais devidamente registrados na ANVISA e seriam amplamente aceitos pela comunidade científica, sendo incorreta, portanto, a conclusão adotada pelo juízo de origem quanto à ausência de evidências científicas suficientes.

Defende, ainda, que os procedimentos prescritos encontram correspondência técnica no próprio Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, especialmente no âmbito dos métodos intervencionistas diagnósticos e terapêuticos por imagem, razão pela qual a negativa de cobertura fundada em interpretação restritiva do rol se mostraria indevida e abusiva.

Afirma, ademais, que compete ao médico assistente definir o tratamento adequado ao paciente, não podendo a operadora do plano de saúde restringir a terapêutica indicada quando demonstrada sua necessidade, sob pena de comprometer a efetividade do direito à saúde.

Por fim, sustenta a presença dos requisitos autorizadores da tutela antecipada recursal, afirmando que a probabilidade do direito decorre da prescrição médica fundamentada e da documentação acostada aos autos, enquanto o perigo de dano se evidencia no risco de agravamento do quadro clínico e na possibilidade de danos irreversíveis à sua saúde. Requer, assim, a concessão da tutela recursal para determinar a autorização integral dos procedimentos indicados, bem como o provimento do recurso para reformar a decisão agravada.

A tutela de urgência recursal foi deferida através da decisão monocrática de ID. 103766078.

Devidamente intimada, a agravada apresentou as contrarrazões de ID. 105940860.

Com este relato, nos termos do artigo 931 do Código de Processo Civil, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento.

Salvador, 10 de junho de 2026.

Marielza Maués Pinheiro Lima

 Juíza Convocada - Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Presentes as condições de admissibilidade do recurso, dele conheço.

Cinge-se a controvérsia recursal à verificação da presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, a fim de determinar se a operadora agravada deve ser compelida a autorizar e custear, além dos procedimentos já deferidos pelo Juízo de origem, a infiltração facetária cervical e a discectomia percutânea cervical, prescritas pelo médico assistente da agravante.

Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando demonstrados, cumulativamente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso dos autos, verifica-se que a agravante ajuizou ação de obrigação de fazer em face da UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, objetivando a autorização e o custeio de procedimentos destinados ao tratamento de patologia de coluna, após negativa administrativa da operadora.

A decisão agravada deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando a autorização dos procedimentos de bloqueio de nervos periféricos e radioscopia para acompanhamento de procedimento, mas indeferiu a infiltração facetária cervical e a discectomia percutânea cervical, sob o fundamento de que tais procedimentos não estariam previstos no rol da ANS e de que não haveria evidência científica suficiente para sua realização.

Todavia, entendo que a decisão merece reforma.

Do exame da prova documental produzida nos autos de origem, especialmente dos relatórios médicos e exames acostados, verifica-se que a autora é portadora de quadro clínico relevante, caracterizado por dor crônica incapacitante na coluna, associada a alterações estruturais evidenciadas em exames de imagem e à falha do tratamento conservador por período prolongado, circunstâncias que motivaram a indicação, pelo médico assistente, da realização de procedimentos intervencionistas, dentre eles a infiltração facetária cervical e a discectomia percutânea, acompanhados da respectiva justificativa técnica individualizada (ID. 548049314). 

Nos termos do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, é dever do plano de assistência à saúde, com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, assegurar o tratamento das doenças reconhecidas pela Classificação Estatística Internacional de Doenças – CID, da Organização Mundial da Saúde, como ocorre com a patologia que acomete a agravada. 

Com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS passou a ser considerado como referência básica para os planos de saúde, conforme dispõem os §§ 12 e 13 do art. 10: 

Art. 10 [...] 

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.       (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:        (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou       (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.      (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022).

Como visto, a legislação atual prevê a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não listados quando comprovada a necessidade médica e a eficácia científica do tratamento.

Na hipótese, os procedimentos indicados foram prescritos por profissional especializado, com base em avaliação clínica individualizada e exames diagnósticos, não se tratando, ao menos neste momento processual, de terapêutica desprovida de respaldo técnico.

Ademais, é pacífico o entendimento jurisprudencial de que a operadora de plano de saúde não pode substituir-se ao profissional assistente na definição do tratamento adequado ao paciente, tampouco recusar a cobertura de procedimento indicado em caráter funcional e reparador, sob pena de afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO MONOCRÁTICO DA APELAÇÃO. PRELIMINAR DE NULIDADE DO JULGADO. REJEITADA. PLANSERV. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM MIELOPATIA ASSOCIADA A HTLV1. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ILEGALIDADE. DIREITO À SAÚDE, À VIDA E À DIGNIDADE. SEGURADORA QUE NÃO PODE SUBSTITUIR A INDICAÇÃO DOS MÉDICOS NA ESCOLHA DA TERAPIA ADEQUADA AO PACIENTE. FINALIDADE DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. SENTENÇA ILÍQUIDA . HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS A SEREM FIXADOS NA LIQUIDAÇÃO DO JULGADO. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Consabido que o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp nº 1 .285.483/PB firmou entendimento no sentido da não aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde de autogestão, nos termos da Súmula nº 608. 2. A autora/agravada foi diagnosticada com mielopatia associada a HTLV1, sendo prescrito pelo médico que a acompanha a utilização do medicamento ENDOBULIN 5g, em substituição a outros medicamentos que não surtiram efeito na recuperação da saúde da paciente, o qual foi negado pelo Plano de Saúde, sob alegação de ausência de cobertura contratual . 3. O fato de o fármaco em questão configurar uso off-label em nada afeta o dever de fornecimento, pois quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento, conforme as indicações da bula/manual da ANVISA do remédio específico, é o profissional médico. 4. O tópico referente a fixação dos honorários advocatícios merece reforma, vez que, diante da falta de liquidez do decisum, o percentual dos honorários sucumbenciais deve ser fixado quando da liquidação do julgado, nos termos do art . 85, § 4º, inciso II do CPC. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-BA - Agravo: 01342504020098050001, Relator.: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/02/2024)

Logo, a plausibilidade do direito alegado revela-se presente.

Outrossim, o perigo de dano também se evidencia.

Isso porque a agravante se encontra acometida por quadro clínico que compromete sua funcionalidade e qualidade de vida, havendo risco concreto de piora progressiva da enfermidade, caso não seja submetida ao tratamento indicado em tempo oportuno.

De outro lado, o risco suportado pela agravada possui natureza eminentemente patrimonial, sendo plenamente reversível, ao passo que a recorrida está sujeita a elevado risco de agravamento de sua saúde caso não tenha o tratamento solicitado pelo médico assistente, o que reforça a necessidade da tutela de urgência, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana e da efetividade da prestação jurisdicional.

Nesse cenário, a ponderação entre os interesses em conflito recomenda a preservação da tutela recursal anteriormente deferida, a fim de assegurar a realização integral do tratamento prescrito, sem prejuízo de posterior reavaliação pelo Juízo de origem, caso surjam elementos técnicos novos capazes de alterar o quadro fático-probatório.

Posto isso, voto no sentido de DAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, confirmando a tutela de urgência recursal anteriormente deferida, para determinar que a agravada autorize e custeie integralmente, no prazo de 48 horas, os procedimentos de infiltração facetária cervical e discectomia percutânea cervical prescritos à agravante, bem como os materiais, honorários médicos, taxas hospitalares e demais despesas inerentes ao tratamento, mantendo-se, no mais, os termos da decisão agravada.

Sala das Sessões,  de                         de 2026.

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Convocada/Relatora