PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO (IMUNOTERAPIA). RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO. 

I. Caso em exame

1.    Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto contra sentença que julgou procedente o pedido para anular a cobrança de despesas médicas de tratamento oncológico realizado por força de liminar, bem como condenou a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais¹⁶. A recusa original de cobertura baseou-se na alegação de que o medicamento não constava no Rol da ANS para a patologia específica da beneficiária.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em definir se: (i) a recusa da operadora de saúde em custear tratamento oncológico com o medicamento Keytruda, prescrito por médico especialista, é legítima com base na taxatividade do Rol da ANS; e (ii) se tal recusa configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A preliminar de conexão não prospera, uma vez que a competência deste órgão julgador foi firmada por prevenção em decisão anterior deste Tribunal.

4. A recusa de cobertura de tratamento essencial à manutenção da vida e da saúde do beneficiário, indicado pelo médico assistente, constitui prática abusiva, mesmo que o procedimento não conste expressamente no Rol da ANS. A finalidade do contrato de saúde e o direito à vida prevalecem sobre cláusulas contratuais restritivas.

5. A conduta da operadora, ao negar o tratamento e posteriormente cobrar os custos do espólio, agrava a situação de aflição e angústia do paciente e de sua família, configurando dano moral passível de indenização.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "1. A recusa de cobertura por plano de saúde de tratamento oncológico prescrito por médico especialista, sob o argumento da taxatividade do rol da ANS, configura prática abusiva que atenta contra a boa-fé objetiva e a finalidade do contrato. 2. A conduta gera dano moral indenizável, pois agrava a situação de aflição do paciente."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998; Código de Processo Civil, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8028651-19.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE e como apelado LEDA XAVIER DE OLIVEIRA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da eminente Relatora.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA

Relator Substituto 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Negado provimento por unanimidade. Presente, virtualmente, a Bela. Taís Passinho.

Salvador, 27 de Janeiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Adoto o relatório constante na sentença acostada ao ID. 57848163, acrescentando tratar-se de Apelação Cível (ID. 57848221) interposta por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face da decisão proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível e Comercial de Salvador, que julgou pelo acolhimento em parte da prestação jurisdicional, e cujo dispositivo abaixo transcreve-se:

“À vista do quanto expendido, julgo pelo acolhimento em parte da prestação jurisdicional, de conseguinte, CONFIRMO O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA PELA 7.ª VSJE DO DE CAUSAS COMUNS NOS AUTOS DO PROCESSO DE NÚMERO 0046678-60.2020.805.0001, DETERMINANDO QUE A PARTE DEMANDADA CUMPRA REGULARMENTE O CONTRATO, ARCANDO EM DEFINITIVO COM TODOS OS CUSTOS DO TRATAMENTO DA SENHORA ANA MARIA XAVIER, CONFORME DOCUMENTOS; DECLARO PELA NULIDADE DA COBRANÇA FEITA PELA PARTE RÉ, CONCERNENTE AO TRATAMENTO JÁ REALIZADO EM RAZÃO DA AÇÃO JUDICIAL DE NÚMERO 0046678-60.2020.805.0001; DECLARO PELA NULIDADE DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE LIMITAVAM O FORNECIMENTO DE SERVIÇOS MÉDICOS E A ILEGALIDADE DA PARTE ACIONADA AO NÃO DISPONIBilizar O TRATAMENTO NECESSÁRIO; e CONDENO A PARTE REQUERIDA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL NO VALOR DE DEZ MIL REAIS, com juros e correção monetária.

Defiro o pedido de gratuidade em favor da parte autora, com espeque no art. 98 do CPC”.

O juízo a quo fundamentou a decisão da seguinte forma:

A saúde, como bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade humana, foi elevada, pela atual Constituição Federal, à condição de direito fundamental do homem. Assim, ela não pode ser caracterizada como simples mercadoria e nem pode ser confundida com outras atividades econômicas. (...) Compreendo que a cláusula contratual de negativa do pedido seja nula, pois é dever da parte acionada custear o internamento e demais procedimentos, conforme relatório médico, até que a parte promovente venha receber alta, visando, desta maneira, restabelecer e preservar seu o estado de saúde.

Em suas razões recursais (ID. 57848222), a Apelante sustenta, em sede de preliminar, a nulidade da sentença em razão da conexão com a Ação de Cobrança nº 8048312-18.2021.8.05.0001, em curso na 1ª Vara Cível de Salvador.

Afirma que a ausência de julgamento conjunto pode gerar decisões conflitantes, ferindo a segurança jurídica.

No mérito, aduz a ausência de prova do direito da autora, pois esta não teria demonstrado a obrigação contratual da operadora de fornecer o tratamento com o medicamento Keytruda. Argumenta que a simples prescrição médica não se sobrepõe aos limites do contrato.

Defende a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, afirmando que o tratamento pleiteado não possui cobertura obrigatória para a patologia que acometia a beneficiária.

Cita a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e a legislação pertinente para reforçar que a operadora não é obrigada a custear procedimentos não listados pela agência reguladora.

Por fim, alega a inexistência de ato ilícito que enseje a condenação por danos morais. Sustenta que a negativa de cobertura se deu no exercício regular de um direito, com base em dúvida razoável sobre a obrigatoriedade do custeio, o que afastaria o dever de indenizar.

O preparo foi devidamente recolhido, conforme guias e comprovantes acostados aos IDs. 57848224, 57848225, 64384944 e 64384948. 

A parte Apelada apresentou contrarrazões (ID. 57848230), pugnando pela manutenção integral da sentença. Argumenta que a recusa do tratamento foi abusiva e que a relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, estando o dano moral devidamente configurado pela angústia e sofrimento causados.

Elaborado o voto, devolvo os autos à Secretaria da Câmara nos termos do art. 931 do CPC, com a ressalva da possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 187 do Regimento Interno.

Salvador, data registrada em sistema.

ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA

Relator Substituto 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A Apelação Cível foi interposta contra a sentença que, em suma, reconheceu a ilegalidade da recusa de cobertura de tratamento oncológico e da posterior cobrança dos custos ao espólio da beneficiária, condenando a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.

Analiso, inicialmente, a preliminar de nulidade por conexão. A Apelante argumenta que a presente ação deveria ter sido julgada conjuntamente com a Ação de Cobrança nº 8048312-18.2021.8.05.0001, ajuizada por ela na 1ª Vara Cível.

Contudo, a questão da competência para o julgamento deste recurso já foi objeto de análise e decisão por este Egrégio Tribunal de Justiça. Conforme se verifica na decisão acostada ao ID. 85950025, a Quinta Câmara Cível, para a qual o processo foi inicialmente distribuído, declinou da sua competência ao reconhecer a prevenção desta Quarta Câmara Cível, em razão do julgamento anterior do Agravo de Instrumento n° 8026321-86.2021.8.05.0000, que envolve as mesmas partes e causa de pedir análoga.

A referida decisão fundamentou-se no art. 930, parágrafo único, do CPC, e no art. 160, § 6º, do RITJBA, que estabelecem que o primeiro recurso protocolado no tribunal torna o relator prevento para recursos subsequentes no mesmo processo ou em processos conexos.

A prevenção desta Relatoria foi firmada em razão do julgamento anterior do Agravo de Instrumento nº 8026321-86.2021.8.05.0000, que envolve as mesmas partes e causa de pedir análoga.

Dessa forma, a reunião dos processos por conexão, com a consequente definição da competência, é matéria já superada nos autos. A remessa do feito a esta Câmara ocorreu justamente para garantir a uniformidade das decisões, esvaziando, por completo, a preliminar de nulidade arguida pela Apelante.

Rejeito, pois, a preliminar.

No mérito, a controvérsia cinge-se à legalidade da recusa da Apelante em custear o tratamento de imunoterapia com o medicamento Keytruda, prescrito à Sra. Ana Maria Xavier de Jesus.

A operadora de saúde fundamenta sua recusa na tese da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. De fato, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabeleceu parâmetros para a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não inclusos no referido rol. Contudo, a própria Corte Superior e a legislação subsequente (Lei nº 14.454/2022) preveem situações em que a cobertura é devida, desde que exista comprovação da eficácia do tratamento à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação por órgãos técnicos renomados.

No caso dos autos, o tratamento de imunoterapia foi indicado pelo médico que acompanhava a paciente como a terapêutica mais adequada para o controle da neoplasia que acometia a paciente, que já se encontrava resistente a outros tratamentos quimioterápicos.

A relação entre o segurado e a seguradora de saúde deve ser interpretada à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. A finalidade precípua do contrato de plano de saúde é garantir a assistência necessária para a preservação da vida e da saúde do beneficiário, não cabendo à operadora substituir a decisão técnica do profissional médico sobre qual o tratamento mais eficaz.

Nesse diapasão, a recusa de cobertura de um tratamento essencial, sob o argumento de que não consta em uma lista administrativa, revela-se uma prática abusiva. Tal conduta esvazia o objeto do contrato e coloca o consumidor em uma posição de extrema desvantagem, especialmente em um momento de grande vulnerabilidade.

A sentença recorrida acertadamente concluiu pela ilegalidade da recusa, pois "a saúde, como bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade humana, foi elevada, pela atual Constituição Federal, à condição de direito fundamental do homem".

A conduta da Apelante agrava-se sobremaneira quando, após o falecimento da paciente e a consequente extinção do processo original, busca reaver do espólio os custos de um tratamento que só foi realizado por força de uma ordem judicial que reconheceu, em caráter liminar, a urgência e a necessidade do procedimento. Essa cobrança, além de indevida, demonstra uma postura que desconsidera a dignidade da pessoa humana e a finalidade social do serviço que presta.

Quanto ao dano moral, entendo que este restou devidamente configurado. A recusa de cobertura de um tratamento oncológico vital não constitui um mero aborrecimento ou simples inadimplemento contratual. A angústia, a incerteza e o sofrimento impostos à paciente e sua família, em um momento de extrema fragilidade física e emocional, configuram uma lesão a direitos da personalidade que merece reparação. A jurisprudência pátria é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura médica por parte da operadora de saúde enseja dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, decorrente da própria gravidade do ato ilícito.

O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixado na sentença, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo tanto ao caráter compensatório para a vítima quanto ao caráter pedagógico-punitivo para a ofensora, sem implicar enriquecimento ilícito.

Ex positis, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO à Apelação Cível, para manter a sentença de primeira instância em sua integralidade.

Em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela Apelante para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa. A exigibilidade da verba permanecerá suspensa, em razão da gratuidade de justiça deferida à parte autora/apelada.

É o voto. 

Salvador, data registrada no sistema.

ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA

Relator Substituto