EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO ONCOLÓGICO. RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DE TUMOR VESICAL. HOSPITAL CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE MÉDICO ESPECIALISTA DA REDE. DECLARAÇÃO DO PRÓPRIO HOSPITAL. DESCRENDENCIAMENTO DE COOPERATIVA DE UROLOGISTAS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO CUSTEIO À TABELA DA OPERADORA. URGÊNCIA COMPROVADA. INEXISTÊNCIA DE LIVRE ESCOLHA. FATO CONSUMADO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 

I. CASO EM EXAME  

Agravo de instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral de procedimento cirúrgico oncológico indicado à autora, inclusive honorários de equipe médica não credenciada, materiais, despesas hospitalares e internação, sob fundamento de urgência médica e falha na prestação do serviço. 

Consta dos autos que a autora, beneficiária do plano de saúde administrado pela agravante, foi diagnosticada com neoplasia maligna vesical infiltrativa, apresentando quadro de hematúria persistente, obstrução ureteral bilateral, ureterohidronefrose severa e risco de insuficiência renal aguda, tendo sido indicada cirurgia de ressecção endoscópica do tumor em caráter urgente, conforme relatório médico subscrito pelo profissional assistente. 

A operadora autorizou a internação em hospital integrante da rede credenciada (Hospital Mater Dei), porém não disponibilizou médico urologista credenciado apto a realizar o procedimento, circunstância confirmada por declaração emitida pelo próprio estabelecimento hospitalar. 

Diante da ausência de profissional disponível, a paciente manteve acompanhamento com equipe médica particular, sendo apresentado orçamento no valor aproximado de R$ 58.000,00 referente aos honorários profissionais, motivo pelo qual foi ajuizada a ação originária, tendo o juízo determinado o custeio integral do tratamento. 

A operadora sustenta inexistência de negativa de cobertura, alegando que autorizou internação e materiais, defendendo que a autora optou por médico particular por livre escolha, que o contrato limita o pagamento aos valores de tabela, que não restou comprovada a urgência e que a manutenção da tutela gera risco financeiro irreversível. 

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO  

Há três questões em discussão: (i) se houve falha na prestação do serviço pela operadora diante da ausência de médico credenciado disponível no hospital autorizado; (ii) se é possível limitar o custeio ao valor de tabela quando a utilização de profissional não credenciado decorre de deficiência da rede assistencial; (iii) se a urgência médica e o fato consumado justificam a manutenção da tutela de urgência. 

III. RAZÕES DE DECIDIR 

A alegação de inexistência de negativa de cobertura não procede. 

Embora a operadora tenha autorizado a internação hospitalar e parte dos materiais necessários ao procedimento, restou demonstrado nos autos que não havia médico especialista credenciado disponível para realizar a cirurgia indicada, circunstância confirmada por declaração emitida pelo próprio hospital integrante da rede da operadora. 

A autorização parcial, desacompanhada da disponibilização de profissional apto, não satisfaz a obrigação contratual assumida pela operadora, caracterizando falha na prestação do serviço, na medida em que o contrato de assistência à saúde tem por finalidade garantir tratamento adequado e tempestivo ao beneficiário. 

Nos termos do Código de Defesa do Consumidor, incumbe ao fornecedor comprovar a adequação da rede credenciada colocada à disposição do usuário, não sendo suficiente a mera alegação genérica de que existem profissionais conveniados, sem demonstração concreta de que estavam disponíveis para atendimento no momento da urgência. 

Documento juntado aos autos pela própria operadora revela o descredenciamento de cooperativa de médicos urologistas, circunstância que evidencia redução da rede assistencial e reforça a conclusão de que a paciente não dispunha de alternativa efetiva dentro do sistema contratado. 

A tese de que a autora optou por equipe médica particular por mera conveniência também não se sustenta. 

Livre escolha pressupõe existência de opção viável na rede credenciada, o que não ocorreu, pois a paciente se encontrava internada em hospital autorizado pela operadora, sem que houvesse profissional credenciado disponível para realização do procedimento. 

Nessas condições, a contratação de equipe particular não constitui escolha voluntária, mas medida necessária para preservação da saúde e da própria vida. 

A limitação do custeio aos valores previstos em tabela interna da operadora igualmente não pode ser acolhida. 

Tal restrição somente é admitida quando o beneficiário, por iniciativa própria, decide utilizar serviço fora da rede credenciada, hipótese diversa da verificada no caso concreto, em que a utilização de profissional não credenciado decorreu da deficiência da própria operadora em fornecer atendimento adequado. 

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, constatada a insuficiência da rede assistencial, o plano de saúde deve arcar integralmente com as despesas necessárias ao tratamento, não sendo possível impor ao consumidor o ônus decorrente da falha na prestação do serviço (EAREsp 1.459.849/ES) 

A urgência do procedimento encontra-se comprovada por relatório médico que descreve quadro oncológico grave, com risco de agravamento progressivo, sangramento persistente e possibilidade de comprometimento da função renal, circunstâncias que justificam a realização imediata da cirurgia. 

A coincidência de datas entre relatório, orçamento e ajuizamento da ação não afasta a urgência, pois a necessidade do tratamento decorre da avaliação clínica realizada pelo médico assistente, não podendo ser afastada por presunções. 

Também não procede a alegação de periculum in mora reverso. 

O risco financeiro alegado pela operadora não se sobrepõe ao risco à saúde e à vida da paciente, sobretudo em se tratando de doença oncológica, na qual o atraso no tratamento pode acarretar danos irreversíveis. 

Além disso, consta dos autos que o procedimento já foi realizado em cumprimento à decisão judicial, configurando situação de fato consumado, cuja reversão não traria utilidade prática, limitando-se a transferir ao consumidor o custo de tratamento indispensável. 

Diante desse contexto, verifica-se que a decisão agravada observou os requisitos do art. 300 do CPC, estando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, razão pela qual deve ser mantida. 

IV. DISPOSITIVO  

Recurso não provido. 

Tese de julgamento: "É devido o custeio integral de honorários de equipe médica particular, sem limitação a tabelas de reembolso, quando a operadora de saúde, em situação de emergência/urgência, falha em disponibilizar profissional credenciado apto no hospital da rede referenciada onde o paciente se encontra internado." 

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 8.078/1990 (CDC), arts. 6º, VIII, 14, 51, IV; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, 35-C; CPC, art. 300. 

Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020; TJPR, Apelação Cível nº 0029773-71.2020.8.16.0001, Rel. Des. Helio Henrique Lopes Fernandes Lima, 8ª Câmara Cível, j. 18.05.2023; TJ-RJ, 01861054820218190001202300199586, Relator: Des(a) . TERESA DE ANDRADE CASTRO NEVES, 02/05/2024; TJ-SP, 10023666420208260011, Relator: Ana Maria Baldy, Data de Julgamento: 19/08/2021. 

  

  

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8070668-68.2025.8.05.0000, em que figuram como Agravante a CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, e como Agravada DINALVA DE SOUZA BARRETO. 

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator. 

  

  

Sala das Sessões, data registrada em sistema.  

 

PRESIDENTE 

 

DES. RICARDO REGIS DOURADO   

Relator  

 

PROCURADOR DE JUSTIÇA 

 

 

(RRD8)

De antemão, destaco que me faço valer do relatório utilizado na elaboração da minuta que tratou do pleito de tutela de urgência, de modo que assevero tratar o presente recurso de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara de Relações de Consumo Cível da Comarca de Santo Antônio de Jesus, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência nº 8006636-46.2025.8.05.0229, deferiu tutela provisória para determinar que a operadora custeasse integralmente procedimento cirúrgico oncológico indicado à autora, incluindo honorários de equipe médica particular, materiais, internação e demais despesas hospitalares, sob fundamento de urgência médica e falha na prestação do serviço. 

Irresignada, a agravante sustenta que a decisão agravada merece reforma por ter imposto obrigação que extrapola os limites legais e contratuais, ao determinar o custeio integral de cirurgia com equipe médica particular, sem considerar que não houve negativa de cobertura e que existiriam prestadores credenciados aptos para realizar o procedimento.  

Alega que a decisão ignorou os parâmetros de cobertura contratual pactuados, especialmente no tocante à remuneração dos profissionais. 

Segundo a operadora de saúde, o procedimento solicitado, ressecção endoscópica de bexiga, foi autorizado previamente por via administrativa, conforme guia de solicitação de internação e parecer favorável da auditoria médica, não havendo negativa da cobertura do tratamento em si. A Agravante contesta a suposta inexistência de rede credenciada em urologia na localidade da autora, argumentando que o descredenciamento da cooperativa COOPERURO, citado pela parte agravada, não abrange toda a especialidade e foi devidamente comunicado com antecedência, havendo substituição por prestadores equivalentes nas cidades de Salvador, Alagoinhas e Lauro de Freitas. Assim, a escolha pelo médico Dr. Eduardo Deda, profissional não pertencente à rede conveniada, teria sido uma opção pessoal da agravada, não decorrente de falha na prestação do serviço. Ressalta ainda que os documentos médicos e o orçamento foram emitidos na mesma data da propositura da ação (22/10/2025), fato que, segundo a agravante, fragiliza a narrativa de urgência extrema e compromete a caracterização do risco iminente, revelando ausência de verossimilhança. A Agravante argumenta que a medida imposta enseja enriquecimento ilícito da parte autora, pois a imposição de custeio de honorários médicos particulares sem a devida comprovação de inexistência de rede Invoca o conveniada configura uso abusivo do processo. art. 35-C da Lei 9.656/98 para sustentar que não se trata de situação de emergência, mas sim de procedimento eletivo, descaracterizando o risco de morte iminente.  

Ao final, pleiteou a concessão de efeito suspensivo ao recurso; (ii) a remessa ao NATJUS para avaliação técnica; (iii) a limitação da obrigação ao valor da tabela de referência da rede credenciada; e (iv) eventual condenação da parte agravada ao ressarcimento da quantia, nos termos do art. 302 do CPC, caso a decisão de origem venha a ser reformada. 

Fora concedido efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento. 

Em sede de contrarrazões, a parte agravada noticia que a cirurgia já foi realizada em caráter de urgência vital, reforçando que o Hospital Mater Dei (credenciado) declarou formalmente a inexistência de urologistas do plano aptos para o atendimento no momento crítico.  

Pugna pelo desprovimento do recurso. 

É o relatório. 

Com o relatório lançado, determino a remessa dos autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento. 

  

Salvador, data registrada em sistema.  

  

DES. RICARDO REGIS DOURADO   

Relator  

 

(RRD8)

Presentes os pressupostos objetivos e subjetivos de admissibilidade, conheço do recurso. 

A controvérsia devolvida a esta instância recursal exige o exame estruturado de três pontos fundamentais: (i) se houve falha na prestação do serviço pela operadora diante da ausência de médico credenciado disponível para realização do procedimento indicado; (ii) se é possível limitar o custeio aos valores da tabela contratual quando a utilização de profissional não credenciado decorre de deficiência da rede assistencial; e (iii) se a urgência médica e a realização do procedimento sob ordem judicial justificam a manutenção da tutela de urgência deferida pelo juízo de origem. 

A matéria deve ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98, aplicáveis às relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde, impondo responsabilidade objetiva ao fornecedor e o dever de assegurar prestação adequada, contínua e eficaz do serviço contratado. 

O art. 35-C da Lei nº 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, entendida como situação que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, enquanto o art. 12, inciso VI, da mesma lei prevê a possibilidade de reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada em caráter excepcional, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou conveniados. 

A interpretação sistemática desses dispositivos revela que a limitação do reembolso aos valores da tabela contratual pressupõe a existência de alternativa viável dentro da rede credenciada. Inexistindo profissional disponível, a limitação transfere ao consumidor o risco da atividade econômica da operadora, o que se mostra incompatível com a função social do contrato e com a boa-fé objetiva. 

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o reembolso fora da rede credenciada somente pode ser limitado quando demonstrada a efetiva disponibilidade de prestador apto ao atendimento, conforme se extrai do seguinte precedente: 

  

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO NO JULGADO. NÃO OCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO . AUSÊNCIA DE RESPONSABILIDADE CIVIL. REGULARIDADE NA ATUAÇÃO MÉDICA. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE . SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. ART. 12, VI, LEI 9 .656/98. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Se as questões trazidas à discussão foram dirimidas, pelo Tribunal de origem, de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, deve ser afastada a alegada violação aos arts . 489, § 1º, IV, 1.022 do Código de Processo Civil de 2015. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n . 7/STJ). 3. Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto . Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1934900 SP 2021/0210740-0, Data de Julgamento: 03/10/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/10/2022) 

  

Feitas essas considerações, passa-se ao exame do caso concreto. 

É incontroverso que a agravada é beneficiária de plano de saúde administrado pela agravante e que foi diagnosticada com neoplasia maligna vesical infiltrativa, apresentando quadro clínico grave, caracterizado por hematúria persistente, obstrução ureteral bilateral, ureterohidronefrose acentuada e risco de evolução para insuficiência renal aguda, conforme relatório médico juntado aos autos. 

O documento subscrito pelo profissional assistente, Dr. Eduardo Deda, é categórico ao indicar a necessidade de realização urgente de ressecção endoscópica do tumor vesical, advertindo que o atraso no procedimento poderia resultar em agravamento progressivo da doença, falência renal e risco concreto à vida da paciente. 

Também é incontroverso que a operadora autorizou a internação da agravada em hospital integrante de sua rede credenciada, qual seja, o Hospital Mater Dei, bem como o fornecimento de materiais necessários ao procedimento. 

Contudo, restou comprovado nos autos que, apesar de a unidade hospitalar integrar a rede assistencial da operadora, não havia médico urologista credenciado disponível para realização da cirurgia indicada, circunstância confirmada por declaração emitida pelo próprio hospital, na qual consta expressamente que não há profissionais urologistas credenciados pela Central Nacional Unimed atuando naquela unidade. 

Tal circunstância assume especial relevância jurídica, pois evidencia que a autorização parcial concedida pela operadora não foi suficiente para garantir a efetiva realização do tratamento, já que a disponibilização de estabelecimento hospitalar desacompanhado de profissional habilitado para o ato cirúrgico não satisfaz a finalidade do contrato de assistência à saúde. 

Nos termos do Código de Defesa do Consumidor, incumbe à operadora demonstrar que colocou à disposição do beneficiário, rede credenciada adequada e suficiente para atendimento da demanda, não bastando alegações genéricas acerca da existência de profissionais conveniados, sem indicação concreta de que estavam disponíveis para atendimento no momento da urgência. 

A agravante, embora sustente que houve apenas descredenciamento parcial de cooperativa médica, não comprovou que havia especialista credenciado apto a realizar o procedimento no período em que a cirurgia se fazia necessária, limitando-se a afirmar, de forma abstrata, que sua rede assistencial permaneceria apta ao atendimento. 

Nessas circunstâncias, a ausência de prova da efetiva disponibilidade de profissional credenciado conduz ao reconhecimento de falha na prestação do serviço, pois o consumidor não pode suportar as consequências decorrentes da deficiência estrutural da operadora. 

Em sentido que corrobora a compreensão desta Egrégia Corte: 

  

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE HONORÁRIOS MÉDICOS . PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM HOSPITAL CREDENCIADO. MÉDICO NÃO CREDENCIADO . PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA. NÃO DEMONSTRAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALISTA CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE. CARÁTER URGENTE E/OU EMERGENCIAL DO TRATAMENTO DEMONSTRADO . PAGAMENTO DEVIDO. JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. NÃO CONHECIMENTO . CORREÇÃO MONETÁRIA A PARTIR DA DATA DO EFETIVO PREJUÍZO. PEDIDO DE LIMITAÇÃO DO VALOR DA COBERTURA. IMPROCEDÊNCIA. CLÁUSULA CONTRATUAL INAPLICÁVEL AO CASO CONCRETO . IMPOSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO DO MÚLTIPLO PREVISTO EM TABELA ANEXADA AO CONTRATO. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL . CONFIGURAÇÃO. SITUAÇÃO FÁTICA QUE GEROU ABALO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. MANUTENÇÃO . HONORÁRIOS RECURSAIS. FIXAÇÃO. ART. 85, § 11 DO CPC .RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-PR 00297737120208160001 Curitiba, Relator.: Helio Henrique Lopes Fernandes Lima, Data de Julgamento: 18/05/2023, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 19/05/2023) 

  

APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA . CIRURGIA DE REDESIGNAÇÃO GENITAL. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO JUNTO AO PLANO DE SAÚDE APTO A REALIZAR O PROCEDIMENTO INDICADO. DEVER DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. DANO MORAL CARACTERIZADO . 1. Direito do consumidor. 2. Não se pode imputar ao plano de saúde o custeio pelo tratamento em clínica não abrangida pelo contrato firmado entre as partes, escolhida livremente pelo consumidor . 3. Contudo, nos casos em que o consumidor se depara com a impossibilidade de utilização da rede credenciada do plano, a indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ou a falta de capacitação do corpo médico e/ou de recusa de atendimento na rede, certo é que cabe ao plano de saúde o dever de reembolsar os gastos realizados fora de sua rede, sob pena de imputar ao consumidor vantagem desproporcional. 4. O plano de saúde não comprovou a disponibilidade, dentro de sua rede credenciada e na área de abrangência do plano, de médico especialista apto a realizar o procedimento indicado pelo médico assistente do autor . 5. Dever de custear o procedimento fora da rede credenciada. 6. Dano moral configurado . Verbete nº 339 da Súmula da jurisprudência desta e. Corte. 7. Valor de R$ 10 .000,00 (dez mil reais) que se mostra razoável e proporcional às consequências do ato, não ensejando reforma. Incidência da Súmula 343 deste Tribunal. 8. NEGATIVA DE PROVIMENTO AO RECURSO (TJ-RJ - APELAÇÃO: 01861054820218190001 202300199586, Relator.: Des(a) . TERESA DE ANDRADE CASTRO NEVES, Data de Julgamento: 02/05/2024, DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 22ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 07/05/2024) 

 

SEGURO SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. Autora que pretende o custeio integral de procedimento cirúrgico realizado com médico especialista não credenciado, porém, em hospital credenciado, bem como, pagamento de indenização por danos morais. Sentença de procedência . Insurgência da requerida. Pretensão de afastar integralmente o custeio do procedimento cirúrgico. Impossibilidade. Custeio de procedimento cirúrgico em hospital credenciado com honorários de médico não conveniado . Não houve a comprovação de que a rede credenciada possuísse médico especializado apto à realização da cirurgia de alta complexidade indicada à autora. Prova que era estritamente documental. Artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil. Urgência, complexidade e gravidade do quadro clínico devidamente comprovados nos autos . Danos morais. Não ocorrência. Descumprimento contratual que causa mero aborrecimento, insuscetível de provocar sofrimento suficiente a justificar a condenação. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO . (TJ-SP - Apelação Cível: 10023666420208260011 São Paulo, Relator.: Ana Maria Baldy, Data de Julgamento: 19/08/2021, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/08/2021) 

 

A alegação de que a agravada teria optado por equipe médica particular por mera conveniência também não se sustenta. 

A livre escolha aduzida pela recorrente pressupõe a existência de alternativa viável dentro da rede credenciada, o que não ocorreu no caso concreto, uma vez que a paciente se encontrava em situação de urgência oncológica, internada em hospital autorizado pela própria operadora, sem que houvesse especialista credenciado disponível para realizar o procedimento indicado. 

Trata-se, portanto, de hipótese de escolha por necessidade, e não de livre escolha, circunstância que afasta a aplicação da limitação prevista em tabela interna da operadora. 

A tentativa da agravante de restringir o custeio ao valor de R$ 766,87, diante de procedimento cirúrgico cujo custo da equipe médica alcança valor significativamente superior, revela-se incompatível com o dever de boa-fé objetiva e com a finalidade do contrato de assistência à saúde, pois transfere ao consumidor o risco decorrente da deficiência da rede credenciada. 

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta que, constatada a insuficiência da rede credenciada, o reembolso deve ocorrer de forma integral, sob pena de esvaziamento da própria cobertura contratada: 

 

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL . 1. Controvérsia dos autos pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA fora da rede credenciada. 2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1 .459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3 . Hipótese dos autos é que o paciente não pode se expor a longas distâncias de sua residência em transporte público para realizar o tratamento na rede credenciada fornecida pelo plano de saúde.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2106644 SP 2023/0394219-5, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 04/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/03/2024) 

 

A urgência do procedimento encontra-se devidamente comprovada por relatório médico detalhado, que descreve quadro clínico grave e necessidade de intervenção imediata. 

A circunstância de o relatório, o orçamento e o ajuizamento da ação terem ocorrido em período próximo não afasta a urgência, mas, ao contrário, evidencia a pronta reação da paciente diante de diagnóstico oncológico grave e da ausência de solução oferecida pela operadora. 

Também não procede a alegação de periculum in mora reverso. 

O risco financeiro alegado pela operadora não se sobrepõe ao risco à saúde e à vida da paciente, sobretudo em se tratando de doença oncológica, em que o atraso no tratamento pode acarretar consequências irreversíveis. 

A ponderação entre os interesses em conflito deve privilegiar a tutela da vida e da saúde, direitos fundamentais de hierarquia superior ao interesse patrimonial da operadora. 

Ademais, consta dos autos que o procedimento cirúrgico foi realizado em cumprimento à decisão judicial, configurando situação de fato consumado em favor da preservação da saúde da beneficiária, circunstância que reforça a necessidade de manutenção da tutela concedida. 

Diante desse contexto, verifica-se que a decisão agravada observou corretamente os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, estando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, razão pela qual deve ser mantida. 

Ante o exposto, VOTO NO SENTIDO DE NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo integralmente a decisão agravada que determinou o custeio integral do procedimento cirúrgico, inclusive honorários da equipe médica não credenciada, diante da comprovada falha na prestação do serviço, da inexistência de profissional credenciado disponível em situação de emergência oncológica e da necessidade de preservação da saúde da beneficiária. 

É como voto. 

 

Salvador, data registrada em sistema. 

 

DES. RICARDO REGIS DOURADO 
Relator 

 

(RRD8)