PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. AUSÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO EFICAZ. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, determinando o custeio de procedimento médico indicado ao autor, afastando, contudo, indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Discute-se a legalidade da negativa de cobertura de procedimento médico sob o fundamento de ausência no rol da ANS e validade de cláusulas contratuais restritivas.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica é de consumo (Súmula 608/STJ), aplicando-se os princípios da boa-fé objetiva e proteção do consumidor.
4. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS possui natureza taxativa mitigada (EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP), admitindo exceções quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento.
5. Comprovada indicação médica idônea e ausência de alternativa terapêutica eficaz, impõe-se o dever de cobertura.
6. A negativa baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS revela-se abusiva.
7. A operadora não demonstrou a inadequação técnica do procedimento nem a existência de substituto terapêutico.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido.
9. Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico essencial indicado por profissional habilitado, ainda que não constante do rol da ANS, quando comprovada sua imprescindibilidade e inexistência de alternativa terapêutica eficaz.”

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8002703-45.2024.8.05.0150, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelado DANIEL DE ARAUJO SIQUEIRA.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, nos termos do voto do relator. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 20 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo da Comarca de Lauro de Freitas/BA que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por DANIEL DE ARAÚJO SIQUEIRA, julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando o custeio do procedimento médico indicado, afastando, contudo, a indenização por danos morais .

Irresignada, a parte ré interpôs recurso de apelação, sustentando, em síntese a ausência de cobertura obrigatória, sob o argumento de que o procedimento pleiteado não integra o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, defendendo o caráter taxativo da referida lista.

Declara a validade das cláusulas contratuais restritivas, aduzindo que o contrato firmado delimita os riscos cobertos, inexistindo obrigação de custeio de procedimentos expressamente excluídos.

Afirma que deve ser observada as diretrizes da ANS, inclusive quanto aos critérios técnicos para incorporação de novas tecnologias, bem como a inexistência de recomendação da CONITEC para o tratamento indicado.

Subsidiariamente, requer que eventual obrigação de custeio seja limitada à rede credenciada ou ao reembolso nos limites contratuais, com exclusão de materiais não coberto e o afastamento da multa cominatória, ao argumento de inexistência de descumprimento.

Pugna ainda pela revisão da condenação em honorários advocatícios, pugnando pela fixação equitativa, nos termos do art. 85, §8º, do CPC, diante da alegada desproporcionalidade do valor da causa .

Ao final, requer o provimento do recurso para reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos iniciais.

Não foram apresentadas contrarrazões, conforme certidão de decurso de prazo constante dos autos.

Registre-se, por oportuno, que o benefício da gratuidade da justiça foi deferido à parte Autora em sede de Agravo de Instrumento, por decisão proferida por este Tribunal, circunstância reconhecida expressamente na sentença.

É o relatório.

Elaborado o voto, devolvo os autos à Secretaria da Câmara nos termos do art. 931 do CPC, com a ressalva da possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, inciso I do CPC/15 e art. 187, inciso I, do Regimento Interno deste TJBA.

Salvador/BA, 2 de abril de 2026.

 Des. José Alfredo Cerqueira da Silva 

Relator

05

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Conheço do recurso, porquanto presentes os pressupostos de admissibilidade.

A insurgência recursal limita-se à legalidade da negativa de cobertura do procedimento de clipagem percutânea valvar mitral (MitraClip), sob o argumento de ausência no rol da ANS e validade das cláusulas contratuais restritivas .

A relação estabelecida entre as partes é nitidamente de consumo, nos termos da Súmula 608/STJ, incidindo os princípios da boa-fé objetiva, vulnerabilidade do consumidor e função social do contrato.

A operadora de plano de saúde, enquanto fornecedora de serviços essenciais, não pode frustrar a legítima expectativa do consumidor quanto à preservação da vida e da saúde, sob pena de esvaziamento do núcleo do próprio contrato.

A tese recursal assenta-se na suposta taxatividade do rol da ANS.Todavia, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP (2ª Seção), fixou entendimento de que, o rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, sendo admissível a cobertura de procedimento não listado quando preenchidos requisitos técnicos.Veja-se :

Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Taxatividade mitigada. Recurso parcialmente provido.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina que negou provimento à apelação da operadora de saúde, mantendo a sentença de procedência do pedido autoral para custeio de prostatectomia radical robótica.

2. A decisão recorrida fundamentou-se no entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo, obrigando a operadora a custear tratamentos necessários, mesmo que não previstos no referido rol.

3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em julgamento dos EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, uniformizou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo flexibilização apenas em hipóteses excepcionais, desde que preenchidos requisitos específicos.

II. Questão em discussão

4. Há duas questões em discussão: (i) saber se o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo ou exemplificativo; e (ii) verificar se a prostatectomia radical robótica e a escolha de hospital não credenciado se enquadram nas hipóteses excepcionais de flexibilização da taxatividade do rol.

III. Razões de decidir

5. A Segunda Seção do STJ consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, admitindo flexibilização apenas em hipóteses excepcionais, como ausência de substituto terapêutico eficaz, comprovação de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e recomendações de órgãos técnicos de renome.

6. A análise da aplicação da "taxatividade mitigada" ao caso concreto, incluindo a prostatectomia radical robótica e a escolha de hospital não credenciado, deve ser realizada pelo Tribunal de origem, que possui competência para reexaminar o conjunto fático-probatório e interpretar o contrato à luz das teses firmadas pelo STJ.

7. A decisão recorrida não se aprofundou na análise dos critérios excepcionais exigidos para flexibilizar a natureza taxativa do rol da ANS, sendo necessário o reexame da controvérsia pelo Tribunal de origem.

IV. Dispositivo

Recurso parcialmente provido para determinar a baixa dos autos ao Tribunal de origem, a fim de que reexamine a controvérsia à luz das teses da "taxatividade mitigada" do rol de procedimentos da ANS.

(STJ, REsp n. 2.026.560/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025.)

A Lei nº 14.454/2022, superveniente ao referido julgamento, reforçou e positivou essa diretriz, ampliando a proteção do consumidor e afastando interpretações restritivas.No caso sob exame, os elementos constantes dos autos evidenciam, de forma inequívoca a indicação médica expressa e fundamentada, gravidade da enfermidade cardíaca e necessidade do procedimento para preservação da vida .

A operadora, por sua vez, limitou-se a invocar a ausência no rol da ANS, sem comprovar a existência de substituto terapêutico eficaz, ainadequação técnica do procedimento e a vedação expressa por órgão regulador. Tal postura revela-se defensiva, genérica e desprovida de lastro probatório, incapaz de infirmar a conclusão sentencial.

Cumpre destacar que a jurisprudência do STJ é firme e reiterada no sentido que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico assistente.Veja-se:

CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022).

2. No caso, trata-se de tratamento vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Precedentes.

3. Consoante a jurisprudência do STJ, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

4. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ.

5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente para o tratamento do câncer que acomete a agravada.

6. Agravo conhecido. Recurso especial parcialmente conhecido e desprovido.

(STJ, AREsp n. 3.065.930/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 13/2/2026.)

A invocação de desequilíbrio econômico-financeiro constitui argumento meramente retórico, desacompanhado de qualquer demonstração concreta.O risco da atividade econômica é inerente ao empreendimento, não podendo ser transferido ao consumidor em detrimento de sua saúde.

Os pedidos subsidiários nãomerece ser acolhidos, Isso porque o tratamento indicado possui especificidade técnica e urgência clínica, devendo ser realizado conforme prescrição médica, sob pena de comprometimento de sua eficácia.

Matenho a multa fixada na sentença por ser adequada e proporcional porque atende atende ao princípio da efetividade e revela-se proporcional por constituir instrumento legítimo de coerção indireta para cumprimento da obrigação.

A sentença afastou a condenação por danos morais, não havendo recurso da parte autora.Opera-se, portanto, a preclusão consumativa, devendo ser mantida a decisão neste ponto.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo integralmente a sentença.

Majoro os honorários advocatícios em 2% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Salvador/BA, 2 de abril de 2026.

 Des. José Alfredo Cerqueira da Silva 

Relator