PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE SUSCITADA PELA APELANTE RÉ. ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO DO MAGISTRADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL E MATERIAIS CORRELATOS. JUNTA MÉDICA ADMINISTRATIVA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS SOBRE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.      Apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para confirmar tutela de urgência e determinar que operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse integralmente cirurgia bucomaxilofacial e materiais prescritos à autora, portadora de anormalidades dentofuncionais faciais (CID K07.5), além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais. A ré recorreu alegando cerceamento de defesa, licitude da negativa fundada em junta médica e impossibilidade de condenação imposta. A autora recorreu para pleitear a majoração dos danos morais e a ampliação da base de cálculo dos honorários sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.      Há 3 questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado sem realização de perícia médica; (ii) estabelecer se foi abusiva a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais indicados pelo profissional assistente, apesar da junta médica instaurada pela operadora; e (iii) determinar se os danos morais devem ser majorados e se os honorários sucumbenciais devem incidir também sobre o proveito econômico obtido com a obrigação de fazer.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.      O julgamento antecipado do mérito é cabível quando a controvérsia pode ser solucionada com base na prova documental já produzida, e os autos contêm relatórios médicos, exames, negativas administrativas, elementos da junta médica e histórico processual suficiente para o convencimento judicial, o que afasta o alegado cerceamento de defesa.

4.      A relação entre as partes é consumerista, e os princípios do mutualismo, do equilíbrio atuarial e da boa-fé objetiva não autorizam a operadora a esvaziar a finalidade assistencial do contrato nem a restringir abusivamente procedimento necessário à preservação da saúde da beneficiária.

5.      A mera instauração formal de junta médica com fundamento na RN nº 424/2017 da ANS não legitima, por si só, a negativa de cobertura nem torna imune ao controle jurisdicional o parecer administrativo, sobretudo quando a autora impugna a regularidade do procedimento e quando o parecer foi emitido sem exame clínico direto da paciente.

6.      Deve prevalecer a indicação do profissional assistente que acompanha diretamente a paciente, pois é ele quem detém melhores condições técnicas para definir o tratamento e os materiais adequados ao caso concreto, especialmente em contexto de urgência e risco de agravamento do quadro clínico.

7.      A cobertura do procedimento e dos materiais indispensáveis não pode ser recusada sob pretexto genérico de divergência sobre marca comercial, admitida apenas a observância de equivalência técnica que não comprometa a segurança, a adequação e o resultado terapêutico do tratamento.

8.      A negativa indevida de cobertura de tratamento cirúrgico necessário, em quadro de sofrimento físico, limitação funcional e vulnerabilidade emocional, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável in re ipsa.

9.      O valor da indenização por danos morais deve ser mantido em R$ 10.000,00, porque observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade e também os limites do pedido formulado na petição inicial.

10. Os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir não apenas sobre a condenação por danos morais, mas também sobre o proveito econômico obtido com a obrigação de fazer, pois o custeio judicialmente imposto do tratamento médico é obrigação economicamente aferível.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Preliminar rejeitada. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1. O julgamento antecipado do mérito não configura cerceamento de defesa quando a prova documental é suficiente para a solução da controvérsia sobre negativa de cobertura por plano de saúde. 2. A junta médica administrativa prevista na regulamentação da ANS não afasta o controle judicial da abusividade da negativa nem prevalece automaticamente sobre a indicação do profissional assistente. 3. O plano de saúde deve custear procedimento cirúrgico e materiais indispensáveis prescritos ao tratamento de enfermidade coberta, vedada recusa abusiva fundada em divergência administrativa genérica. 4. A recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde necessário configura dano moral indenizável. 5. Os honorários sucumbenciais incidem sobre a condenação por danos morais e também sobre o proveito econômico obtido com a obrigação de fazer consistente no custeio do tratamento.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 355, I, 85, § 2º, e 85, § 11; CDC; Lei nº 9.656/98, art. 10; RN ANS nº 424/2017; Resolução CONSU nº 8/1998; Súmula Normativa nº 11/2007 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, Agravo de Instrumento nº 8036796-33.2023.8.05.0000, Rel. Des. Maurício Kertzman Szporer, Segunda Câmara Cível, j. 29.09.2023, publ. 22.11.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.690.444/AM, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 07.04.2025, DJe 11.04.2025; STJ, EAREsp nº 198124/RS, Segunda Seção, j. 27.04.2022, DJe 11.05.2022; TJ-SP, Apelação Cível nº 1013053-04.2023.8.26.0009, Rel. Des. Alexandre Marcondes, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 10.01.2025; TJ-PE, Apelação Cível nº 0048632-20.2023.8.17.2001, Rel. Des. José Raimundo dos Santos Costa, j. 23.10.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8074725-97.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante SOLANGE ALVES BOMFIM e outros e como apelada SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros.

ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em REJEITAR A PRELIMINAR de cerceamento de defesa suscitada pela Apelante Ré (SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE) e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, bem como DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por SOLANGE ALVES BOMFIM, apenas para determinar que os honorários advocatícios sucumbenciais incidam também sobre o proveito econômico obtido com a obrigação de fazer, correspondente ao valor do tratamento custeado, a ser apurado em liquidação de sentença, mantida, no mais, a sentença recorrida, nos termos do voto do relator. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Recursos simultâneos Por Unanimidade

Salvador, 12 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

MK10

Tratam-se de apelações cíveis simultâneas interpostas por SOLANGE ALVES BOMFIM (ID 102506579) e por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE (ID 102506576) contra sentença proferida pelo Juízo da 12ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada pela primeira em face da segunda.

Na origem (ID 102505994), a autora alegou ser beneficiária de plano de saúde administrado pela ré e sustentou que, após diagnóstico de anormalidades dentofuncionais faciais (CID K07.5), com quadro clínico descrito como complexo, envolvendo dificuldade mastigatória, dores articulares bilaterais, dificuldade de deglutição e de fonação, além de repercussões sociais e profissionais, recebeu prescrição de tratamento cirúrgico em caráter de urgência, abrangendo diversos procedimentos maxilofaciais e materiais correlatos.

Afirmou que, não obstante a indicação do cirurgião bucomaxilofacial assistente, a operadora negou a autorização dos procedimentos e dos materiais, com fundamento em parecer de junta médica instaurada unilateralmente e sem exame clínico direto, razão pela qual requereu tutela de urgência para compelir a ré a autorizar e custear integralmente o tratamento prescrito, bem como, ao final, a confirmação da tutela, a declaração de abusividade da negativa e a condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00, além dos ônus sucumbenciais (ID 102505994).

A gratuidade de justiça foi deferida (ID 102506004). Em sede liminar, houve deferimento apenas parcial da tutela, para determinar o fornecimento integral dos medicamentos, tratamentos e procedimentos incluídos no rol de cobertura obrigatória da ANS. Posteriormente, a tutela concedida em agravo de instrumento foi confirmada na sentença. Ao final, o magistrado julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida para determinar à ré a autorização e o custeio integral dos procedimentos indicados, reconhecendo a abusividade da negativa e condenando a demandada ao pagamento de indenização por danos morais e de honorários advocatícios, estes fixados apenas sobre a condenação indenizatória.

Em sua apelação (ID 102506576), a ré sustenta, preliminarmente, que teria havido cerceamento de defesa, por suposta ausência da fase de produção de provas, alegando-se necessidade de perícia médica. No mérito, afirma que a negativa de cobertura não foi abusiva, pois teria decorrido de divergência médica regularmente apurada mediante junta médica/odontológica e parecer de terceiro desempatador, indicado sem impugnação da autora ou do profissional assistente, cujos honorários teriam sido suportados pela própria operadora. Defende que o laudo desempatador concluiu não ser possível ratificar o diagnóstico proposto nem a pertinência, naquele momento, dos procedimentos e materiais especiais solicitados, ao fundamento de que os exames complementares apresentados não demonstrariam a alegada deformidade dentofacial. Alega, assim, que agiu no exercício regular de direito, inexistindo ilicitude em sua conduta, e que a sentença deve ser reformada para afastar a condenação à autorização do tratamento, bem como a condenação por danos morais e honorários advocatícios. Subsidiariamente, requer a minoração do quantum indenizatório, sustentando a necessidade de adequação aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso para que seja acolhida a tese de divergência médica e integralmente reformada a sentença.

Por sua vez, em sua apelação, a autora sustenta, em síntese, que a sentença deve ser reformada em dois pontos. No primeiro, afirma que o valor arbitrado a título de danos morais não reflete a extensão do sofrimento experimentado, porquanto a recusa indevida de cobertura de tratamento cirúrgico essencial, apesar da existência de prescrição médica e da urgência do quadro, teria ultrapassado mero inadimplemento contratual e lhe causado aflição, angústia e insegurança, razão pela qual requer a majoração da indenização para R$ 15.000,00. No segundo ponto, aduz que a verba honorária sucumbencial não poderia ter sido fixada apenas sobre a condenação em danos morais, defendendo que também deve incidir sobre o proveito econômico obtido com a obrigação de fazer, consistente na autorização e custeio do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários, por se tratar de condenação economicamente aferível. Ao final, requer o provimento do recurso para majorar a indenização moral e para condenar a ré ao pagamento de honorários de sucumbência também sobre a obrigação de fazer (ID 102506579).

Em contrarrazões ao apelo da ré, a autora requer a manutenção da sentença. Sustenta, em suma, que a junta médica invocada pela operadora seria inválida por duas ordens de razões: primeiro, porque instaurada em contexto de urgência, hipótese em que, segundo a autora, não se admite tal procedimento; segundo, porque não houve escolha consensual do profissional desempatador entre a operadora e o médico assistente, como exigido pela regulamentação da ANS. Defende, ainda, que a junta foi instaurada unilateralmente, sem participação efetiva da segurada nem de seu profissional assistente, além de não prevalecer sobre a indicação do médico que acompanhava a paciente, único apto a definir o tratamento adequado. Alega também que o relatório médico e os exames apresentados demonstram a necessidade dos procedimentos indicados, bem como o caráter abusivo da negativa, insistindo na configuração do dano moral e postulando, ao final, o desprovimento da apelação da ré, com majoração dos honorários recursais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC (ID 102506581).

Em suas contrarrazões ao apelo da autora, a ré pugna pelo desprovimento do recurso. Sustenta, em síntese, que não houve prática de ato ilícito apto a ensejar majoração da indenização moral, defendendo que os danos extrapatrimoniais não se presumem automaticamente e que, no caso, não teria sido demonstrada repercussão concreta suficiente para justificar a elevação do quantum. Acrescenta, subsidiariamente, que, se mantida a condenação, o arbitramento deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, afastando-se o valor pretendido pela recorrente. Quanto aos honorários advocatícios, alega ser inviável sua fixação sobre a obrigação de fazer, ao argumento de que tal base de cálculo seria ilíquida ou de difícil mensuração, razão pela qual defende a manutenção integral da sentença também nesse ponto. Requer, assim, o não provimento da apelação da autora (ID 102506581).

É o relatório. Peço inclusão em pauta.

Salvador/BA, 9 de abril de 2026.

 Des. Maurício Kertzman Szporer 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos, porquanto tempestivos, preparados na forma da lei e interpostos por partes legítimas e devidamente representadas.

1 – Da Apelação da Ré

1.1 – Da preliminar com alegação de cerceamento de defesa.

Preliminarmente, alega a Apelante Ré que haveria nulidade processual pelo suposto cerceamento de defesa, alegando-se a necessidade de perícia médica.

A preliminar não merece acolhimento.

Nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, o julgamento antecipado do mérito é cabível quando a matéria controvertida puder ser solucionada com base na prova documental já constante dos autos. No caso concreto, a controvérsia foi suficientemente instruída com documentos médicos, relatórios clínicos, exames de imagem, pareceres da operadora, elementos relativos à junta médica instaurada administrativamente e, ainda, com o histórico processual formado no curso da demanda, inclusive com a efetiva realização posterior do procedimento cirúrgico.

Sobre o tema, pronunciou-se a sentença:

A preliminar de incompetência do juízo em razão da complexidade da causa, suscitada pela ré sob o fundamento da necessidade de perícia técnica, confunde-se com o próprio mérito da demanda e com ele será analisada. Contudo, adianta-se que o acervo probatório documental, em especial os relatórios médicos, os exames, as negativas administrativas e, fundamentalmente, os dois acórdãos proferidos em sede de Agravo de Instrumento, com trânsito em julgado, que já sopesaram a verossimilhança do direito alegado, mostram-se suficientes para a formação do convencimento deste julgador. A divergência técnica, embora existente, foi dirimida em cognição sumária pelas instâncias superiores, cujos fundamentos se mostram robustos para, agora em cognição exauriente, serem confirmados, tornando prescindível a prova pericial, notadamente quando o próprio objeto principal da obrigação de fazer já se exauriu com a realização do procedimento (ID 102506572).

Não há falar, portanto, em cerceamento de defesa pelo simples indeferimento de prova pericial. O magistrado é o destinatário da prova e pode indeferir a produção de diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias ao deslinde da controvérsia, desde que o faça de forma fundamentada, como ocorreu na espécie. A sentença foi expressa ao consignar que os fatos relevantes estavam suficientemente comprovados pelos documentos acostados e que a matéria controvertida autorizava o julgamento antecipado do feito.

Sobre o tema, registre-se precedente no mesmo sentido, proferido pelo TJSP:

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS . PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO, DESPROVIDO O DA RÉ . 1.- Ação movida visando a autorização de procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos e o fornecimento dos materiais necessários, conforme laudo médico, sob pena de multa diária. 2.- A sentença julgou parcialmente procedente a ação, condenando a ré a autorizar os procedimentos . 3.- A questão em discussão consiste em (i) verificar se houve cerceamento de defesa devido ao indeferimento de prova pericial, (ii) se há obrigação do plano de saúde em custear cirurgias plásticas pós-bariátricas não previstas no rol da ANS e (iii) se a autora sofreu dano moral. 4.- Afastamento da preliminar de cerceamento de defesa, considerando desnecessária a prova pericial para averiguar a natureza dos procedimentos cirúrgicos . 5.- Confirmação da cobertura dos procedimentos prescritos, com base na tese do Tema 1069 do STJ. 6.- Abusividade da recusa de cobertura pelo plano de saúde . 7.- Reconhecimento do dano moral "in re ipsa", arbitrada a indenização devida para a autora em R$ 15.000,00. 8 .- Multa diária devida diante do descumprimento da ordem judicial, não verificada hipótese de enriquecimento sem causa da autora. Recurso da autora provido, desprovido o da ré. (TJ-SP - Apelação Cível: 10130530420238260009 São Paulo, Relator.: Alexandre Marcondes, Data de Julgamento: 10/01/2025, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/01/2025).

Além disso, embora a apelante insista na imprescindibilidade da perícia judicial, a controvérsia não se resume a um debate técnico abstrato sobre preferência terapêutica, mas sim à verificação da licitude da negativa de cobertura adotada pela operadora diante do quadro clínico apresentado, da urgência narrada, da indicação do profissional assistente e da forma pela qual se desenvolveu a junta médica. Nessas circunstâncias, a prova documental produzida mostrou-se bastante para a formação do convencimento judicial.

Rejeita-se, assim, a preliminar de cerceamento de defesa.

1.2. Do mérito

1.2.1. Da relação contratual e alegação de aplicação dos princípios do mutualismo e da boa-fé aos contratos de seguro saúde, além do suposto cumprimento da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

É incontroverso que a relação estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, incidindo, portanto, as normas do Código de Defesa do Consumidor. A operadora de plano de saúde enquadra-se no conceito de fornecedora de serviços, enquanto a segurada figura como destinatária final da prestação assistencial. A própria controvérsia recursal se desenvolve a partir dessa relação contratual de consumo.

Não se desconhece que os contratos de assistência à saúde também se orientam pelos princípios do mutualismo, do equilíbrio atuarial e da boa-fé objetiva. Todavia, tais vetores não podem ser manejados para esvaziar a finalidade essencial do pacto, que é assegurar ao beneficiário os meios adequados à preservação de sua saúde, especialmente quando presente indicação médica idônea e risco concreto de agravamento do quadro clínico.

O mutualismo contratual não autoriza a operadora a restringir, de forma abusiva, cobertura de procedimento necessário ao tratamento de enfermidade abrangida pelo contrato. Em matéria de plano de saúde, é assente que a operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não lhe é dado, em regra, definir de modo arbitrário qual modalidade terapêutica será admitida quando houver indicação técnica fundamentada do profissional assistente. A boa-fé objetiva, nesse contexto, impõe comportamento leal, cooperativo e funcionalmente comprometido com a finalidade do contrato, incompatível com negativa que, na prática, inviabilize o tratamento reputado necessário à segurada.

Assim, os princípios invocados pela apelante não conduzem à reforma da sentença; ao contrário, reforçam a necessidade de interpretação contratual compatível com a tutela da saúde, da dignidade da pessoa humana e da legítima expectativa do consumidor.

Ademais, é certo que a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS disciplina a formação de junta médica ou odontológica para dirimir divergência técnico-assistencial, e a ré sustenta ter observado esse procedimento, inclusive com parecer do profissional desempatador e com fundamento também na Resolução CONSU nº 8/1998. A tese recursal menciona, ainda, que a junta poderia ser realizada à distância, mediante análise documental, sem exame clínico presencial.

Todavia, a mera instauração formal da junta não basta, por si só, para legitimar a negativa de cobertura nem para afastar o controle jurisdicional da abusividade. Isso porque o ponto central não é apenas a existência do procedimento administrativo, mas a sua aptidão concreta para superar, com segurança e regularidade, a indicação do profissional que acompanha diretamente a paciente.

No caso dos autos, a autora sempre impugnou a higidez da junta médica, afirmando, em síntese, que não houve observância plena das exigências normativas, sobretudo quanto à escolha consensual do desempatador e quanto à inadequação do procedimento em contexto de urgência. Além disso, questionou-se o fato de o parecer ter sido emitido sem exame direto da paciente, circunstância que fragiliza a conclusão administrativa quando contrastada com a documentação clínica produzida pelo profissional assistente e com a necessidade terapêutica por ele apontada (ID 102506579).

Some-se a isso que a controvérsia já foi submetida a exame jurisdicional em sede de tutela recursal no curso do processo, prevalecendo o entendimento favorável à cobertura, com manutenção da determinação judicial para autorização do tratamento. A posterior confirmação da tutela na sentença demonstra que o resultado da junta administrativa não possuía força suficiente para afastar os elementos probatórios produzidos em juízo (ID 102506572).

Saliente-se que a Sentença ressaltou o acórdão que trouxe evidente fundamentação sobre esse tema:

O acórdão proferido no Agravo de Instrumento nº 8036796-33.2023.8.05.0000 (ID 428035693) é lapidar a esse respeito, ao assentar que "Não cabe ao Agravado questionar o tratamento prescrito, nem postergar o imediato cumprimento, se é o mais adequado ou não ao caso concreto, cabendo sim, ao médico assistente defini-lo, pois possui qualificação técnica para definir o necessário e mais adequado tratamento da paciente por ele acompanhado". A ementa do referido julgado reforça: "Cirurgia buco maxilo facial que se encontra no rol de procedimentos com cobertura obrigatória [...] Não obstante a possibilidade de formação de junta médica, quando existe divergência entre o plano de saúde e o médico assistente, cabe a este, profissional habilitado e responsável pelo tratamento, com quem a paciente consultou e avaliou a situação em concreto, avaliar a situação e prescrever o tratamento e o material mais adequado para a paciente".

Neste sentido foi o acórdão:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8036796-33.2023.8 .05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: SOLANGE ALVES BOMFIM Advogado (s): ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado (s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA mk3 ACORDÃO EMENTA: CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO DE SAÚDE . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DAS REGRAS DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ . PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE “ANORMALIDADES DENTO FUNCIONAIS FACIAIS (CID K07.5)”. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA . TRATAMENTO EXPRESSAMENTE INDICADO PELO CIRURGIÃO DENTISTA QUE ACOMPANHA A PACIENTE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES. ENTENDIMENTO DO ART . 10 DA LEI nº 9.656/98 E DA SÚMULA NORMATIVA Nº. 11/2007 DA ANS. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO . AGRAVO PROVIDO. I. Negativa de autorização pela seguradora ao argumento de que a junta médica por ela convocada discorda do diagnóstico, do procedimento e dos materiais solicitados. II . Paciente portadora de Anormalidades Dentofuncionais Faciais” (CID K07.5), com discrepância esquelética maxilo-mandibular no sentido ântero-posterior da face, mordida aberta anterior, perfil facial convexo, AFAI excessivamente aumentada, maloclusão de classe III em caninos e molares, além de deficiência ântero posterior da mandíbula. III. Laudo elaborado pelo cirurgião buco-maxilo assistente, que atesta a necessidade de procedimento cirúrgico . IV. Cirurgia buco-maxilo-facial que se encontra no rol de procedimentos com cobertura obrigatória, enunciados pela Súmula Normativa nº 11/2007 da ANS e art. 10 da Lei 9.656/98 . V. Não obstante a possibilidade de formação de junta médica, quando existe divergência entre o plano de saúde e o médico assistente, cabe a este, profissional habilitado e responsável pelo tratamento, com quem a paciente consultou e avaliou a situação em concreto, avaliar a situação e prescrever o tratamento e o material mais adequado para a paciente. VI. In casu, há a evidência de que a condição da autora, usuária do plano, inspira cuidados e preocupações, com expressa indicação do tratamento/procedimento almejado . VII. Indeferimento da tutela de urgência que poderia agravar as condições de saúde da paciente - Requisitos da tutela de urgência preenchidos – Concessão da medida que se afigura prudente diante dos elementos de convicção apresentados. VIII - Agravo provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n . 8036796-33.2023.8.05 .0000, em que figuram como apelante SOLANGE ALVES BOMFIM e como apelada SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia em DAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, nos termos do voto do relator. Salvador,. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80367963320238050000, Relator.: MAURICIO KERTZMAN SZPORER, Data de Julgamento: 29/09/2023, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/11/2023)

Em outras palavras, a RN 424/2017 não transforma o parecer do desempatador em conclusão imune à apreciação judicial. A junta médica é mecanismo regulatório relevante, mas não absoluto. Quando os demais elementos dos autos evidenciam a necessidade do tratamento e a abusividade da recusa, deve prevalecer a proteção do consumidor e a finalidade assistencial do contrato.

Também não prospera a insurgência da apelante quanto à alegada abusividade da marca solicitada para os materiais.

Com efeito, a orientação jurisprudencial tem distinguido, de um lado, a necessidade dos materiais indispensáveis ao procedimento e, de outro, a eventual exigência de marca comercial específica sem justificativa técnica idônea. O que se mostra indevido é impor à operadora, sem demonstração concreta, o custeio de determinada marca ou fabricante em detrimento de outros equivalentes. Diversamente, sendo comprovada a necessidade do procedimento e dos insumos indispensáveis à sua realização, a cobertura não pode ser recusada sob pretexto genérico de divergência quanto à marca.

Neste sentido é o precedente do TJPE, ao afirmar que “O direito à saúde, amparado pelo Código de Defesa do Consumidor, impõe ao plano de saúde a obrigação de custear os procedimentos essenciais indicados pelo profissional que acompanha o paciente, não podendo limitar indevidamente o tratamento prescrito”:

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA . JUNTA MÉDICA. CIRURGIA RECONHECIDA COMO NECESSÁRIA. DEVER DE COBERTURA PELOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS. DANOS MORAIS . CONFIGURAÇÃO. APELAÇÃO PROVIDA. I. Caso em exame 1 . Ação proposta por beneficiária de plano de saúde visando à cobertura de procedimentos cirúrgicos previstos no laudo de ID 29960789, incluindo materiais. Negativa parcial do plano, com autorização limitada após formação de junta médica. II. Questão em discussão 2 . A questão consiste em saber se a negativa parcial do plano de saúde, diante da autorização limitada pela junta médica, é compatível com o contrato e a legislação vigente sobre planos de saúde. III. Razões de decidir 3. A junta médica, prevista na Resolução Normativa ANS nº 424/2017, autorizou parcialmente o procedimento, liberando parte dos materiais solicitados . 4. O direito à saúde, amparado pelo Código de Defesa do Consumidor, impõe ao plano de saúde a obrigação de custear os procedimentos essenciais indicados pelo profissional que acompanha o paciente, não podendo limitar indevidamente o tratamento prescrito. IV. Dispositivo e tese 5 . Apelação provida para garantir a cobertura dos procedimentos e materiais, conforme laudo médico. Tese de julgamento: "O plano de saúde deve custear os procedimentos necessários e materiais indicados pelo cirurgião assistente, conforme o Código de Defesa do Consumidor e a Resolução Normativa ANS nº 465/2021" Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, arts . 6º, 8º, 10º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Buzzi, j . 23/09/2019; STJ, AgInt no AREsp 1307957/MG, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 11/09/2018 . ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0048632-20.2023.8.17 .2001, em que figura como apelante,Maria do Carmo de Brito dos Santos, e como apelada,Unimed Recife Cooperativa de Trabalho Médico,ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade de votos, em dar provimentoao recurso de apelação, na conformidade com a ementa, o relatório e os votos, que passam a integrar este aresto. Recife, data da certificação digital. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo Desembargador Relator 10

(TJ-PE - Apelação Cível: 00486322020238172001, Relator.: JOSE RAIMUNDO DOS SANTOS COSTA, Data de Julgamento: 23/10/2024, Gabinete do Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo (5ª CC))

Na hipótese, a manutenção da sentença não implica chancelar preferência arbitrária por marca específica, mas sim preservar a condenação quanto ao custeio do procedimento e dos materiais necessários, sem prejuízo de que a operadora observe equivalência técnica quando cabível, desde que isso não comprometa a segurança, a adequação e o resultado terapêutico do tratamento.

Desse modo, a tese recursal não conduz à reforma do julgado, pois não afasta o núcleo da obrigação reconhecida.

Neste sentido, não procede a alegação de que a negativa teria decorrido de exercício regular de direito, por ter se apoiado em parecer técnico produzido em junta médica.

O exercício regular de direito, para excluir a ilicitude, exige atuação legítima, proporcional e compatível com a ordem jurídica. No caso, a recusa de cobertura incidiu sobre procedimento cirúrgico reputado necessário pelo profissional assistente da autora, em contexto de quadro clínico relevante, e acabou sendo afastada judicialmente desde a fase de tutela de urgência, com posterior confirmação na sentença.

Assim, uma vez reconhecida a abusividade da negativa, não há falar em ato lícito apto a excluir a responsabilidade da operadora. O fato de a ré ter se valido de mecanismo administrativo de regulação não basta para descaracterizar o ilícito quando esse expediente, na situação concreta, serviu para embasar recusa incompatível com os direitos da consumidora e com a finalidade assistencial do contrato.

A negativa, portanto, não se qualifica como simples exercício regular de direito, mas como inadimplemento contratual qualificado por abusividade.

1.2.2 – Da impossibilidade de minoração dos danos morais.

Também não merece prosperar a tese de inexistência de danos morais.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico ou cirúrgico necessário, sobretudo em contexto de aflição, dor, angústia e incerteza quanto à preservação da própria saúde, ultrapassa o mero aborrecimento contratual e atinge direitos da personalidade da segurada. Nessas hipóteses, o dano moral é reconhecido pela jurisprudência em razão do próprio fato lesivo, uma vez que a negativa agrava o sofrimento emocional de quem já se encontra em situação de vulnerabilidade física e psíquica.

No caso, a autora não buscava prestação acessória ou supérflua, mas cobertura para procedimento indicado por especialista que a acompanhava, ligado diretamente ao restabelecimento de suas funções mastigatórias, articulares, de deglutição e fonação, além de repercussões sociais e profissionais já narradas na inicial e acolhidas na sentença. A posterior realização do procedimento, longe de afastar o dano, apenas evidencia a utilidade e a necessidade da cobertura anteriormente recusada.

Neste sentido é o precedente do STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA . DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. QUANTIA FIXADA . REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO . IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. É abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais . 2. Para rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, a partir da tese de que não houve recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, seria necessário o revolvimento de fatos e de provas dos autos, o que é inviável em virtude da incidência da Súmula nº 7/STJ. 3. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 20 .000, 00 (vinte mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico (Súmula nº 7/STJ). 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2690444 AM 2024/0252860-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 07/04/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 11/04/2025)

Não há, pois, qualquer enriquecimento sem causa. A indenização decorre de ilícito contratual apto a causar sofrimento moral indenizável.

No tocante ao quantum indenizatório, a insurgência da ré igualmente não procede.

A fixação da indenização por dano moral deve observar os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade do fato, a extensão do dano, a capacidade econômica do ofensor e o caráter compensatório e pedagógico da medida. Em hipóteses como a dos autos, envolvendo negativa indevida de cobertura de tratamento de saúde, o arbitramento não pode ser irrisório, sob pena de esvaziar a função preventiva da responsabilidade civil.

O valor fixado na origem não comporta minoração, conforme precedente evidenciado acima, que decidiu pelo quantum indenizatório em 20.000 (vinte mil reais) em situação análoga.

Diante de todo o exposto, o recurso da ré deve ser integralmente desprovido.

2 – Da Apelação da Autora

2.1 – Dos danos morais

A sentença reconheceu corretamente a existência de dano moral. Com efeito, a autora foi submetida à recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico relevante, indicado por profissional especializado, em contexto de quadro clínico que envolvia limitações funcionais, sofrimento físico e abalo emocional. O evento danoso, portanto, não se resumiu a mero inadimplemento contratual, mas representou indevida frustração do tratamento necessário à proteção de sua saúde.

A negativa injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde, em hipóteses como a dos autos, ultrapassa o campo do simples aborrecimento cotidiano e configura dano moral indenizável, inclusive com caráter in re ipsa, por agravar a aflição e a angústia do segurado em momento de especial vulnerabilidade, conforme, inclusive, demonstrado em precedente alhures.

Todavia, embora a autora tenha postulado em seu recurso a majoração da verba para R$ 15.000,00, verifica-se que, na petição inicial (ID 102505994), o pedido indenizatório foi expressamente limitado ao montante de R$ 10.000,00, razão pela qual a majoração deve observar os limites do pedido deduzido na exordial.

Desse modo, mantém-se a condenação por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

2.2 – Da base de cálculo dos honorários.

Merece acolhimento o apelo da autora quanto a esse ponto.

Nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, os honorários advocatícios devem ser fixados sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. Na hipótese, o proveito econômico obtido pela autora não se limita ao montante da indenização por danos morais. Ao contrário, o resultado econômico mais expressivo da demanda reside justamente na condenação da ré ao custeio do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários à sua realização.

A obrigação de fazer, em casos como o presente, é economicamente aferível, pois corresponde ao dispêndio que a operadora deverá suportar para viabilizar o tratamento assegurado judicialmente. A própria apelação da autora destaca esse ponto, requerendo que a verba sucumbencial incida também sobre a obrigação de fazer, e o modelo anexado registra entendimento no mesmo sentido, inclusive com menção a precedente do STJ no sentido de que, nas decisões que reconhecem o direito à cobertura de tratamento médico, os honorários sucumbenciais devem incidir sobre a condenação correspondente ao valor economicamente aferível do tratamento. Nestes termos, importante evidenciar o entendimento do STJ sobre o tema:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO . DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER . OBRIGAÇÃO DE PAGAR QUANTIA CERTA. 1. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. Precedentes . 2. Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer. 3. Embargos de divergência providos .

(STJ - EAREsp: 198124 RS 2012/0136891-6, Data de Julgamento: 27/04/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 11/05/2022)

Neste sentido, como a Sentença não mencionou, expressamente, a inclusão da base de cálculo de honorários advocatícios com relação à obrigação de fazer, impõe-se a alteração da Sentença tão somente para determinar a condenação da apelada ao pagamento de honorários advocatícios de sucumbência em 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação, fazendo incidir tanto na condenação por danos morais, quanto também na obrigação de fazer, em conformidade com entendimento do STJ.

3. Conclusão

Ante o exposto, o voto é no sentido de REJEITAR A PRELIMINAR de cerceamento de defesa suscitada pela Apelante Ré (SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE) e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, bem como DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por SOLANGE ALVES BOMFIM, apenas para determinar que os honorários advocatícios sucumbenciais incidam também sobre o proveito econômico obtido com a obrigação de fazer, correspondente ao valor do tratamento custeado, a ser apurado em liquidação de sentença, mantida, no mais, a sentença recorrida.

Salvador/BA, 9 de abril de 2026.

 Des. Maurício Kertzman Szporer 

Relator