PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Órgão Especial 

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. ALTERAÇÃO ANÍMICA CONCRETA. TEMA 1.365/STJ. JUÍZO DE CONFORMIDADE. CONHECIMENTO E IMPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO

I. CASO EM EXAME

1.Agravo interno interposto contra decisão monocrática que, em juízo de conformidade, negou seguimento a recurso especial, com fundamento no art. 1.030, I, “b”, do CPC, em razão da incidência do Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça.

2. A agravante sustenta que a decisão agravada teria admitido a existência de dano moral a partir da simples negativa de cobertura, sem demonstração concreta e individualizada de lesão extrapatrimonial, e que expressões genéricas como angústia, aflição, abalo ou sofrimento não substituem a prova de lesão autônoma à personalidade.

3. Alega, ainda, inexistência de conduta ilícita da operadora, dúvida jurídica razoável na interpretação contratual ou regulatória e divergência entre o acórdão recorrido e a ratio decidendi do Tema 1.365/STJ, razão pela qual requer o provimento do agravo interno para reforma da decisão que negou seguimento ao recurso especial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. A questão em discussão consiste em saber se o acórdão recorrido está em conformidade com a tese firmada no Tema 1.365/STJ, especialmente quanto à necessidade de demonstração de elementos concretos para configuração de dano moral decorrente de recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. O exame do recurso restringe-se à aferição da conformidade entre o acórdão recorrido e a tese repetitiva utilizada como fundamento da negativa de seguimento ao recurso especial.

6. O Tema 1.365/STJ fixou a tese de que “a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”.

7. O acórdão recorrido não reconheceu o dano moral por presunção genérica decorrente da mera negativa de cobertura. A conclusão baseou-se em circunstâncias concretas do caso, notadamente o diagnóstico de extenso tumor de mandíbula, a necessidade de três procedimentos cirúrgicos interligados e o risco de contínuo aumento da tumoração durante a espera pela autorização integral do tratamento.

8. Os fundamentos adotados no acórdão recorrido demonstram que a indenização por dano moral decorreu das repercussões concretas da recusa sobre o estado de saúde da beneficiária, ultrapassando o mero aborrecimento ou dissabor, em conformidade com a ressalva contida na parte final da tese repetitiva.

9. O acórdão recorrido guarda conformidade com o precedente qualificado de observância obrigatória, razão pela qual deve ser mantida a decisão que negou seguimento ao recurso especial, nos termos do art. 1.030, I, “b”, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Agravo interno conhecido e desprovido, mantida a decisão monocrática que negou seguimento ao recurso especial.

Tese de julgamento: A recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera dano moral presumido, mas a indenização é cabível quando o acórdão recorrido identifica elementos concretos que evidenciam alteração anímica da vítima em grau superior ao mero aborrecimento, como risco de agravamento do quadro de saúde e necessidade de tratamento cirúrgico interligado e urgente.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, Tema 1.365

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo Interno em Recurso Especial acostado no bojo da Apelação Cível nº 0300032-21.2017.8.05.0001, em que figuram como agravante GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE e como agravada SUZI ABREU DE ARAUJO.

Acordam os Desembargadores integrantes do Órgão Especial do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao Agravo Interno, nos termos do voto do Relator.

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 ÓRGÃO ESPECIAL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 24 de Agosto de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Órgão Especial 

Trata-se de Agravo Interno interposto por GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, contra decisão monocrática que, em juízo de conformidade, negou seguimento ao Recurso Especial, ao fundamento de incidência do Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça.

A agravante sustenta que a decisão recorrida considerou
suficiente a existência da negativa de cobertura para reconhecer dano moral, sem exigir prova concreta de lesão autônoma à personalidade da parte autora.

Afirma que a tese repetitiva não admite que expressões
genéricas como “angústia”, “aflição”, “abalo” ou “sofrimento” sejam utilizadas como substitutivo da necessária demonstração concreta da lesão extrapatrimonial.

Aduz que no caso não se demonstrou conduta ilícita da operadora tampouco dano moral concretamente comprovado.

Alega que, havendo dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual ou de normas regulatórias, a conduta da operadora não pode ser automaticamente reputada ilegítima, abusiva ou violadora de direitos da personalidade.

Pondera que a decisão agravada, ao afirmar que o acórdão recorrido estaria em conformidade com o Tema 1365, acabou por admitir como “elementos concretos” circunstâncias que, em verdade, são inerentes ao próprio estado de saúde da parte autora e à própria controvérsia contratual.

Argumenta que o acórdão recorrido diverge da ratio decidendi do repetitivo, justamente por reconhecer dano moral sem demonstração concreta e individualizada de lesão extrapatrimonial.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do presente Agravo Interno, para reformar a decisão agravada que negou seguimento ao Recurso Especial.

Em contrarrazões (ID 107924619),a parte agravada pugna pelo conhecimento e improvimento do Agravo Interno.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, uma vez que não houve retratação por parte desta Relatoria, salientando que o presente recurso NÃO é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do CPC, e do art. 187, §2º, do RITJBA. (Alterado conforme a Emenda Regimental n.10, de 13 de novembro de 2024).

Inclua-se o feito na pauta de julgamento.

 Salvador/BA, 29 de junho de 2026.

 2ª Vice Presidência Órgão Especial 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Órgão Especial 

Recurso conhecido, pois presentes os seus requisitos de admissibilidade.

De início, cumpre registrar que o objeto do presente recurso restringe-se à aferição da conformidade entre o acórdão recorrido e a tese adotada como fundamento para a negativa de seguimento ao Recurso Especial, qual seja, o Tema Repetitivo 1365 do Superior Tribunal de Justiça.

A decisão agravada, que negou seguimento ao Recurso Especial, fundamentou-se na aplicação do entendimento firmado nos REsp 2197574/SP e REsp 2165670/SP, representativos do Tema 1.365, ao caso em exame, cuja tese fixada foi a seguinte:

A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

A circunstância fática dos autos demonstra que o acórdão recorrido não se valeu de presunção genérica. Ao contrário, o colegiado de origem assentou que a autora, diagnosticada com extenso tumor de mandíbula, necessitava de três procedimentos cirúrgicos interligados — ressecção do tumor ósseo, osteoplastia de mandíbula e reconstrução com placa de reconstrução 2.4 — e que a recusa da operadora em autorizar a integralidade do tratamento a submeteu, durante a espera, ao risco do “continuo aumento da tumoração”, expressamente identificado nos autos (ID 91465832).

Esses fundamentos, extraídos do próprio acórdão recorrido, revelam que a configuração do dano moral decorreu de elementos concretos relativos à condição da beneficiária e às repercussões da negativa de cobertura sobre o seu estado de saúde, e não da mera recusa considerada em abstrato, vejamos:

Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CIRURGIA. LIBERAÇÃO MATERIAIS. OPME'S. RESPONSABILIDADE CIVIL RECONHECIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM FIXADO MANTIDO. CONDIZENTE COM A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposto em face da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, reconhecendo a responsabilidade do apelante para arcar com o procedimento pleiteado e indenizar a autora pelos danos morais sofridos.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:

(i) averiguar se foi indevida a recusa de cobertura dos materiais para cirurgia, pelo plano de saúde;

(ii) verificar a ocorrência dos danos morais.

III. Razões de decidir

3. De início, rejeito a preliminar de cerceamento de defesa, pois o indeferimento da perícia médica encontra respaldo nos arts. 370 e 371 do CPC, sendo a prova eminentemente documental e passível de análise através dos relatórios médicos constantes dos autos.

4. No mérito, o tratamento prescrito pelo profissional assistente possui previsão na Resolução Normativa ANS nº 465/2021, a qual estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, incluindo, dentre eles, o objeto dos autos.

5. Nessa linha, consoante jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça, “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (AgRg no REsp 1547168/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe 03/05/2016).

6. Pelas provas coligidas, configura-se o ilícito civil praticado pelo recorrente, considerando a recusa injustificada para autorizar a integralidade do procedimento, com utilização dos materiais médicos necessários aptos a restabelecer a saúde da apelada.

7. Noutro ponto, a privação da autora à terapêutica certamente lhe causou abalos que ultrapassaram o mero dissabor, mormente em razão da sua condição física sob o risco de “contínuo aumento da tumoração” (ID 91465832) sendo o valor arbitrado pelo juízo a quo condizente com a situação descrita, bem como respeitou a proporcionalidade e razoabilidade.

IV. Dispositivo e tese

8. Apelação cível conhecida e não provida.

Desse modo, o acórdão recorrido amolda-se à parte final da tese firmada no Tema Repetitivo 1365 do STJ, que ressalva a reparação quando presentes outros elementos aptos a demonstrar a alteração anímica da vítima, de sorte que a decisão agravada realizou corretamente o juízo de conformidade.

Não havendo, pois, demonstração de desacerto na decisão agravada, e estando o acórdão recorrido em conformidade com precedente qualificado de observância obrigatória, impõe-se a manutenção da negativa de seguimento.

Ante o exposto, voto no sentido de conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao Agravo Interno. 

 Salvador/BA, 29 de junho de 2026.

 2ª Vice Presidência Órgão Especial 

Relator