PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. DANO MORAL. PARCIAL PROVIMENTO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de recursos de apelação interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A decisão de primeiro grau confirmou a tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a custear procedimento cirúrgico bucomaxilofacial em ambiente hospitalar, além de condenar a empresa ao pagamento de compensação por danos morais no valor de R$ 8.000,00. Ambas as partes recorreram da decisão.

II. Questão em discussão

2. As questões em discussão consistem em verificar: a nulidade da sentença por cerceamento de defesa ante o indeferimento de prova pericial; a obrigatoriedade de cobertura do procedimento cirúrgico pleiteado; a configuração de dano moral decorrente da recusa de cobertura baseada em parecer de junta médica; e o pedido de majoração da compensação e alteração da base de cálculo dos honorários advocatícios formulado pelo autor.

III. Razões de decidir

3. O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando o conjunto probatório documental anexado aos autos, composto por laudos, exames e normativas aplicáveis, apresenta-se suficiente para a formação do convencimento motivado do julgador, tornando dispensável a produção de prova pericial.

4. A cirurgia bucomaxilofacial possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde quando existe expressa indicação do profissional assistente para a sua realização em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, em virtude da complexidade do quadro clínico do paciente e dos riscos cirúrgicos envolvidos, conforme estabelecido pela Lei 9.656/1998 e pelas resoluções normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

5. A recusa de cobertura fundamentada em parecer emitido por junta médica regulamentar configura divergência razoável de interpretação contratual e técnica. Tal conduta, respaldada em mecanismo previsto pela autarquia reguladora, não caracteriza ato ilícito apto a gerar ofensa aos direitos da personalidade do segurado, devendo a condenação ao pagamento de indenização por danos morais ser afastada.

6. Com a exclusão da condenação ao pagamento de danos morais, resta prejudicado o pedido do autor de majoração da respectiva verba indenizatória, impondo-se a redistribuição dos ônus sucumbenciais de forma recíproca e proporcional, em virtude do decaimento de ambas as partes em parcelas significativas de seus pedidos.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso da operadora de plano de saúde parcialmente provido. Recurso do autor desprovido.

Tese de julgamento: "A recusa de cobertura de procedimento médico-hospitalar amparada em parecer de junta médica regulamentar configura divergência contratual que, por si só, não gera o dever de indenizar por danos morais".

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Código de Processo Civil, art. 85, § 11, e art. 355, I; Lei 9.656/1998, art. 35-C.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do RECURSO DE APELAÇÃO interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em face da sentença proferida na 5ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, com Pedido de Tutela de Urgência Antecipada, c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por DOUGLAS DAMASCENO DOS SANTOS.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em REJEITAR a preliminar de nulidade da sentença e no mérito no mérito DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da seguradora para excluir da condenação os danos morais e NEGAR PROVIMENTO ao recurso do segurado, suportando, ambas as partes, as despesas processuais e honorários advocatícios na proporção de metade para cada, devendo estes ser fixados sobre o valor atualizado da causa, ficando suspensa a exigibilidade em relação ao autor, em razão da gratuidade, amparados nos fundamentos constantes do voto do Relator.

PRESIDENTE

DES. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

    RELATOR

PROCURADOR(A)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Rejeitou-se a Preliminar de Nulidade de Sentença e, no mérito, deu-se provimento parcial ao apelo, à unanimidade.

Salvador, 9 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Adota-se o relatório da sentença proferida pelo Juízo da 05ª Vara de Relações de Consumo de Salvador, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou procedentes em parte os pedidos, para “CONFIRMAR TODOS OS TERMOS DA MEDIDA TUTELAR ANTECIPADA que determinou o custeio pelo réu de todas as despesas com o procedimento cirúrgico de OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA, FISTULA OROANTRAL; ENXERTO ÓSSEO; E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO, com internação, anestesia, inclusive os materiais solicitados e em hospital da rede credenciada”, assim como “CONDENAR a ré a pagar, a título de indenização por danos morais a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigidos monetariamente a partir da data desta sentença pelos índices do INPC e os juros de mora com taxa de 1% ao mês, deverão incidir desde a data da citação”. Condenou a demandada, ainda, nas custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Irresignadas, ambas as partes interpuseram apelações. A operadora, em preliminar, argui a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, em razão de ter sido indeferida a prova pericial, indispensável para demonstrar a natureza do procedimento (se odontológico ou não), a necessidade dos materiais e procedimentos requisitados, considerando a grande diferença entre o valor indicado pela junta médica e aquele decorrente da lista do médico particular. No mérito, sustenta que os procedimentos pleiteados possuem natureza odontológica, não incluída na cobertura obrigatória, além de não estar configurada urgência ou emergência. Aduz, ainda, que a indicação do médico assistente não poderia prevalecer sobre a avaliação da junta médica da ré e que, ausente ilícito, não há falar em indenização por dano moral, pugnando, subsidiariamente, pela redução do quantum arbitrado.

O autor, por sua vez, pleiteia a majoração da indenização por danos morais, sob o argumento de que a recusa abusiva da operadora lhe causou grave sofrimento físico e psicológico, agravando o quadro clínico e atingindo sua dignidade.

Ambas as partes requerem o provimento dos seus respectivos recursos (ID 89179831 e 89179836).

Contrarrazões acostadas nos Ids 89179838 e 89179840.

Em cumprimento ao artigo 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, pedindo a sua inclusão em pauta para julgamento, salientando que se trata de recurso passível de sustentação oral, pois atendidas as exigências contidas nos artigos 937 do CPC e 187, I, do Regimento Interno do TJBA.

Sala das Sessões,

DES. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

                                RELATOR

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

A seguradora alega, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, sob o fundamento de que não teria sido oportunizada a produção de prova pericial, imprescindível tanto à demonstração da natureza odontológica do procedimento, quanto a impertinência dos materiais indicados pelo médico assistente.

Sem razão. Isso porque o processo comportava julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC, uma vez que a matéria discutida já se encontrava suficientemente provada, apta a formar, adequadamente, o juízo de valor do magistrado. Convencido o Juiz sobre a solução que o caso concreto reclama, não há mais necessidade de aporte de outros elementos de prova.

Veja que há relatórios médicos, solicitação de procedimento e de materiais, além da conclusão da junta médica, tudo a demonstrar que a situação se encontra definida no que respeita às provas sobre os fatos da causa, a afastar a necessidade de prova técnica sobre a questão.

É preciso pontuar que na contestação a seguradora afirmou ter autorizado “para 5 dos 7 procedimentos requeridos e que liberou 9 dos 15 materiais requisitados”, a demonstrar que o procedimento pretendido pelo autor (tratamento buco-maxilo-facial) tem cobertura para o segmento contratado.

Por outro lado, ficou fixado nos autos que o procedimento, o profissional e os materiais deveriam estar em conformidade com a contratação, no sentido de que deveriam observar o credenciamento pela seguradora (hospitais e profissional), e que o profissional estaria livre para indicar a necessidade do segurado, como se pode constatar do que restou decidido no AI n. 8029741-31.2023.805.0000.  

Todo esse arcabouço mostra a desnecessidade de prova técnica.

Rejeita-se a preliminar de nulidade da sentença.

Quanto ao mérito, ambas as partes interpuseram recurso: a seguradora pretende a declaração de impertinência do procedimento e dos materiais solicitados pelo autor para realizar tratamento buco-maxilo-facial, além de sustentar que inexiste dano moral, pois a recusa do que foi pleiteado foi legítima; o autor, por sua vez, pleiteia a majoração do valor compensatório dos danos morais.

- DO RECURSO DA SEGURADORA -

A análise dos autos revela que assiste parcial razão à apelante. Vejamos.

O acervo probatório demonstra, de forma inequívoca, que o autor necessitava de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial de caráter urgente, conforme relatórios médicos e exames acostados aos autos. A recusa da operadora, fundada na alegação de que o procedimento teria natureza meramente odontológica e, portanto, não obrigatória, não se sustenta diante do arcabouço normativo e jurisprudencial aplicável.

Com efeito, dispõe a Lei nº 9.656/98 em seu art. 35-C que os planos de saúde são obrigados a garantir cobertura nos casos de urgência e emergência. A RN nº 465/2021 da ANS inclui, no rol de cobertura mínima obrigatória, os procedimentos buco-maxilo-faciais realizados em ambiente hospitalar, com materiais necessários ao ato cirúrgico. Já a RN nº 424/2017, em seu art. 3º, inciso I, veda a formação de junta médica em situações de urgência ou emergência, assegurando ao médico assistente a prerrogativa de indicar a técnica e os materiais indispensáveis ao êxito do procedimento. A Súmula Normativa nº 11/2007 da ANS reforça que os planos de saúde são obrigados a cobrir cirurgias buco-maxilo-faciais, ainda que indicadas por cirurgião-dentista não credenciado, quando em regime de internação hospitalar.

Nesse contexto, a negativa de cobertura mostrou-se em desconformidade tanto com a cobertura contratual e quanto com a legislação pertinente, na medida em que restringe direito essencial do consumidor e afronta diretamente o art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, que fulmina cláusulas contratuais que impliquem em renúncia ou disposição de direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato.

No que se refere aos danos morais, observa-se que a negativa de cobertura por parte da operadora decorreu de uma divergência técnica amparada em parecer emitido por uma junta médica.

A instauração de junta médica é um mecanismo regulatório expressamente previsto nas normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, destinado a solucionar divergências técnico-assistenciais entre o profissional solicitante e a operadora. Ao submeter o caso à análise de profissionais especialistas e amparar sua recusa na conclusão do médico desempatador, a empresa exerceu um direito previsto na regulação do setor e no próprio contrato. Ainda que o Poder Judiciário, em análise posterior, venha a afastar a conclusão da junta médica para garantir o direito à saúde do consumidor, a utilização desse procedimento regulamentar caracteriza uma divergência razoável de interpretação contratual.

Lado outro, o que ocorreu foi um mero inadimplemento contratual, ou mesmo uma recusa de cobertura baseada em divergência médica legítima, circunstância que não têm o condão de gerar, por si só, dano moral. Para a configuração da ofensa aos direitos da personalidade, seria indispensável a comprovação de agravamento severo do quadro de saúde pela demora ou a exposição do paciente a situação de angústia extrema decorrente de má-fé evidente da operadora, o que não restou desmontrado no caso concreto.

Portanto, neste capítulo referente aos danos morais a sentença merece ser reformada.

- DO RECURSO DO SEGURADO –

Como consequência lógica e direta da exclusão da condenação por danos morais, o recurso de apelação interposto pelo autor, que visava exclusivamente à majoração do valor da referida indenização, deve ser desprovido.

Nessas condições, ao VOTO é no sentido REJEITAR a preliminar de nulidade da sentença e no mérito DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da seguradora para excluir da condenação os danos morais e NEGAR PROVIMENTO ao recurso do segurado.

Havendo sucumbência recíproca, as despesas processuais deverão ser suportadas na proporção de metade para cada parte, sendo que os honorários advocatícios devem ser fixados sobre o valor atualizado da causa, ficando suspensa a exigibilidade em relação ao autor, em razão da gratuidade. 

Transitado em julgado este acórdão, dê-se baixa dos atos na distribuição, encaminhando-os ao juízo de origem.

Sala as Sessões,

DES MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

                          RELATOR