PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condená-la a custear tratamento médico prescrito e ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 8.000,00, corrigido e com juros de mora de 1% ao mês, bem como ao pagamento de custas e honorários de sucumbência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve negativa indevida de cobertura de tratamento médico prescrito ao segurado; e (ii) saber se a recusa do plano de saúde configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora do plano de saúde responde objetivamente pelos danos causados aos consumidores, nos termos do art. 14 do CDC.

4. Comprovada a necessidade do procedimento médico prescrito e a negativa de cobertura por parte da operadora, a recusa é considerada indevida.

5. A jurisprudência reconhece como abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento necessário à cura ou controle de enfermidade coberta pelo plano.

6. A recusa indevida de cobertura agrava a aflição psicológica do beneficiário, configurando dano moral in re ipsa.

7. O valor fixado a título de dano moral mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso.

IV. DISPOSITIVO

8. Apelação cível conhecida e desprovida.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação nº 8093032-65.2024.8.05.0001, em que é apelante, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., e apelado, RODRIGO ALMEIDA CHAVES.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 5 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação, interposto pela AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., em face da sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação nº 8093032-65.2024.8.05.0001, movida por RODRIGO ALMEIDA CHAVES, que julgou procedente a demanda, nos seguintes termos:

“Ante os fatos aqui explicitados e tudo mais que dos autos constam, julgo procedentes os pedidos constantes da inicial, confirmando a decisão liminar em todos os seus termos, condenando a ré a arcar com todas as despesas hospitalares para a realização da cirurgia e no pagamento de indenização por danos morais arbitrados em R$ 8.000,00, corrigido pelo INPC e com juros de mora de 1% ao mês a partir desta sentença.

Condeno o réu a pagar honorários correspondente a 10% do valor da condenação e no pagamento de custas processuais.”

Irresignado, o Apelante interpõe o presente recurso, defendendo que não houve negativa de autorização ou cobertura do procedimento cirúrgico, pois o Apelado não comprovou a alegada negativa de atendimento.

Argui que a indenização por dano moral estabelecida deve ser excluída, ou reduzida.

Requer o conhecimento e provimento do recurso para julgar completamente improcedentes os pedidos realizados na inicial.

Apelado intimado para apresentar contrarrazões, conforme ID. 81733981.

Parecer do Ministério Público de ID. 82298552, manifesta-se pela desnecessidade de intervenção do órgão no processo.

Processo distribuído à minha relatoria, em virtude de prevenção (ID. 81740874), que, após examinados, elaborei o presente voto, pedindo inclusão em pauta.

Ressalta-se a possibilidade de sustentação oral, conforme dispõe os artigos 937 do CPC e 187 do RITJ/BA.

É o relatório.

Salvador/BA, 6 de junho de 2025.

 Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães 

Relator

A01

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

O recurso é tempestivo e atende, ainda, aos demais requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, de forma que ultrapassa o conhecimento.

No mérito, a controvérsia em questão neste recurso versa sobre o inconformismo do Apelante com a sentença proferida pelo Juízo de origem que estabeleceu a sua condenação ao pagamento de indenização por dano moral, em decorrência de negativa de cobertura de tratamentos necessários para restauração da saúde do Apelado.

O ponto central do recurso versa sobre a responsabilidade do plano de saúde ao fornecimento de tratamento de saúde realizado pelo Apelado.

Sabemos que os contratos de seguro saúde e de assistência médica visam assegurar ao contratante o tratamento e segurança contra os riscos envolvendo a sua saúde, tendo como finalidade primordial a preservação da vida e o bem estar da pessoa humana.

Insta salientar que os referidos contratos estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), pois envolvem típica relação de consumo, conforme a Súmula nº. 608 do Superior Tribunal de Justiça.

No caso concreto, o Apelante responde objetivamente, conforme o art. 14 do CDC, bastando a comprovação do nexo de causalidade entre o ato lesivo e o dano sofrido.

O Apelante afirma que o Apelado não comprovou a negativa de atendimento.

Da análise da documentação apresentada nos autos de origem, verifico que o Apelado junta aos autos os respectivos relatórios médicos que indicam de forma clara a urgência do procedimento prescrito à época (ID. 81733923 e 81733956), assim como a prova da negativa do atendimento, conforme ID’s. 81733924, 81733950 e 81733957.

Resta provado que o Apelado possuía diagnóstico de tumor maligno de origem neural de baixo grau (ID. 81733955), necessitando realizar o tratamento prescrito pelo médico que lhe acompanhava, com objetivo de preservar a sua vida.

Diante desse contexto, a jurisprudência figura-se já assente ao reconhecer o caráter abusivo das cláusulas de exclusão/limitação de cobertura do tipo de tratamento a ser utilizado pelo beneficiário, quando coberta doença ou enfermidade, consideradas necessárias ao pleno restabelecimento da saúde do segurado.

Portanto, não assiste razão o Apelante em seus argumentos neste aspecto, pois as circunstâncias apresentadas não podem afastar a obrigação de cobertura do tratamento do Apelado, sob risco de desvirtuamento do objeto próprio do contrato, que é assegurar a vida e saúde da parte.

Ademais, o tratamento em questão fora prescrito pelo médico que assiste o Apelado, cabendo à empresa Apelante, na condição de seguradora de saúde, proporcionar ao paciente o que for necessário para receber o tratamento adequado que vise à melhora de sua saúde.

Ora, a conveniência do uso de determinado tratamento é de competência exclusiva do médico que acompanha o paciente (Resolução n. 1.246, de 8.1.88, do Conselho Federal de Medicina, Código de Ética Profissional e inc. V e VIII do Cap. 1 da Res. do Conselho Federal de Medicina n. 1931/2009).

Nesse sentido:

É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, mesmo se tratando de instituições sem fins lucrativos e que operam por autogestão" (STJ, AgInt no REsp 1712056/SP).

Em casos análogos, a fim de dirimir futuras controvérsias, a Seção de Direito Privado do E. Tribunal de Justiça de São Paulo editou a Súmula 102, que lança luz sobre o caso concreto aqui discutido, a saber:

TJSP. Súmula 102. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Por oportuno, conforme afirmado anteriormente, na mesma linha de entendimento trago aos autos precedentes na jurisprudência pátria em situações similares, vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COMPLEXO, DESTINADO À RETIRADA DE TUMOR MALIGNO REQUISITADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EMERGENCIAL DIANTE DA GRAVIDADE DO QUADRO DE SAÚDE DO AUTOR. DEMORA INJUSTIFICADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CARACTERIZADA. DANO MORAL CONFIGURADO. VERBA INDENIZATÓRIA FIXADA EM R$ 12.500,00 (DOZE MIL E QUINHENTOS REAIS) QUE SE MANTÉM POR SE ENCONTRAR EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 0875238-81.2023 .8.19.0001 2023001110968, Relator.: Des(a). LUIZ EDUARDO C CANABARRO, Data de Julgamento: 11/04/2024, DECIMA QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 9ª, Data de Publicação: 12/04/2024);

Processo nº: 0829916-63.2023.8.15 .2001 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assuntos: [Doação e transplante de órgãos, tecidos ou partes, Cirurgia] APELANTE: LETICIA HOLMES ALMEIDA - Advogado do (a) APELANTE: ELVIS DA COSTA BARBOSA - PB28641-A APELADO: UNIMED - JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA. EMENTA: RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA (TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS) PACIENTE PORTADORA DE CÂNCER NO FÍGADO (CIRROSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA AUTOIMUNE- MELD23) RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR AS DESPESAS COM O PROCEDIMENTO CIRURGICO. PRELIMINAR DE LEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED FORTALEZA. ACOLHIMENTO. PREFACIAL DE AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. REJEIÇÃO. COBERTURA DAS DESPESAS MÉDICAS RELATIVAS À CIRURGIA. RECUSA INJUSTIFICADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. INCIDÊNCIA DO ART. 14 DO CDC. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM QUE OBEDECE AOS CRITÉRIOS DA PROPORCIONABILIDADE E RAZOABILIDADE.PROVIMENTO DO APELO DA AUTORA E DESPROVIMENTO DO RECURSO APELATÓRIO DA DEMANDADA. A Unimed João Pessoa e a Unimed Fortaleza são cooperativas que integram o Sistema Unimed, isto é, fazem parte do mesmo grupo econômico que formam o mesmo conglomerado de operadoras de plano de saúde, pelo que deve se aplicar a teoria da aparência e, ato contínuo, reconhecer que ambas têm legitimidade para responder pelo descumprimento contratual em questão. Não há que se falar em ausência de fundamentação quando o decisum está suficientemente fundamentado, ainda que sucintamente. A recusa ou demora na autorização de cirurgia de urgência/emergência caracteriza defeito do serviço, nos termos do art. 14 do CDC, a atrair a responsabilidade objetiva do plano de saúde por eventuais danos sofridos pelo consumidor. Restando demonstrada a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento de emergência não há que se falar em mero inadimplemento contratual, havendo, em tal hipótese, dano moral. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados. Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em dar provimento ao apelo da autora e negar provimento ao apelo da demandada. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0829916-63.2023.8 .15.2001, Relator.: Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, 3ª Câmara Cível).

No tocante à indenização por danos morais, vale destacar que "a jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário", caracterizando-se dano moral 'in re ipsa' (STJ - AgRg no AREsp 527.140/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, QUARTA TURMA, j. 02/09/2014, DJe 16/09/2014), de forma que o valor fixado se coaduna com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não merecendo redução, muito menos exclusão.

Diante das considerações supracitadas, a sentença proferida pelo Juízo originário não merece qualquer reparo.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a sentença inalterada.

Os honorários sucumbenciais merecem majoração para 15% (quinze por cento) do valor da condenação, com fundamento no artigo 85, §11, do CPC.

É como voto.

 Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães 

Relator