DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA RECONSTRUTIVA. CORREÇÃO DE ASSIMETRIA MAMÁRIA ACENTUADA. CARÁTER TERAPÊUTICO E REPARADOR CONSTATADO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS PARTICULARES. AFASTAMENTO DAS LIMITAÇÕES DE TABELA CONTRATUAL. MANUTENÇÃO INTEGRAL DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO APELO. 

  

  

  

  

  

  

  

  

I. Caso em exame 

 

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em razão de sentença que a condenou ao reembolso de despesas materiais de R$ 14.840,00 (quatorze mil, oitocentos e quarenta reais), despendidas por paciente para realização de cirurgia corretiva de assimetria mamária acentuada na rede privada, diante de recusa de cobertura na via administrativa. 

 

II. Questão em discussão 

 

2. A questão controvertida reside em definir se a cirurgia plástica para correção de assimetria mamária acentuada possui caráter eminentemente estético ou se detém finalidade reparadora e terapêutica apta a afastar a exclusão contratual e ensejar o reembolso integral das despesas decorrentes da negativa indevida de cobertura. 

 

III. Razões de decidir 

 

3. A relação entre as partes submete-se ao Código de Defesa do Consumidor e à Lei n. 9.656/1998, que estabelecem a abusividade de restrições contratuais que esvaziem o objeto da avença e coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. 

4. Os laudos médicos e psicológicos constantes dos autos comprovam a gravidade da assimetria mamária, causadora de dor na coluna vertebral e abalo psicológico severo, restando descaracterizada a natureza exclusivamente estética do procedimento cirúrgico recomendado pelo médico assistente da paciente. 

5. A cirurgia corretiva com finalidade reconstrutiva e reparadora de deformidades anatômicas graves possui caráter de tratamento de saúde essencial, de modo que a recusa de cobertura administrativa configura ato ilícito por descumprimento de obrigação principal contratada. 

6. Configurada a recusa ilegítima de cobertura pelo plano de saúde, o reembolso das despesas contraídas pela consumidora para a realização do ato cirúrgico indispensável deve ser integral, sendo inaplicáveis as limitações de ressarcimento por tabelas contratuais destinadas exclusivamente aos casos de livre escolha por conveniência pessoal. 

 

IV. Dispositivo e tese 

 

7. Recurso de apelação conhecido e desprovido. 

 

Tese de Julgamento:    

"A cirurgia corretiva de assimetria mamária severa possui natureza reconstrutora e terapêutica, configurando abuso de direito a recusa de cobertura sob fundamento de cunho estético, o que enseja o dever de reembolso integral das despesas despendidas de forma particular decorrentes de recusa indevida". 

   

Referências: Lei n. 8.078/1990, art. 51, IV; Lei n. 9.656/1998, art. 10; Código de Processo Civil, art. 85, parágrafo 11; Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, Terceira Câmara Cível, Apelação Cível n. 8161507-10.2023.8.05.0001, Relatoria em Provimento 21, Julgamento em 03/06/2026. 

  

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8161507-10.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A e como apelada ANDRESSA SILVA DA CRUZ. 

  

  

 

ACORDAM os membros da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. 

  

PRESIDENTE 

  

  

José Reginaldo Costa Rodrigues Nogueira 

DESEMBARGADOR RELATOR 

  

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA 

1. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE 

 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.   

 

2. DA NATUREZA REPARADORA DO PROCEDIMENTO E DA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA 

 

O cerne da presente controvérsia reside em aferir a licitude da negativa de cobertura manifestada pela operadora de plano de saúde em relação ao procedimento de cirurgia plástica corretiva de assimetria mamária acentuada, sob o fundamento de que tal procedimento detém natureza meramente estética, encontrando-se excluído das coberturas obrigatórias contratadas. 

De início, impõe-se destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes possui inegável natureza consumerista, sujeitando-se, por conseguinte, às normas de ordem pública e de interesse social instituídas pelo Código de Defesa do Consumidor, bem como às diretrizes traçadas pela Lei nº 9.656/1998, que rege os planos privados de assistência à saúde. Essa premissa atrai a aplicação de princípios fundamentais à harmonia das contratações, tais como a boa-fé objetiva, a equidade, a função social do contrato e a interpretação das cláusulas contratuais da maneira mais favorável à parte vulnerável da relação de consumo, que é o consumidor. 

A apelante fundamenta sua recusa de cobertura na premissa de que a cirurgia corretiva pleiteada pela autora ostenta cunho exclusivamente embelezador ou estético, enquadrando-se nas exclusões expressamente previstas no instrumento de adesão contratual. Contudo, as provas técnicas de natureza médica e psicológica reunidas ao longo da instrução processual infirmam de modo absoluto a tese defensiva, demonstrando a necessidade terapêutica e reparadora da intervenção. 

O laudo médico pormenorizado subscrito pelo profissional assistente da paciente atesta a existência de assimetria mamária grave e acentuada, com desproporção física significativa que gera dor física e prejuízos de ordem postural na coluna vertebral da consumidora (ID 95368844). A necessidade da cirurgia para correção cirúrgica plástica reconstrutiva foi categoricamente ratificada por meio de um segundo parecer técnico (ID 95368845) e amplamente ilustrada pelas fotografias que retratam a deformidade anatômica severa suportada pela autora (ID 95368847). Ademais, o laudo emitido por profissional da psicologia evidencia que a deformidade física aparente causava grave sofrimento psíquico, abalo severo da autoestima e comprometimento do bem-estar emocional e social da paciente (ID 95368846). 

Nesse contexto clínico, a cirurgia de mamoplastia ou mastopexia corretiva não pode ser considerada um mero capricho estético de embelezamento, mas sim um tratamento médico com nítido caráter terapêutico, funcional e reconstrutor de integridade física e psíquica. A cirurgia plástica reparadora ou reconstrutiva constitui técnica essencial para a restituição de funções fisiológicas e para a cessação de dores físicas crônicas e de abalos psicológicos profundos decorrentes de deformidades graves ou assimetrias severas. 

A exclusão genérica de cobertura para cirurgias plásticas, sem a devida distinção entre as hipóteses puramente estéticas e as intervenções de cunho reparador ou reconstrutivo indicadas por médico especialista, revela-se flagrantemente abusiva. Cláusulas contratuais restritivas, que limitem ou impossibilitem a realização de procedimentos indispensáveis ao restabelecimento da saúde física e mental do paciente, colocam o consumidor em situação de extrema desvantagem, esvaziando o próprio objeto do contrato e frustrando a legítima expectativa de proteção à saúde assegurada pelo pacto de assistência suplementar. 

Nessa mesma linha, o Superior Tribunal de Justiça firmou orientação consolidada reconhecendo que o plano de saúde não pode recusar o custeio de cirurgias plásticas que ostentem nítida finalidade funcional, reparadora ou terapêutica, de modo que a exclusão contratual sob a simples alegação de fim estético revela-se ilegal. Em julgado recente daquela Corte Superior de Justiça, a abusividade de condutas congêneres foi expressamente rechaçada: 

   

"DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE FINALIDADE ESTÉTICA. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Recurso especial interposto contra acórdão que manteve, em parte, negativa de cobertura de plano de saúde à cirurgia de implantação de prótese mamária, recomendada por médico assistente como parte do tratamento reparador pós-cirurgia bariátrica, sob o fundamento de tratar-se de procedimento com finalidade meramente estética. O pedido recursal visava à condenação da operadora ao custeio integral do procedimento, incluindo a prótese mamária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a negativa de cobertura contratual, por plano de saúde, de cirurgia plástica reparadora com colocação de prótese mamária em paciente submetida à cirurgia bariátrica, quando há expressa indicação médica da necessidade terapêutica do procedimento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que cirurgias plásticas reparadoras indicadas por médico assistente como etapa necessária à recuperação da saúde de paciente pós-cirurgia bariátrica são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, mesmo quando envolvam procedimentos usualmente classificados como estéticos. 4. A recusa da operadora em autorizar cirurgia com colocação de prótese mamária, com base em exclusão contratual por finalidade estética, é considerada abusiva quando o procedimento tem finalidade funcional ou terapêutica, conforme expressa indicação médica. 5. A perícia judicial confirmou que a condição apresentada (flacidez excessiva de pele com risco de infecções e prejuízos físicos) possui nexo direto com a perda de peso após a bariátrica, o que caracteriza o caráter reparador da cirurgia mamária com prótese. 6. O tratamento da obesidade mórbida não se encerra com a cirurgia bariátrica, devendo envolver reestruturação física e acompanhamento multidisciplinar, com vistas à plena recuperação da saúde física, psíquica e emocional da paciente. 7. A negativa da operadora desconsidera o conceito de saúde adotado pela Organização Mundial da Saúde, que abrange o bem-estar integral, não se limitando à ausência de enfermidades. 8. A análise do direito à saúde da mulher deve considerar sua condição específica e garantir igualdade material no acesso a procedimentos que promovam a integridade corporal e emocional, à luz da Convenção da ONU sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação contra as Mulheres. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso provido" (REsp n. 2.205.641/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 30/6/2025, DJEN de 3/7/2025).  

  

O artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, preconiza a nulidade de pleno direito das cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Configura evidente abuso de direito a conduta da operadora de saúde que se imiscui na atividade do médico assistente para questionar a adequação técnica do tratamento por ele prescrito, uma vez que cabe exclusivamente ao profissional de medicina responsável pelo acompanhamento da paciente avaliar a gravidade da moléstia e indicar o procedimento cirúrgico mais apto a assegurar a cura ou a melhoria da qualidade de vida da doente. 

Ademais, convém destacar que os Tribunais estaduais também possuem entendimento sedimentado acerca da obrigatoriedade de cobertura e reembolso em casos que envolvem deformidade física e expressa necessidade de intervenção para restabelecimento da saúde integral, inclusive da saúde mental da paciente. Em julgado semelhante ao caso presente, o Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro manifestou-se pela viabilidade de reembolso de despesas geradas por cirurgia plástica indispensável para correção de assimetria mamária acentuada: 

   

"APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. 2ª AUTORA QUE APRESENTAVA ASSIMETRIA MAMÁRIA ACENTUADA DESDE A PUBERDADE, QUADRO QUE LHE GERAVA GRANDE ABALO EMOCIONAL. PEDIDO DE REEMBOLSO. NEGATIVA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA COM A CONDENAÇÃO DAS RÉS AO REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS COM O PROCEDIMENTO E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 5.000,00. RECURSO DAS RÉS. Em seu recurso, as Apelantes arguem preliminar de ilegitimidade da Porto Seguro e, no mérito, sustentam que o procedimento não está elencado como de cobertura obrigatória, vez que possui natureza estética, argumentando ainda que o reembolso deve observar a tabela contratual. Embora possa o plano de saúde restringir o risco, delimitando as doenças que não serão cobertas, é certo que, uma vez estabelecido que determinada enfermidade possui cobertura, não cabe à Operadora do plano de saúde definir quais tratamentos, medicamentos e procedimentos devem ou não ser autorizados. Realização de cirurgia mamária que se mostrou necessária ao restabelecimento do quadro psicológico da Autora. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica que já estuda os impactos do quadro de assimetria mamária na saúde mental das adolescentes. Rol da ANS não é taxativo. Cláusula contratual que prevê a possibilidade de reembolso com profissionais que não compõem a rede credenciada. Cabível, portanto, o reembolso. Entretanto, o ressarcimento deverá observar os limites contratuais. Inteligência do art. 12 da Lei 9.656/98. A negativa indevida da parte Ré em efetuar o reembolso, ainda que parcial, dos valores gastos com a cirurgia afeta por si só os direitos personalíssimos. Configurado o dever de indenizar. Valor arbitrado em R$ 5.000,00, que se mostra condizente com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, não merecendo redução. Pleito de redução dos honorários advocatícios fixados em 20% na sentença que merece provimento, uma vez que a demanda não ostenta complexidade a justificar a fixação no patamar máximo previsto no §2º do art. 85 do CPC. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO" (0249173-41.2013.8.19.0004 - APELAÇÃO. Desa. DENISE NICOLL SIMÕES - Julgamento: 05/04/2022 - QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 5ª CÂMARA CÍVEL).  

   

Desse modo, constatada a gravidade da assimetria mamária e o indiscutível caráter terapêutico, reparador e reconstrutor da cirurgia de mamoplastia realizada, a recusa oposta pela Promédica reveste-se de manifesta ilegalidade e abusividade, ensejando o reconhecimento de seu inadimplemento contratual culposo e o consequente dever jurídico de arcar com as despesas indispensáveis ao restabelecimento da saúde da consumidora. 

 

3. DO DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS 

 

Superada a discussão sobre a abusividade da recusa, cumpre analisar a extensão da obrigação de ressarcimento imposta à operadora do plano de saúde apelante, que se insurge contra a condenação ao reembolso integral das despesas suportadas de modo particular pela consumidora. 

A recusa administrativa indevida perpetrada pela Promédica forçou a consumidora a buscar os meios materiais necessários para viabilizar a cirurgia corretiva prescrita, sob pena de perpetuação do quadro de dor física e sofrimento psicológico documentado nos autos. Para tanto, a autora efetuou o pagamento direto dos honorários da equipe médica e do anestesista envolvidos no ato cirúrgico, cujos desembolsos financeiros restaram sobejamente demonstrados nos autos, por meio da juntada de notas fiscais e recibos idôneos de serviços de saúde, no montante global de R$ 14.840,00 (quatorze mil, oitocentos e quarenta reais) - ID 95368853 e ID 95368854. 

A tese defensiva da apelante, no sentido de limitar o ressarcimento aos valores previstos em tabelas de reembolso do próprio plano de saúde ou aos limites operacionais de sua rede credenciada, não encontra guarida nos princípios contratuais modernos que orientam as relações consumeristas. O reembolso limitado às tabelas contratuais somente tem aplicação legítima nas hipóteses em que o consumidor opta, de forma voluntária e deliberada, pela utilização de profissionais ou estabelecimentos hospitalares não pertencentes à rede credenciada do plano de saúde, sem que haja qualquer falha anterior na prestação dos serviços por parte da operadora. 

No caso concreto sob exame, contudo, a consumidora não recorreu à prestação de serviços em ambiente particular por mera conveniência pessoal, mas sim em decorrência da falha culposa da operadora, que descumpriu sua obrigação de cobertura ao indeferir injustamente o custeio da cirurgia essencial. A recusa ilegítima da operadora configurou inadimplemento absoluto de sua prestação principal, caracterizando ato ilícito contratual, que atrai a responsabilidade de indenizar integralmente os prejuízos de ordem material decorrentes da referida infração contratual. 

A restituição deve ocorrer de forma integral, de modo a recompor o patrimônio da consumidora lesada pelo descumprimento do pacto e a reestabelecer o status quo ante, que existiria se a obrigação de cobertura médica tivesse sido regularmente adimplida na esfera administrativa. Admitir a limitação do reembolso à tabela contratual implicaria chancelar o enriquecimento sem causa da operadora de saúde, que se beneficiaria financeiramente de sua própria conduta ilícita, ao repassar para a consumidora vulnerável a responsabilidade de arcar com a diferença dos custos gerados exclusivamente pela desídia da própria fornecedora. 

As normas de direito privado que tratam do inadimplemento das obrigações impõem ao devedor inadimplente o dever de responder por perdas e danos de forma completa, abrangendo tudo aquilo que o credor efetivamente despendeu e perdeu. Logo, em face do inadimplemento contratual caracterizado pela negativa abusiva de cobertura cirúrgica reparadora, impõe-se a manutenção integral da condenação da apelante ao reembolso do montante de R$ 14.840,00 (quatorze mil, oitocentos e quarenta reais), nos exatos termos em que fixado na sentença de primeiro grau.  

 

4. DISPOSITIVO 

 

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença de primeiro grau, com a majoração dos honorários advocatícios recursais para 15% (quinze por cento) do valor da condenação. 

É como voto. 

Sala das Sessões, data da assinatura eletrônica. 

  

José Reginaldo Costa Rodrigues Nogueira  

Desembargador Relator