PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO REVISIONAL DE PLANO DE SAÚDE. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL. SINISTRALIDADE. VCMH. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. AUSÊNCIA DE TRANSPARÊNCIA E COMPROVAÇÃO DE CUSTOS. RESTITUIÇÃO NA FORMA SIMPLES. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações Cíveis recíprocas interpostas contra sentença que julgou procedente o pedido autoral para declarar a abusividade dos reajustes anuais praticados na vigência do contrato, embasados em sinistralidade e custos médicos hospitalares, a partir de julho de 2023, determinando a substituição pelos índices da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para planos individuais/familiares e a devolução na forma simples dos valores cobrados a maior. Discute-se no recurso da Autora a reclassificação do contrato para a modalidade individual/familiar ("falso coletivo") com revisão de todo o período contratual e restituição em dobro; e, no recurso das Rés, a legalidade do reajuste aplicado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão nos presentes recursos: (i) definir se o contrato consubstancia um "falso coletivo", demandando seu reconhecimento jurídico como contrato da modalidade individual/familiar e a consequente revisão ampla dos reajustes pretéritos; (ii) estabelecer se os reajustes aplicados por aumento de sinistralidade e variação de custos médico-hospitalares (VCMH) a partir de julho de 2023 são abusivos devido à falha no dever de informação e transparência; e (iii) determinar se a restituição dos valores pagos a maior deve ocorrer de forma simples ou em dobro.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O pacto firmado caracteriza-se validamente como plano coletivo por adesão, não tendo o mero fato de possuir um número reduzido de vidas o condão de transmutá-lo, juridicamente, em contrato individual, especialmente em face da instituição do "agrupamento de contratos" pela ANS (Resolução Normativa nº 565/2022), sendo inviável a revisão de toda a cadeia pretérita de reajustes já alcançada pela prescrição e consolidação de seus efeitos.

A incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608 do STJ) impõe o estrito dever de informação e transparência (art. 6º, III, e art. 51, X, do CDC). A aplicação da cláusula de reajuste por sinistralidade encontra óbice intransponível na ausência de comprovação substancial e dados primários idôneos que atestem o efetivo aumento da frequência de uso ou encarecimento dos insumos, maculando a legitimidade da majoração e violando o art. 373, II, do CPC.

A repetição em dobro do indébito (art. 42, parágrafo único, do CDC) pressupõe a existência de cobrança indevida consubstanciada em conduta contrária à boa-fé objetiva (STJ, EAREsp 676.608/RS), não aplicável na espécie, em que a cobrança decorreu de interpretação de cláusula contratual expressa e de normas da ANS sobre sinistralidade, configurando engano justificável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos conhecidos e desprovidos. Teses de julgamento: 1. O número reduzido de vidas em um plano de saúde coletivo por adesão não o transmuta, por si só, em contrato individual ("falso coletivo"), mantendo-se a validade do agrupamento de contratos autorizado pela ANS. 2. É abusivo o reajuste anual fundado em sinistralidade e variação de custos médico-hospitalares em planos coletivos quando a operadora não apresenta os dados empíricos e documentos primários idôneos e transparentes que o justifiquem, sendo devida a substituição pelos índices da ANS aos planos individuais e familiares. 3. A devolução de valores cobrados a maior, originados de interpretação de cláusula contratual e de normas da ANS acerca de sinistralidade, deverá ocorrer na forma simples por caracterizar engano justificável. Dispositivos legais relevantes citados: CDC, art. 6º, III, art. 42, parágrafo único, e art. 51, X; CPC, art. 373, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EAREsp 676.608/RS.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8087145-37.2023.8.05.0001, em que figuram como Apelantes/Apelados GERTA ANGELICA SCHULTZ QUADROS CORTES, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A., ACORDAM os Desembargadores integrantes da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AOS RECURSOS, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Raimundo Nonato Borges Braga

Relator

Procurador(a) de Justiça

R01

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 7 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Recursos de Apelação Cível recíprocos interpostos por GERTA ANGELICA SCHULTZ QUADROS CORTES (Autora) e SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. (Rés), contra a r. sentença (ID 88222908) proferida pelo Juízo da Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação Revisional de Plano de Saúde nº 8087145-37.2023.8.05.0001.

A decisão de primeiro grau (ID 88222908) julgou procedente o pedido autoral, confirmando a tutela provisória de urgência anteriormente deferida, para declarar a abusividade dos reajustes anuais praticados na vigência do contrato, embasados em sinistralidade e custos médicos hospitalares, a partir de julho de 2023. O juízo de origem determinou a substituição dos índices aplicados pelos índices impostos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aos planos individuais e familiares, além da devolução na forma simples dos valores cobrados a maior, acrescidos dos consectários legais.

Inconformada, a Autora interpôs Recurso de Apelação (ID 88222912), requerendo a reforma parcial da sentença. Sustenta, em síntese, a tese de que o contrato entabulado entre as partes consubstanciaria um "falso coletivo", pleiteando o seu reconhecimento jurídico como contrato da modalidade individual/familiar, com a consequente aplicação dos índices da ANS para toda a contratualidade e de forma ampla, descaracterizando o modelo coletivo por adesão devido ao número reduzido de vidas na apólice.

Por sua vez, as Rés apresentaram seu Recurso de Apelação (ID 88222920), defendendo a higidez do pacto e a legalidade do reajuste aplicado. Argumentam que a majoração decorre de cálculos técnicos baseados no aumento da sinistralidade e dos custos médico-hospitalares do agrupamento, os quais estariam devidamente demonstrados nos autos. Requerem a reforma total da sentença para que sejam julgados improcedentes os pleitos exordiais.

Contrarrazões apresentadas pelas partes pugnando, reciprocamente, pelo desprovimento do apelo adverso.

Histórico processual regular, com petição inicial (ID 88221690), contestações (IDs 88221714 e 88221715), decisões acerca de tutelas liminares e depósitos (IDs 88222780, 88222816 e 88222817) e acórdão proferido em Agravo de Instrumento pretérito (ID 88222792). Os embargos de declaração opostos na origem (ID 88222911) foram devidamente apreciados.

Cumpre registrar a possibilidade de sustentação oral neste julgamento, conforme expressa previsão contida no art. 187, I, "a", do Regimento Interno do Tribunal de Justiça da Bahia (RITJBA), bem como no art. 937, I, do Código de Processo Civil.

É o relatório, com o qual, na forma do art. 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento.

Salvador, data da assinatura eletrônica.

Des. Raimundo Nonato Borges Braga

Relator

R01

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Cuida-se de Recursos de Apelação Cível interpostos reciprocamente pela Autora e pelas Rés em face da r. sentença proferida pelo Juízo a quo, que julgou o pleito nos seguintes termos:

"[...] Ante o exposto, confirmo a tutela provisória de urgência concedida e JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, extinguindo o feito com resolução de mérito, a teor do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para (i) declarar a abusividade dos reajustes anuais praticados na vigência do contrato, embasados em sinistralidade e custos médicos hospitalares, a partir de julho de 2023 e (ii) condenar a parte ré a afastar os reajustes reputados abusivos e a proceder aos reajustes anuais do contrato objeto desta ação de forma limitada aos índices impostos pela ANS aos planos individuais e familiares a partir de julho de 2023, devendo efetuar o recálculo, mantendo o contrato válido em todos os seus termos, mantida a adimplência, além de (iii) devolver, na forma simples, o quantum cobrado a maior a partir de julho de 2023, acrescido de juros de legais e correção monetária pelo INPC, ambos a partir de cada desembolso."

Da Admissibilidade Recursal

Os recursos interpostos preenchem os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. São cabíveis (art. 1.009, CPC), tempestivos, foram interpostos por partes legítimas e com patente interesse recursal. O preparo restou devidamente recolhido pelas Rés, e a Autora litiga sob o pálio da gratuidade de justiça. Inexistindo preliminares ou questões prejudiciais pendentes de apreciação, conheço de ambos os apelos e passo ao exame do mérito.

Do Recurso da Autora:

A Apelante/Autora pugna pela reforma da sentença em diversos capítulos, destacando-se o pleito de reconhecimento do contrato como "falso coletivo", a extensão da revisão para períodos pretéritos, a devolução em dobro dos valores cobrados a maior. Contudo, as teses não merecem prosperar.

Do Afastamento do "Falso Coletivo" e da Revisão Ampla

A análise dos fólios evidencia que o pacto firmado entre as partes caracteriza-se validamente como plano coletivo por adesão, intermediado pela Qualicorp, amparado pelas normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O mero fato de o subgrupo possuir um número reduzido de vidas não tem o condão de transmutá-lo, juridicamente, em contrato individual. O sistema regulatório, através da Resolução Normativa nº 565/2022 da ANS, instituiu o "agrupamento de contratos" (pool de risco) exatamente para viabilizar avenças coletivas com menos de 30 vidas. Assim, rejeita-se a sua requalificação. Pelos mesmos motivos, mostra-se escorreita a sentença ao limitar a declaração de abusividade ao reajuste a partir de julho de 2023 (que saltou aos olhos pela falta de transparência na lide), não havendo guarida para a pretensão da Autora de revisar unilateralmente e sem prova pericial toda a cadeia de reajustes dos anos anteriores, cuja prescrição e consolidação já operaram os seus efeitos.

Do Descabimento da Repetição de Indébito em Dobro

No que tange ao pedido de devolução em dobro (art. 42, parágrafo único, do CDC), a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 676.608/RS) fixou que a repetição em dobro pressupõe a existência de cobrança indevida consubstanciada em conduta contrária à boa-fé objetiva. Na espécie, a cobrança majorada dos reajustes, embora ora declarada abusiva por falha no dever de informação, adveio de interpretação de cláusula contratual expressa e de normas da ANS sobre sinistralidade, configurando engano justificável das operadoras. Destarte, irreparável a sentença ao determinar a restituição na forma simples. Vejamos entendimento exarado pelo E. TJBA:

APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. CONTRATO ANTIGO – EFETUADO EM 1996 . CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL INTEGRADO, QUANDO DA CONTRATAÇÃO, POR POUCAS PESSOAS DO MESMO NÚCLEO FAMILIAR – 6 PESSOAS – PAIS E FILHOS, QUE A PARTIR DOS ANOS DE 2013 E 2014, PASSOU A CONTAR SOMENTE COM OS PAIS, ESTANDO COM COBERTURA ATUAL PARA APENAS 2 VIDAS. REAJUSTES ANUAIS POR VCMH – VARIAÇÃO DE CUSTOS MÉDICOS HOSPITALARES APLICADOS DE FORMA ABUSIVA. ONEROSIDADE EXCESSIVA IMPUTADA AO CONSUMIDOR. PLANO SE SAÚDE QUE NÃO COMPROVOU A LEGALIDADE DA SINISTRALIDADE E/OU VARIAÇÃO DOS CUSTOS QUE JUSTIFICASSEM OS PERCENTUAIS DE REAJUSTES . ABUSIVIDADE DECLARADA. EQUIPARAÇÃO A PLANOS INDIVIDUAIS E FAMILIARES. APLICAÇÃO DOS ÍNDICES DA ANS. DEVIDA A RESTITUIÇÃO DE VALORES NA FORMA SIMPLES . INOCORRÊNCIA DE DANOS MORAIS. PRESCRIÇÃO TRIENAL DA PRETENSÃO PARA RESTITUIÇÃO. TEMA 610 DO STJ. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA . MATÉRIA NÃO ANALISADA NA SENTENÇA.

[...]

Abusividade declarada, devendo haver equiparação a planos individuais e familiares, com a aplicação dos índices da ANS. Quanto ao pleito de danos morais, não se configurou conduta ilícita por parte da operadora de saúde que justificasse a indenização, uma vez que não restaram preenchidos os elementos caracterizadores da responsabilidade civil, como ilicitude, lesão e nexo causal. A devolução dos valores pagos a maior, deve ser feita na forma simples, respeitada a prescrição trienal, uma vez que a restituição em dobro (art . 42, § único do Código de Defesa do Consumidor), somente deve ser imposta, havendo comprovada má-fé do credor, o que não restou comprovado no caderno processual.

[...]

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AOS RECURSOS interpostos, na forma do quanto fundamentado no voto da excelentíssima Relatora, adiante registrado e que a este se integra. Salvador, de de 2024 Desa. REGINA HELENA SANTOS e SILVA RELATORA I

(TJ-BA - Apelação: 80737963520218050001, Relator.: REGINA HELENA SANTOS E SILVA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/08/2024)

Do Recurso das Rés: Da Falha no Dever de Informação e Manutenção da Abusividade do Reajuste

No que atine ao apelo das Rés/Operadoras, a celeuma repousa na validade do percentual de reajuste aplicado sob as rubricas de sinistralidade e Variação de Custos Médico-Hospitalares (VCMH).

Primeiramente, impende gizar a indiscutível incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sejam eles individuais ou coletivos, consoante o comando vinculante da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Com efeito, a estipulação de cláusula que prevê o reajuste por aumento de sinistralidade em planos coletivos não se afigura, por si só, ilegal ou abusiva. Ela tem o escopo atuarial de manter o equilíbrio econômico-financeiro da avença. Todavia, a sua aplicação no caso concreto encontra intransponível óbice atinente à grave inobservância do dever anexo de informação e transparência delineado no art. 6º, III, e art. 51, X, do CDC.

Da detida análise probatória, especificamente os extratos pormenorizados apresentados pelas Rés (ID 88222771), denota-se que, muito embora a documentação exponha uma metodologia e apresente a "fórmula matemática" utilizada para o cálculo da variação, não há qualquer grau de clareza ou comprovação substancial quanto aos dados empíricos que a compõem.

Exsurge a indagação estrutural: de onde, factualmente, surgiram os índices de "Sinistralidade apurada no período" ali lançados? A que valores e custos reais esse percentual equivale no mundo dos fatos? Não foram acostadas notas fiscais, relatórios analíticos de utilização da rede credenciada do agrupamento, ou qualquer base de dados primária idônea que ateste o efetivo aumento da frequência de uso ou o encarecimento dos insumos e serviços médicos naquele estrato.

É imperioso consignar que a mera apresentação de planilhas unilaterais, desprovidas de suporte documental primário e lastro auditável, torna impossível, tanto ao consumidor hipossuficiente quanto a este Órgão Julgador, validar ou questionar a legitimidade da majoração. Se os dados-base que fundamentam a execução do cálculo são atirados no documento de forma estéril, padece o reajuste de insuperável opacidade.

Ademais, impende destacar que não prospera qualquer escusa genérica baseada na Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) ou no sigilo médico para omitir a memória de cálculo e os documentos primários. A proteção de dados sensíveis não serve de salvo-conduto para o descumprimento do dever legal de transparência imposto pelo CDC, cabendo à operadora, se necessário, apresentar os dados de forma anonimizada e agrupada para comprovar matematicamente a evolução das despesas, o que não ocorreu na espécie.

Sendo assim, as Rés não se desincumbiram do seu ônus probatório quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da Autora, em frontal violação ao art. 373, II, do CPC. A conduta impõe ao consumidor uma onerosidade excessiva e arbitrária, maculando a boa-fé objetiva.

Essa compreensão repousa em sólida jurisprudência pátria aplicável à espécie, que condena a falta de lastro e a ausência de transparência na aplicação de reajustes por sinistralidade em planos coletivos. Cito, pela pertinência, precedentes recentes emanados dos Tribunais Estaduais que corroboram a tese ora adotada:

DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. REAJUSTE DE MENSALIDADES DE PLANO DE SAÚDE (POR VCMH E POR SINISTRALIDADE). APARENTE ABUSIVIDADE . VIOLAÇÃO AO DEVER DE INFORMAÇÃO. REAJUSTE DO ANO DE 2024 AFASTADO. RECURSO DESPROVIDO.

[...]

Razões de Decidir 4. O contrato deve manter uma equação equilibrada, evitando desproporção nas vantagens e ônus contratuais. 4. A redação dos itens do manual do plano de saúde é genérica e não esclarece adequadamente o método de cálculo dos reajustes, violando o dever de informação ao consumidor. 5. Reajuste autorizado pela ANS para os planos individuais que deverá por ora ser aplicado . IV. Dispositivo e Tese 6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1 . Reajustes de planos de saúde devem respeitar o equilíbrio contratual e a boa-fé objetiva. 2. A falta de clareza e justificativa nos reajustes viola o dever de informação ao consumidor".

(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 23715138120248260000 São Paulo, Relator: Claudio Godoy, Data de Julgamento: 11/02/2025, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2025)

APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E CONSUMIDOR. REJULGAMENTO. AÇÃO REVISIONAL DE PLANO DE SAÚDE COM REPETIÇÃO DO INDÉBITO . PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE. AUSÊNCIA DE PROVA DO INCREMENTO DA SINISTRALIDADE E DO AUMENTO DOS CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES. ÔNUS DA OPERADORA DE SAÚDE . ABUSIVIDADE RECONHECIDA. APLICAÇÃO DOS ÍNDICES PREVISTOS PELA ANS PARA OS PLANOS INDIVIDUAIS E FAMILIARES. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, EM SEDE DE REJULGAMENTO.

[...]

6 . Tendo em vista que os planos de saúde coletivos são protegidos pela norma consumerista, o reajuste da mensalidade do plano coletivo deve observar a transparência dos cálculos e a possibilidade de sua aferição pelo segurado, bem como possibilitar o controle da onerosidade excessiva (art. 6º, incisos III e V, do CDC, e art. 51, inc. X, do CDC) . 7. Na hipótese, os aumentos anuais das mensalidades do plano da autora/apelada, apesar de se basearem no aumento da sinistralidade não tiveram sua incidência devidamente justificada (art. 373, inc. II, do CPC). 7.1. Diante da inexistência de comprovação da origem dos reajustes anuais aplicados à mensalidade do plano de saúde da autora, de rigor o reconhecimento da sua abusividade. 8 . Afigura-se devida a substituição dos índices reputados abusivos pela variação autorizada pela ANS para planos individuais ou familiares no período, pois trata-se de indexador que reflete o custo geral dos serviços hospitalares e médicos. 9. RECURSO, EM SEDE DE REJULGAMENTO, CONHECIDO e DESPROVIDO. Sentença mantida.

(TJ-DF 07284348020238070001 1967955, Relator: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, Data de Julgamento: 12/02/2025, 7ª TURMA CÍVEL, Data de Publicação: 27/02/2025)

Destarte, restando patente a abusividade por falha de transparência e inexistência de demonstração cabal dos custos, afigura-se correta a intervenção judicial perpetrada pela magistrada singular, sendo devida a substituição dos percentuais apurados unilateralmente pelos índices anuais divulgados pela ANS para os contratos individuais e familiares. Mantém-se, reflexamente, o direito da Autora à restituição simples dos valores pagos a maior, tal como assentado na sentença hostilizada.

Em suma, a r. sentença de piso promoveu a adequada subsunção dos fatos às normas de regência, não carecendo de qualquer reparo, devendo ser mantida integralmente pelos seus próprios e bem lançados fundamentos jurídicos.

Por fim, para fins de evitar a oposição de embargos de declaração com intuito meramente prequestionador, dou por prequestionados todos os dispositivos constitucionais e infraconstitucionais suscitados pelas partes, ressaltando que o julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos deduzidos, desde que fundamente devidamente a sua decisão.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER DE AMBOS OS RECURSOS E NEGAR-LHES PROVIMENTO, mantendo inalterada a r. sentença de primeiro grau em todos os seus termos e fundamentos. Em razão da sucumbência recursal recíproca (art. 85, §11, do CPC), majoro os honorários advocatícios devidos pelas Rés em 2% (dois por cento) sobre o valor da condenação. De igual modo, condeno a parte Autora ao pagamento de honorários recursais, os quais fixo em 2% (dois por cento) sobre o valor atualizado da causa, cuja exigibilidade, contudo, fica suspensa, por litigar sob o pálio da gratuidade de justiça (art. 98, §3º, do CPC).".

É como voto.

Salvador, data da assinatura eletrônica.

Des. Raimundo Nonato Borges Braga

Relator

R01