PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: : DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. RADIOTERAPIA IMRT E QUIMIOTERAPIA. APOSENTADORIA POR INVALIDEZ. SUSPENSÃO DO CONTRATO DE TRABALHO. MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO.

I.  Caso em exame

1. Apelação cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial diagnosticado com neoplasia maligna cerebral, posteriormente sucedido por suas herdeiras em razão de seu falecimento no curso da demanda.

II . Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) definir se o vínculo contratual do segurado com o plano de saúde coletivo empresarial permanecia vigente após a aposentadoria por invalidez e suspensão do contrato de trabalho; (ii) estabelecer se foi abusiva a negativa de cobertura do tratamento oncológico prescrito, sob o fundamento de ausência de previsão no Rol da ANS; e (iii) determinar se a recusa indevida de cobertura enseja indenização por danos morais e se o quantum fixado na sentença observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

III . Razões de decidir

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por operadoras privadas, nos termos da Súmula 608 do STJ, incidindo os princípios da boa-fé objetiva, da vulnerabilidade do consumidor e da vedação de cláusulas abusivas.

4. A aposentadoria por invalidez e o auxílio-doença acidentário suspendem o contrato de trabalho, sem extingui-lo, razão pela qual devem ser preservados os benefícios acessórios concedidos ao empregado, especialmente o plano de saúde.

5. Os contracheques juntados aos autos comprovam a continuidade dos descontos referentes ao plano de saúde, evidenciando a manutenção do vínculo contratual à época da negativa de cobertura.

6. A operadora de saúde não comprovou a regular rescisão contratual, tampouco apresentou prova de notificação válida ou pedido legítimo de exclusão do beneficiário, limitando-se a alegações genéricas.

7. O caso não se enquadra na hipótese prevista no art. 30 da Lei nº 9.656/1998, por não se tratar de ex-empregado demitido sem justa causa, mas de trabalhador com contrato suspenso em razão de incapacidade laboral decorrente de doença grave.

8. Compete ao médico assistente, e não à operadora de plano de saúde, definir o tratamento mais adequado à enfermidade do paciente, sobretudo em casos de câncer com risco concreto à vida.

9. A negativa de cobertura do procedimento radioterápico IMRT e da quimioterapia prescrita revela-se abusiva, pois a doença possuía cobertura contratual e o tratamento indicado era indispensável à preservação da vida e integridade do paciente.

10. A Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o Rol de Procedimentos da ANS não impede a cobertura de tratamento comprovadamente eficaz e recomendado pela ciência médica.

11. A recusa injustificada de tratamento oncológico essencial agrava o sofrimento físico e psicológico do paciente acometido por enfermidade grave, configurando dano moral indenizável in re ipsa.

12. O valor da indenização fixado em R$ 40.000,00 mostra-se proporcional à gravidade da conduta ilícita, ao agravamento do quadro clínico e às funções compensatória e pedagógica da reparação civil.

IV. Dispositivo 

13. Apelo conhecido e não provido. 

_________________________________________

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação nº 0006591-68.2011.8.05.0004, que tem como parte Apelante, HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e, parte Apelada, ESPÓLIO DE JOSÉ WILTOM DA SILVA e outros (2).

Acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. 

Sala de Sessões, 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 30 de Junho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

MM02

Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara de Feitos de Relação de Consumo Cível e Comerciais da Comarca de Alagoinhas/BA, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais nº 0006591-68.2011.8.05.0004, ajuizada por JOSÉ WILTON DA SILVA, posteriormente sucedido por EDNALVA DOS SANTOS SILVA E OUTROS, em razão do seu falecimento no curso da demanda.

Honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Na origem, o autor alegou ser beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial administrado pela ré, vinculado ao seu contrato de trabalho junto à empresa Cencosud, encontrando-se adimplente com as obrigações contratuais. Narrou que, no ano de 2011, foi diagnosticado com neoplasia maligna cerebral, necessitando de tratamento oncológico urgente consistente em sessões de radioterapia e quimioterapia, cuja cobertura teria sido indevidamente negada pela operadora do plano de saúde.

Sustentou que a negativa ocorreu mesmo diante da gravidade do quadro clínico e da urgência médica comprovada, circunstância que lhe causou intenso sofrimento físico e psicológico, agravando sobremaneira seu estado de saúde. Em razão disso, ajuizou a presente demanda objetivando compelir a requerida à autorização do tratamento prescrito, bem como ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da recusa de cobertura.

No curso do processo, sobreveio o falecimento do autor, ocorrido em fevereiro de 2013, tendo sido habilitadas nos autos suas sucessoras, EDNALVA DOS SANTOS SILVA e EDINARA DOS SANTOS SILVA, na qualidade de herdeiras do espólio. 

Em razão do óbito, foi reconhecida a perda superveniente do objeto quanto ao pedido de obrigação de fazer, remanescendo a controvérsia relativa à pretensão indenizatória de natureza moral, por possuir caráter transmissível, nos termos do art. 943 do Código Civil.

Sobreveio sentença, julgando parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, reconhecendo a existência de relação de consumo entre as partes e a abusividade da negativa de cobertura perpetrada pela operadora de saúde, condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), acrescido de correção monetária e juros legais.

Irresignada, a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA interpôs recurso de apelação (ID 93174740), sustentando, em síntese, a regularidade da negativa de cobertura sob o argumento de que o contrato coletivo teria sido cancelado por solicitação da empregadora do autor. 

Afirmou inexistir comprovação de pedido formal de manutenção do plano de saúde, conforme exigência do art. 30 da Lei nº 9.656/98, bem como alegou ausência de vínculo empregatício apto a justificar a continuidade da cobertura assistencial à época dos fatos. 

Defendeu, ainda, a validade das cláusulas contratuais restritivas e afirmou que a negativa de cobertura não seria apta, por si só, a ensejar indenização por danos morais, tratando-se de mero inadimplemento contratual. Subsidiariamente, pugnou pela redução do quantum indenizatório arbitrado na sentença.

Custas recolhidas no ID 93174741.

Foram apresentadas contrarrazões pelas apeladas (ID 93174748), nas quais defenderam a manutenção integral da sentença recorrida. 

Sustentaram a inexistência de prova do alegado cancelamento do plano de saúde, afirmando que o autor permanecia vinculado ao contrato coletivo empresarial, ainda que afastado em razão de aposentadoria por invalidez, hipótese que ensejaria apenas a suspensão do contrato de trabalho, e não sua extinção. 

Alegaram, ainda, a incidência do Código de Defesa do Consumidor, a abusividade da negativa de cobertura e a configuração do dano moral in re ipsa em decorrência da recusa injustificada do tratamento oncológico.

Instado a se manifestar, o Ministério Público opinou pela desnecessidade de intervenção ministerial no feito (ID 100335844).

Conclusos os autos, elaborei o presente relatório e solicitei a inclusão do feito em pauta para julgamento, salientando o direito à sustentação oral.

Salvador/BA, 02 de junho de 2026 

Marielza Maués Pinheiro Lima

 Juíza Convocada/Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Conheço do recurso, porquanto presentes os seus requisitos de admissibilidade. 

A sentença recorrida não merece reforma.

A controvérsia recursal cinge-se à verificação da legalidade da negativa de cobertura de tratamento oncológico pela operadora de plano de saúde, notadamente quanto à manutenção do vínculo contratual do segurado após aposentadoria por invalidez, bem como à configuração do dano moral decorrente da recusa do tratamento médico prescrito, discutindo-se, ainda, a adequação do valor indenizatório fixado na sentença.

Primeiramente importante reiterar que a demanda em análise é genuína relação de consumo, de forma que se aplica à espécie as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, lei especial com conotação ampla e fruto de determinação constitucional, que ordena a proteção do consumidor, conforme previsão do artigo 5º, inciso XXXII, da Constituição Federal.

Ademais, o Colendo Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula 608, afirmando que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" e, como a parte Apelante não se enquadra na exceção retromencionada, aplica-se o Diploma Consumerista ao caso concreto.

Neste passo, a causa adequa-se, portanto, aos conceitos explicitados nos arts. 2º e 3º, § 2º, do CDC (Lei nº 8.078/1990), aplicando-se, diante disso, as normas jurídicas constantes da referida lei, tais como: vulnerabilidade do consumidor, inversão do ônus da prova, necessidade de redação destacada das cláusulas limitativas de direitos, interpretação das cláusulas contratuais de modo favorável ao consumidor, boa-fé objetiva e vedação de cláusulas abusivas, como estabelecem os arts. 4º, I e III, 6º, IV e VIII, 39, 47, 51 e 54, § 4º, do CDC.

O regramento consumerista é fundado em princípios, dentre os quais o da boa-fé objetiva, estampado no inciso III, do artigo 4º, do CDC e como cláusula geral, no seu art. 51, que impõe às partes o dever de cuidado, de modo a garantir que o contrato atinja o fim desejado. Neste sentido, valem as lições do Prof. Rizzatto Nunes, em seu Curso de Direito do Consumidor, 2ª. edição, pg. 128:

Deste modo, quando se fala em boa-fé objetiva, pensa-se em comportamento fiel, leal, na atuação de cada uma das partes contratantes a fim de garantir respeito à outra. É um princípio que visa garantir ação sem abuso, sem obstrução, sem causar lesão a ninguém, cooperando sempre para atingir o fim colimado no contrato, realizando os interesses das partes.

Aplicando tais lições à hipótese em exame, deflui-se que sendo o  contrato de plano de saúde um contrato de serviço de duração continuada, tem-se por habitual que surjam enfermidades que atraiam a necessidade de cuidados médicos peculiares e especiais, mas que pela finalidade da contratação, qual seja, a cobertura de saúde, não podem ser negadas pela seguradora.

Em razão disso, não pode, o plano ou seguro de saúde, impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem, consoante expressa previsão no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Afasta-se a alegação da operadora de que o plano de saúde teria sido regularmente rescindido, diante da comprovação de descontos salariais referentes ao plano médico nos contracheques dos meses de julho e agosto de 2011, evidenciando a manutenção do vínculo contratual. Também ficou demonstrado que o titular passou a receber auxílio-doença acidentário em 17/08/2011, seguido de aposentadoria por invalidez, circunstâncias que apenas suspendem o contrato de trabalho, nos termos do art. 475 da CLT, sem extingui-lo.

Durante a suspensão do contrato de trabalho por incapacidade laboral, devem ser preservados os benefícios acessórios concedidos ao empregado, especialmente o plano de saúde, sendo abusivo seu cancelamento em momento de tratamento médico essencial. Ademais, a operadora não apresentou qualquer prova de rescisão regular, notificação ou pedido legítimo de exclusão do beneficiário, limitando-se a alegações genéricas.

Quanto à aplicação do art. 30 da Lei nº 9.656/1998, o caso não envolve ex-empregado demitido sem justa causa, mas trabalhador ainda vinculado à empresa (até então) em razão da suspensão previdenciária decorrente de doença grave. Assim, reconhece-se a plena vigência do contrato de assistência médica à época dos fatos.

O autor original foi diagnosticado com carcinoma epidermóide de rinofaringe moderadamente diferenciado de comportamento agressivo e infiltrativo (ID 93174345), tendo o profissional médico assistente indicado, motivadamente, a realização de radioterapia de alta complexidade com a técnica IMRT (ID 93174348). 

A fundamentação clínica explicitou a imperiosa necessidade do método indicado, tendo em vista que a lesão se localizava em base de crânio, envolvendo de perto tecidos vitais como as vias ópticas, o tronco encefálico e a medula espinhal, os quais seriam irremediavelmente destruídos pela radiação convencional.

Opondo-se à pretensão terapêutica, sustentou a apelante (ID 93174568) que o procedimento de radioterapia IMRT e as drogas quimioterápicas correlatas não detinham previsão de cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, circunstância que elidiria o dever de cobertura contratual.

A Lei nº 14.454/2022 alterou significativamente a interpretação sobre o Rol da ANS, estabelecendo em seu artigo 10, § 13, que a cobertura deve ser autorizada mesmo para procedimentos fora do rol, desde que haja comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendações de órgãos de renome. 

A jurisprudência deste Tribunal, em sintonia com os tribunais superiores, tem reiterado o entendimento de que cabe ao médico assistente, e não à operadora de saúde, determinar qual o procedimento ou exame mais adequado para o diagnóstico ou tratamento da patologia que acomete o paciente. 

Se a doença está coberta pelo contrato — e o câncer indiscutivelmente está —, a negativa de meios diagnósticos essenciais frustra a própria execução do objeto contratual.

Não obstante, o STJ já firmou a entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS. Nesse sentido: 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . EXAME PET-CT. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE . ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA . DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE . REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1 . Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame PET-CT oncológico (PET-SCAN) para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.Precedentes . 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos . 5. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6 . Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2137002 SP 2024/0132213-4, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/10/2024) (grifei)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO. COBERTURA. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PET-SCAN. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO. FUNDAMENTO. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 283/STF. DANOS MORAIS. EXCLUSÃO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DOS DISPOSITIVOS VIOLADOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA. I. Caso em exame  1. Agravo interno interposto contra decisão que negou provimento ao agravo nos próprios autos, mantendo a inadmissibilidade do recurso especial. A parte agravante sustenta o afastamento das Súmulas n. 83 do STJ e 284 e 283 do STF e defende a legitimidade da limitação da cobertura de procedimento terapêutico necessário para o tratamento do câncer não previsto no rol da ANS, assim como postula a exclusão dos danos morais. II. Questão em discussão  2. Saber se a negativa de cobertura de exame PET-SCAN é legítima. 3. Outra questão é se a recusa de custeio enseja reparação moral. III. Razões de decidir  4. Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da agência reguladora.5. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes.6. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do exame integrante do tratamento de câncer da parte agravada (PET-SCAN), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior.7. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 8. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF. 9. A falta de indicação dos dispositivos legais supostamente violados impede o conhecimento do recurso especial (Súmula n. 284/STF). IV. Dispositivo e tese  10. Agravo interno não provido. [...]  (STJ, AgInt no AREsp n. 2.726.854/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 30/6/2025, DJEN de 3/7/2025.) (grifei)

Na hipótese em apreço, a natureza emergencial do procedimento oncológico ressalta das próprias provas de imagem e laudos clínicos juntados, sendo indiscutível que o retardamento das sessões de radioterapia radical e quimioterapia importou em severo agravamento do carcinoma do autor, que, infelizmente, faleceu em decorrência da patologia no curso da instrução do processo em primeiro grau (ID 93174721).

Ao repelir a concessão do tratamento vital com base em interpretação unilateral e restritiva de rol regulamentar, a Hapvida incidiu em prática excessivamente onerosa e abusiva (art. 39, inciso V, do CDC), ferindo o princípio basilar da boa-fé objetiva e vulnerando o direito à vida e à dignidade do segurado moribundo.

Comprovada a conduta ilícita e abusiva da operadora de plano de saúde consistente na recusa arbitrária de liberação das sessões de radioterapia IMRT e quimioterapia essenciais à sobrevida do paciente com câncer terminal, imperiosa se mostra a perquirição acerca da ocorrência do dano moral passível de compensação pecuniária.

A reparação arbitrada em R$ 40.000,00 mostra-se adequada diante da gravidade da conduta da ré, bem como com a função pedagógica e compensatória da indenização por danos morais.

Assim, encontrando-se a sentença em perfeita consonância com o princípio constitucional do devido processo legal e com o entendimento desta Corte de Justiça, há que ser mantida nos seus exatos termos.

Honorários sucumbenciais majorados para 20% da condenação.

Posto isso, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso.

Sala de Sessões,

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Convocada/Relatora