PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MAMOPLASTIA REDUTORA PRESCRITA PARA TRATAMENTO DE GIGANTOMASTIA. FINALIDADE TERAPÊUTICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer movida por Sara Carlos Santos, condenando a operadora a autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora, prescrito para tratamento de gigantomastia com ptose grau III, associada a dores crônicas e intertrigo de repetição. A negativa da cobertura se baseou na suposta natureza estética do procedimento. A sentença reconheceu o caráter terapêutico da intervenção, determinando a cobertura contratual pelo plano de saúde.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a validade da impugnação ao valor da causa apresentada pela operadora de saúde; (ii) definir se é abusiva a negativa de cobertura para cirurgia de mamoplastia redutora indicada com finalidade terapêutica.

III. Razões de decidir

3. A impugnação ao valor da causa é rejeitada, pois o montante de R$100.000,00 foi devidamente justificado pela parte autora com base nos custos estimados do procedimento, não tendo a apelante apresentado fundamentação concreta que demonstrasse excesso.

4. As cláusulas contratuais que excluem cobertura de procedimentos com finalidade estética não se aplicam quando a intervenção médica possui finalidade terapêutica, como no caso de mamoplastia redutora prescrita para tratamento de gigantomastia com consequências ortopédicas e dermatológicas.

5. Relatórios médicos juntados aos autos comprovam que a cirurgia é necessária à saúde da autora, sendo indicada por diversos especialistas (ortopedista, mastologista, dermatologista e cirurgião plástico), o que descaracteriza a natureza estética do procedimento.

6. A negativa de cobertura, sob o argumento de ausência do procedimento no rol da ANS ou de cláusula contratual excludente, configura prática abusiva quando o procedimento for essencial à saúde da paciente, conforme previsto no art. 51, IV, do CDC.

7. Os contratos de plano de saúde devem observar a função social do contrato e a boa-fé objetiva, de modo que a interpretação das cláusulas restritivas deve ser feita restritivamente, nos termos do CDC e da jurisprudência consolidada.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de mamoplastia redutora é abusiva quando o procedimento é indicado com finalidade terapêutica para tratar condições clínicas decorrentes de gigantomastia. 2. As cláusulas contratuais que excluem procedimentos com finalidade estética não alcançam intervenções prescritas por médicos para fins de tratamento de saúde. 3. A função social do contrato e a boa-fé objetiva devem orientar a interpretação das cláusulas contratuais nos contratos de plano de saúde.”.

__________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, art. 51, IV; Lei nº 9.656/98, arts. 10, 12, 35-C e 35-F; CPC, arts. 85, § 11, e 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608. TJ-SP, Apelação Cível nº 1030143-54.2020.8.26.0001, Rel. Des. José Carlos Ferreira Alves, j. 29.06.2022. TJ-BA, AI nº 8000867-07.2021.8.05.0000, Rel. Des. José Soares Ferreira Aras Neto, j. 20.04.2021. TJ-SP, Apelação Cível nº 1130006-40.2021.8.26.0100, Rel. Des. José Carlos Ferreira Alves, j. 18.04.2024. TJ-BA, APL nº 0545786-36.2016.8.05.0001, Rel. Des. Márcia Borges Faria, j. 22.02.2021.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8169295-75.2023.8.05.0001, sendo Apelante Bradesco Saúde S/A e Apelada Sara Carlos Santo, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao recurso.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Após voto do Relator NEGANDO PROVIMENTO sendo acompanhado pelo Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos, divergiu o Des. Ângelo Jeronimo e Silva Vita. Resultado provisório: NEGADO PROVIMENTO POR MAIORIA. Ampliada a turma julgadora com a convocação do 4º e 5º Julgadores, nos termos do Art. 942 CPC/15, passando a compor a Desa. Heloísa Pinto de Freitas Vieira Graddi e o Des. Emílio Salomão Pinto Resedá, que acompanharam o Relator. Resultado Definitivo: NEGADO PROVIMENTO POR MAIORIA.

Salvador, 19 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação interposto por Bradesco Saúde S/A contra sentença proferida pela MM. Juíza de Direito da 8ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou procedente o pedido formulado na ação de obrigação de fazer ajuizada por Sara Carlos Santos.

A demanda originária versa sobre pedido de cobertura para procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora, indicado à autora em razão de diagnóstico de gigantomastia com ptose grau III, associada a dores na região dorso-lombar, ombros, além de intertrigo de repetição em região inframamária.

Segundo consta dos autos, a autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré e, ao solicitar autorização para realização do procedimento cirúrgico indicado por seus médicos assistentes, teve o pedido negado sob a alegação de que se trataria de cirurgia com finalidade estética, não coberta pelo contrato.

A magistrada sentenciante, após análise do conjunto probatório, considerou demonstrada a necessidade médica do procedimento e julgou procedente o pedido, nos seguintes termos:

"Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, nos termos do artigo 487, I, CPC/15, para condenar a acionada a autorizar e custear o procedimento cirúrgico e materiais prescritos para a autora, nos estritos termos do relatório médico de ID 422901185, devendo arcar com a integralidade dos procedimentos e materiais solicitados na forma especificada pelo médico-assistente, em estabelecimento hospitalar integrante da rede referenciada. Condeno, ainda, a empresa ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) do valor da causa, levando-se em conta do grau de zelo do profissional, o tempo exigido para o seu serviço e a complexidade da causa, nos termos do disposto no §2º, do art. 85, do CPC.".

Inconformada, a seguradora interpôs recurso de apelação, arguindo preliminarmente impugnação ao valor da causa, sob a alegação de que o montante de R$100.000,00 (cem mil reais) foi arbitrado aleatoriamente, sem justificativa adequada.

No mérito, sustenta a legalidade da negativa de cobertura, alegando que: a) o procedimento pretendido possui finalidade estética; b) sua exclusão está expressamente prevista no contrato e na Lei nº 9.656/98; c) o procedimento "Mastoplastia ou Mamoplastia para Correção da Hipertrofia Mamária" não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, não possuindo cobertura obrigatória; d) não há lesão compatível com sobrecarga associada à gigantomastia que justifique a intervenção reparadora; e) as cláusulas limitativas de direito são válidas, desde que redigidas com destaque, conforme jurisprudência pacífica do STJ.

Aduz, ainda, que o cálculo do prêmio do seguro é baseado em apuração técnica atuarial, que considera os riscos efetivamente cobertos, e que a imposição judicial de coberturas não previstas acarreta desequilíbrio contratual.

Em contrarrazões (id 81098724), a apelada refuta a preliminar de impugnação ao valor da causa, argumentando que o montante foi estimado considerando-se os custos totais envolvidos no procedimento, incluindo cirurgia, medicamentos, honorários médicos e internação.

Quanto ao mérito, sustenta a apelada o caráter não estético, mas terapêutico da cirurgia, conforme atestado por diversos profissionais médicos (ortopedista, mastologista e dermatologista), bem como a obrigatoriedade de cobertura para casos de emergência, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Defende, também, a aplicação das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor ao caso.

Remetidos os autos a este Tribunal e distribuídos a esta Quarta Câmara Cível, coube-me, por sorteio, o encargo de relatá-los.

Com este sucinto relato, nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade dos advogados das partes de realizarem sustentação oral (art. 937, I).

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

 Des. Marcelo Silva Britto 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Conheço do recurso, presentes os pressupostos de admissibilidade.

Inicialmente, quanto à preliminar de impugnação ao valor da causa, verifico que a pretensão não merece acolhimento. A autora justificou adequadamente na petição inicial que o montante atribuído à causa considerava "os custos da cirurgia, tratamento, medicamentos, mais honorários médicos, mais internação", sendo, portanto, razoável diante da natureza e complexidade da demanda. Ademais, não foi apresentada pela apelante estimativa diversa ou fundamentação concreta que demonstrasse o alegado excesso.

Rejeito, portanto, a preliminar suscitada.

No mérito, o recurso igualmente não prospera.

A controvérsia central reside na definição do caráter estético ou terapêutico da cirurgia de mamoplastia redutora indicada à autora e, consequentemente, na verificação da legalidade da negativa de cobertura pelo plano de saúde.

Em primeiro lugar, cumpre destacar que as relações entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários são reguladas pela Lei nº 9.656/98 e, subsidiariamente, pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão ".

Analisando detidamente os laudos médicos acostados aos autos, verifica-se que não se trata de procedimento com finalidade meramente estética, mas de intervenção cirúrgica destinada a corrigir problema funcional que acarreta prejuízos significativos à saúde da apelada.

No caso em tela, diversos especialistas (ortopedista, mastologista e dermatologista) atestaram a necessidade do procedimento em razão da gigantomastia apresentada pela autora, associada a dores crônicas na região dorso-lombar, ombros e problemas dermatológicos recorrentes (intertrigo na região inframamária)(id 81098483).

Conforme relatório do ortopedista Dr. Carlos Henrique A. Silva (id 81098483 – fl 4), a paciente apresenta "lipodistrofia mamária" com "sobrecarga ligamentar" e "início de desidratação discal", sendo sugerida "avaliação com cirurgião plástico pela possibilidade de mamoplastia redutora" (ID 422901185). Já o relatório da dermatologista Dra. Sandra Nolasco (id id 81098483 – fl 3) registra "intertrigo de repetição na região infra mamária secundário ao volume e flacidez das mamas, necessitando realizar mamoplastia redutora para completa resolução da doença, evitando recidivas".

A mastologista Dra. Karla Kalil (id id 81098483 – fl 2), por sua vez, atestou que a paciente apresenta "mamas volumosas, com mastalgia cíclica e acíclica", sem contraindicações "para realizar o procedimento proposto pelo cirurgião plástico, a fim de resolver problemas decorridos do grande volume mamário".

O cirurgião plástico Dr. Sergio Rodrigo Oliveira (id 81098483 – fl 1) confirmou o diagnóstico de hipertrofia mamária (CID N62), descrevendo detalhadamente o quadro da paciente: "mamas assimétricas, mama dir maior do que a esq, estrias moderadas, ptose grau III, base largas" e atestando que "não existe outro tratamento a não ser o cirúrgico para resolução de quadro clínico da paciente" .

Diante de tais evidências, resta inequívoco que o procedimento solicitado pela autora não possui finalidade meramente estética, mas caráter terapêutico, visando corrigir disfunção orgânica que compromete sua saúde e qualidade de vida.

Quanto à alegação de cláusula contratual excludente de cobertura para procedimentos estéticos, esta não se aplica ao caso, pois, como já demonstrado, a cirurgia prescrita possui finalidade terapêutica, e não meramente estética.

No que tange ao argumento de que a imposição judicial de coberturas não previstas contratualmente provocaria desequilíbrio econômico-financeiro, tal alegação não merece prosperar diante da função social dos contratos de plano de saúde e da aplicação do princípio da boa-fé objetiva nas relações consumeristas.

Conforme bem observou a magistrada sentenciante, "os planos de assistência à saúde foram moldados legalmente para compreender todas as ações necessárias à manutenção e à recuperação da saúde da contratante, na esteira do que prescreve o art. 35-F da Lei 9.656/98".

Ressalte-se que a negativa de cobertura para procedimento médico necessário à saúde do beneficiário, quando baseada em interpretação restritiva das cláusulas contratuais, configura prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse contexto, a jurisprudência dos Tribunais pátrios é uníssona em reconhecer a abusividade da negativa de cobertura para mamoplastia redutora quando indicada por razões de saúde, conforme se verifica nos precedentes:

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Ação julgada procedente para compelir a seguradora ao custeio de procedimento de mamoplastia redutora – Alegação de que a cirurgia é meramente estética por estar em desacordo com as diretrizes do Rol da ANS – Inadmissibilidade - Não pode ser considerada meramente estética a cirurgia plástica de mamoplastia redutora prescrita em virtude de gigantomastia - Não socorre à seguradora a alegação de que o procedimento está em desacordo com as diretrizes do Rol da ANS - Inteligência da Súmula nº 102 deste E. TJSP – Danos morais configurados - Recurso não provido. (TJ-SP - AC: 10301435420208260001 SP 1030143-54.2020 .8.26.0001, Relator.: José Carlos Ferreira Alves, Data de Julgamento: 29/06/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/06/2022).

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8000867-07.2021.8 .05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: REPRESENTAÇÃO SUL AMERICA Advogado (s): PAULO EDUARDO PRADO AGRAVADO: ERIVETE ANTUNES LEITE e outros Advogado (s):JAMILE ANTUNES MARTINS ACORDÃO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR . PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS COM O TRATAMENTO CIRÚRGICO DE MAMOPLASTIA REDUTORA NÃO ESTÉTICA. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA . MULTA DIÁRIA. FIXAÇÃO PROPORCIONAL. RECURSO IMPROVIDO. I – O cerne da inconformidade em apreço reside na pretensão da agravante em afastar o custeio de cirurgia de mamoplastia redutora não estética em benefício da agravada, sob pena de multa diária e, sucessivamente, a redução das astreintes . II – O Douto Magistrado de primeiro grau deferiu a liminar em favor da agravada, levando em consideração as provas arroladas nos autos, notadamente relatórios médicos atestando a necessidade do procedimento (ID 82882399, 82882424, 82882444, 82882454). III – A realização da cirurgia de mamoplastia redutora não estética não se trata de opção da segurada, pois, na verdade, se tornou necessária para o restabelecimento de sua saúde, não se tratando de procedimento estético, mas de cirurgia inquestionavelmente reparadora, relevante e auxiliar na sua plena recuperação e sadia qualidade de vida. IV – Tratando-se da saúde da agravada, questão de relevância pública, deve a seguradora fornecer os meios necessários para o efetivo tratamento da segurada, arcando com os custos da cirurgia, de forma a possibilitar o pleno restabelecimento da paciente, fazendo cumprir seu direito constitucional à saúde, em observância ainda ao princípio da dignidade da pessoa humana e à expectativa que teve a agravada, quando da contratação, de ter a cobertura dos procedimentos necessários para o restabelecimento de sua saúde (arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, CDC) . Precedentes deste e. Tribunal de Justiça. V – A multa arbitrada pelo magistrado de primeiro grau - multa diária de R$1.000,00 (um mil reais), limitada a R$20 .000,00 (vinte mil reais), considerando a relevância do direito tutelado, também não merece reparo, pois condizente com os parâmetros utilizados por esta e. Corte de Justiça. VI – Agravo de instrumento não provido, preservando a decisão que determinou ao agravante autorizar e custear, no prazo de 05 (cinco) dias, a cirurgia de mamoplastia redutora não estética da agravada, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais), limitada a R$20 .000,00 (vinte mil reais). Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8000867-07.2021.8 .05.0000, em que figura como agravante REPRESENTAÇÃO SUL AMERICA, e como agravada M. E. A . G. representada por sua genitora ERIVETE ANTUNES LEITE. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. (TJ-BA - AI: 80008670720218050000, Relator.: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/04/2021).

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Ação julgada procedente – Negativa de cobertura de mamoplastia redutora sob o argumento de que a cirurgia é meramente estética por estar em desacordo com as diretrizes do Rol da ANS – Inadmissibilidade - Não pode ser considerada meramente estética a cirurgia plástica de mamoplastia redutora prescrita em virtude de gigantomastia - Não socorre à seguradora a alegação de que o procedimento está em desacordo com as diretrizes do Rol da ANS - Recurso não provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1130006-40.2021.8 .26.0100 São Paulo, Relator.: José Carlos Ferreira Alves, Data de Julgamento: 18/04/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/04/2024).

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO (CÍVEL) n. 0545786-36.2016.8 .05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A Advogado (s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: ANA CLAUDIA OLIVEIRA DA ROCHA Advogado (s): ACORDÃO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE . HIPERTROFIA MAMÁRIA BILATERAL COM REPERCUSSÃO EM COLUNA. MAMOPLASTIA REDUTORA NÃO ESTÉTICA. EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA DE COBERTURA AO TRATAMENTO CIRÚRGICO INDICADO . ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO NA ESPÉCIE. RAZOABILIDADE DO QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM PRIMEIRO GRAU . SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO IMPROVIDO. I - Consoante orientação jurisprudencial consolidada pelo STJ, a escolha do tratamento adequado não deve ser do plano de saúde, mas, sim, dos médicos que assistem o segurado . II - In casu, está comprovado, através de relatórios médicos, que a autora/apelada é portadora de hipertrofia mamária grau IV, bilateral, com repercussão em coluna, tendo os profissionais de saúde que a acompanham prescrito a realização de mamoplastia redutora não estética como a forma de tratamento adequada ao seu quadro clínico, diante, inclusive, do insucesso da abordagem fisioterápica indicada pelo ortopedista. III - Havendo indicação médica específica para a realização do procedimento cirúrgico, não cabe à ré/apelante recusar o tratamento, sob o argumento de ausência de previsão contratual, restando caracterizada, nas circunstâncias, a abusividade da conduta da seguradora. IV - Embora o mero descumprimento contratual não caracterize, em princípio, dano moral indenizável, a negativa de cobertura empreendida na espécie agravou, inegavelmente, a situação de apreensão, angústia e fragilidade da apelada, frustrada em sua justa expectativa de obter da seguradora os serviços contratados, abrindo, assim, ensanchas ao dever de indenizar, independentemente da comprovação concreta dos prejuízos sofridos (danos in re ipsa). Precedentes do STJ . V - Quantum indenizatório adequadamente fixado em primeiro grau em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Montante que se mostra suficiente para atender às finalidades compensatória e sancionadora próprias da condenação, sem ensejar o locupletamento sem causa da beneficiária. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº 0545786-36 .2016.8.05.0001, de Salvador, em que figuram, como apelante, Bradesco Saúde S/A, e, como apelada, Ana Claudia Oliveira da Rocha . A C O R D A M os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível, do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em negar provimento ao apelo, na esteira do voto da Relatora. (TJ-BA - APL: 05457863620168050001, Relator.: MARCIA BORGES FARIA, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/02/2021).

Ante o exposto, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.

Em observância ao disposto no art. 85, §11 do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais fixados na sentença em 2% (dois por cento) sobre o valor da causa, considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal pelo patrono da apelada, o zelo profissional, o lugar de prestação do serviço e a natureza e a importância da causa.

Por fim, advirto a parte de que a reiteração das razões já expressamente analisadas implicará o reconhecimento de comportamento protelatório, passível de aplicação de multa, na forma do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

 Des. Marcelo Silva Britto 

Relator