PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO EXTRA-ROL. IMUNOGLOBULINA HUMANA (ENDOBULIN). POLIMIOSITE GRAVE (CID M33.2) E DIABETES. USO FORA DA BULA (OFF-LABEL). RECUSA DA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 14.454/2022 E DOS PARÂMETROS DA ADI 7265 DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. REQUISITOS CUMULATIVOS ATENDIDOS POR COMPLETO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA CARACTERIZADA. RECUSA DE COBERTURA EM MOMENTO DE EXTREMA FRAGILIDADE. PACIENTE IDOSO DE 79 ANOS. AGRAVAMENTO DA DOR PSÍQUICA E DA ANGÚSTIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MENSURAÇÃO DA INDENIZAÇÃO. ARTIGO 944 DO CÓDIGO CIVIL. EXTENSÃO DO DANO. MONTANTE DE R$ 5.000,00 QUE SE REVELA IRRISÓRIO. MAJORANTE DEVIDA PARA R$ 15.000,00. ATENDIMENTO AO CARÁTER COMPENSATÓRIO E PEDAGÓGICO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. Caso em exame. 

1. Apelação Cível interposta pelo autor Wilson Barreto de Souza em face de sentença que julgou procedente em parte a pretensão de obrigação de fazer e de reparação por danos morais. O autor postula a reforma parcial da decisão primeva, de modo a obter a elevação da condenação a título de danos morais para o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). 

II. Questão em discussão. 

2.  A questão em discussão consiste em definir se a quantia arbitrada em primeiro grau a título de danos morais (R$ 5.000,00) mostra-se suficiente e razoável diante da extensão do dano imaterial suportado pelo paciente idoso, que teve negado o fornecimento de medicamento essencial para o tratamento de Polimiosite grave (CID M33.2).

III. Razões de decidir. 

3.  A recusa de cobertura de tratamento de urgência em momento de extrema fragilidade física do paciente idoso viola a dignidade da pessoa humana e enseja reparação por dano moral in re ipsa.

De acordo com os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7265, o fornecimento de fármaco extra-rol é obrigatório quando preenchidos os requisitos de prescrição por médico habilitado, registro na ANVISA, ausência de alternativa no rol, eficácia científica e inexistência de veto da ANS. 

No caso dos autos, a necessidade técnica da imunoglobulina humana e a contraindicação de alternativas de tratamento tradicionais em razão de diabetes e de câncer de próstata demonstram a abusividade da negativa.

O montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se irrisório perante as condições pessoais do autor, a gravidade de sua moléstia neuromuscular progressiva e o expressivo poderio econômico da seguradora de saúde ré, de modo a impor a majoração da indenização para R$ 15.000,00 (quinze mil reais), valor apto a atender de forma justa ao caráter compensatório e pedagógico. 

IV. Dispositivo e tese. 

4. Ante o exposto, o voto é no sentido de CONHECER E DAR INTEGRAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, para reformar em parte a sentença primeva e majorar o montante de danos morais para R$ 15.000,00 (quinze mil reais), com juros de mora e correção monetária na forma fixada pelo colegiado.

Tese de julgamento: "1. A recusa indevida de cobertura de tratamento de urgência por operadora de plano de saúde a paciente idoso e com moléstia neuromuscular progressiva gera abalo imaterial passível de reparação. 2. O montante indenizatório a título de danos morais deve ser arbitrado com estrita observância ao princípio da extensão do dano (artigo 944 do Código Civil) e ao porte financeiro da operadora, de modo a impor a sua majoração quando fixado em patamar irrisório na origem.”

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acima identificados, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E DAR PROVIMENTO à apelação, na forma do voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra.

Sala das Sessões, documento assinado de forma eletrônica.

PRESIDENTE

Desembargador EDUARDO CARICCHIO

RELATOR

 PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

(14)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 7 de Julho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelação interposta por WILSON BARRETO DE SOUZA contra sentença proferida  pelo Juízo da 4ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e reparação por danos morais movida contra BRADESCO SAÚDE S/A.

A sentença recorrida (ID 99658187) confirmou a tutela de urgência deferida na decisão interlocutória de ID 99657744, para impor à operadora ré a obrigação de autorizar e custear o tratamento de pulsoterapia com a infusão do medicamento Imunoglobulina Humana (Endobulin), na dose de 150g, distribuídos em 4 dias por via intravenosa, a cada 28 dias, pelo período de 6 (seis) meses, de acordo com os termos da prescrição médica. 

Outrossim, condenou a seguradora de saúde acionada ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária pelo IPCA a contar da sentença primeva e juros de mora pela taxa SELIC, deduzido o IPCA, a partir do arbitramento. 

Por fim, impôs à ré o pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, estes arbitrados no percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, em prol do Fundo de Assistência Jurídica da Defensoria Pública do Estado da Bahia.

Em suas razões recursais (ID 99658190), a parte autora postula a reforma em parte da sentença vergastada, com o objetivo de obter a elevação do montante arbitrado a título de danos morais para o patamar de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). 

Sustenta que o montante fixado a título de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não observa a extensão do dano extrapatrimonial que alega ter suportado.

Aduz que a recusa de cobertura para fornecimento do insumo prescrito ocasionou relevante abalo em sua esfera anímica, diante do risco de agravamento do quadro clínico e da possibilidade de comprometimento permanente da capacidade motora.

Defende, ainda, a necessidade de observância da função pedagógica da responsabilidade civil, mediante fixação de valor compatível com a capacidade econômica da operadora de saúde apelada, a fim de desestimular a repetição de condutas análogas.

A operadora de saúde Bradesco Saúde S/A ofereceu contrarrazões ao apelo no ID 99658194. 

Defende a licitude de sua conduta ao asseverar que a infusão de imunoglobulina para o tratamento de Polimiosite configura uso fora da bula (off-label) e de natureza experimental. 

Invoca a autoridade do acórdão proferido pelo Plenário do Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265, sob o fundamento que a ausência do preenchimento cumulativo dos requisitos técnicos ali traçados afasta o dever de fornecimento do fármaco extra-rol. 

No que tange à reparação moral, alega que a lide versa sobre mero inadimplemento de cláusula contratual controversa, o que obsta o dever de indenizar ou, de forma subsidiária, impõe a preservação do montante arbitrado na origem.

É o relatório que encaminho à Secretaria da Segunda Câmara Cível, para oportuna inclusão em pauta de julgamento, nos termos dos artigos 931, caput, e 934, caput, ambos do CPC.

Salvador, documento datado e assinado de forma eletrônica.

Desembargador EDUARDO CARICCHIO

RELATOR

(14)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

De início, impõe-se a análise dos pressupostos de admissibilidade para assentar a viabilidade de conhecimento do recurso. Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo ao exame do mérito.

A controvérsia devolvida a esta instância recursal restringe-se à adequação do montante indenizatório fixado a título de danos morais, diante da recusa indevida de cobertura securitária para fornecimento de medicação essencial ao tratamento do autor, pessoa idosa acometida por enfermidade grave e progressiva.

No tocante a este capítulo da sentença, o apelante sustenta que a quantia arbitrada na origem, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não guarda correspondência com a extensão do dano extrapatrimonial comprovado nos autos, nem observa os vetores da proporcionalidade, da razoabilidade e da função preventiva da responsabilidade civil.

Assiste razão ao recorrente.

A recusa administrativa perpetrada pela operadora de saúde ultrapassa a esfera do simples inadimplemento contratual, porquanto incidiu sobre tratamento indispensável à contenção da evolução de enfermidade neuromuscular grave e progressiva, expondo o segurado a risco concreto de agravamento irreversível do quadro clínico, diante da incerteza quanto à continuidade da terapêutica prescrita pelo médico assistente.

Os elementos probatórios constantes dos autos evidenciam que o autor, à época dos fatos, contava com idade avançada e apresentava quadro de Polimiosite de evolução agressiva, circunstância que exigia início imediato do tratamento prescrito pelo médico assistente, mediante aplicação de imunoglobulina humana. 

A negativa de cobertura submeteu o segurado a quadro de abalo anímico relevante, caracterizado pela legítima apreensão quanto à evolução de enfermidade grave e incapacitante, diante da interrupção indevida de tratamento indispensável à preservação de sua capacidade motora e de sua própria integridade física. 

Em hipóteses dessa natureza, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que a recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde enseja dano moral indenizável, sobretudo quando a negativa alcança tratamento indispensável à preservação da saúde e da integridade física do beneficiário.

Nesse sentido:

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO PSÍQUICA E DA ANGÚSTIA DO BENEFICIÁRIO. DEVER DE INDENIZAR. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO QUE DEVEM ATENDER ÀS PECULIARIDADES DA CAUSA. ACÓRDÃO MANTIDO. STJ — AgInt no REsp 1976123 DF 2021/0384772-5 — Relator Ministro Raul Araújo — Quarta Turma — Julgado em 09/12/2022.

Ademais, esta mesma linha de entendimento foi reiterada no julgamento do AgInt no AREsp 2455166 SP, no sentido de que a frustração decorrente da recusa injustificada de custeio de tratamento oneroso e urgente é passível de reparação pecuniária por vulnerar a dignidade do segurado enfermo, vejamos:

“(...) 1. O mero descumprimento contratual não enseja, via de regra, indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 2. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 30.000,00 (trinta mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento para câncer em caráter de emergência/urgência, tendo em vista o risco à vida e à saúde da paciente. 3. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ - AgInt no AREsp: 1903519 SP 2021/0155413-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 14/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2022).

Outrossim, embora a reparação por dano moral não se submeta a critérios matemáticos ou tarifação legal, a definição do montante indenizatório exige observância às particularidades do caso concreto, à extensão da lesão extrapatrimonial, à gravidade da conduta ilícita, à repercussão do evento danoso e à capacidade econômica das partes, sem perder de vista a função compensatória da indenização e o caráter pedagógico da condenação, em consonância com o art. 944 do Código Civil.

Sob tal perspectiva, o montante arbitrado na sentença não se revela suficiente para compensar a lesão suportada pelo autor, tampouco atende à função inibitória da reparação civil, considerada a dimensão econômica da operadora demandada e a gravidade concreta da conduta ilícita.

Diante das peculiaridades do caso concreto, da natureza do bem jurídico atingido, da condição clínica do autor e do risco imposto à sua saúde em decorrência da recusa indevida de cobertura, mostra-se adequada a majoração da indenização por danos morais para o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), quantia que preserva os critérios da proporcionalidade e da razoabilidade, sem importar enriquecimento sem causa.

Ante o exposto, o voto é no sentido de CONHECER e DAR PROVIMENTO à apelação, para reformar em parte a sentença primeva, com o objetivo de majorar o montante da condenação a título de indenização por danos morais para o patamar de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), mantidos os demais capítulos da sentença por seus próprios fundamentos.

Salvador, documento datado e assinado de forma eletrônica.

Desembargador EDUARDO CARICCHIO

Relator

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