PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

                        EMENTA 

Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. Agravo Interno prejudicado. Decisão agravada que indeferiu tutela provisória de urgência para autorização e custeio de cirurgia de mamoplastia redutora por operadora de plano de saúde, sob fundamento de ausência de comprovação do caráter de urgência e de controvérsia sobre a natureza do procedimento (funcional/reparador ou estético). A agravante, beneficiária de plano de saúde, apresenta hipertrofia mamária bilateral (CID: N62) associada a dores crônicas em região cervical e ombros, lesão axonal do plexo braquial esquerdo com neuropraxia e déficit motor (CID: G540), espondiloartrose cervical com hérnias discais múltiplas e incapacidade laboral reconhecida em perícia judicial previdenciária desde 2021. A cirurgia foi indicada por médico credenciado da própria operadora como medida terapêutica e reparadora, após insucesso do tratamento conservador. O Juízo de origem indeferiu a tutela provisória de urgência e deferiu produção de prova pericial. O Relator deferiu efeito suspensivo ativo em sede recursal. A distinção entre procedimento estético e reparador resolve-se pela análise concreta do quadro clínico e da finalidade terapêutica da intervenção. Os relatórios médicos de múltiplas especialidades (mastologia, ortopedia, neurocirurgia e cirurgia plástica), os exames de imagem e a eletroneuromiografia convergem para a natureza reparadora e funcional do procedimento, indicado para eliminar fator mecânico agravante de patologia neurológica e ortopédica grave. A indicação cirúrgica partiu de médico credenciado da própria operadora, que consignou expressamente a natureza reparadora do procedimento. A operadora que seleciona e credencia profissionais não pode desautorizar a terapêutica indicada por seu próprio corpo clínico, sem base técnico-científica específica, sob pena de violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato. A exclusão contratual prevista no art. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e no art. 17, II, da RN nº 465/2021 da ANS não incide na espécie, pois o procedimento visa à restauração funcional e à prevenção de agravamento de patologia neurológica, e não ao embelezamento. A Lei nº 14.454/2022 estabelece que o Rol da ANS constitui referência básica, e não barreira absoluta à cobertura quando houver indicação clínica fundamentada com lastro técnico-científico. A probabilidade do direito evidencia-se pela convergência probatória dos autos, pela indicação de médico credenciado da própria operadora e pela aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde (Súmula nº 608/STJ). O perigo de dano não se limita a risco iminente de morte. A dor crônica incapacitante, a limitação funcional progressiva e o risco de agravamento neurológico irreversível configuram urgência clínica. A perícia judicial previdenciária reconheceu incapacidade laboral desde 2021, e a paciente encontra-se em gozo de auxílio-doença. Decisão agravada reformada para deferir a tutela provisória de urgência, confirmando a decisão liminar proferida nesta instância recursal, e determinar à operadora a autorização e custeio integral da cirurgia de mamoplastia redutora. Agravo de Instrumento provido. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 23 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por ANA PATRÍCIA LOPES SANTOS MACHADO em face de decisão interlocutória (ID. 515781593) proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Relações de Consumo, Cível e Comerciais da Comarca de Barreiras, nos autos do processo de número 8002108-42.2024.8.05.0022, no sentido de indeferir o pedido de tutela provisória de urgência requerida pela autora para autorização e custeio de cirurgia de mamoplastia redutora, por entender que não restou comprovado o caráter de urgência do procedimento cirúrgico nem o perigo de dano à saúde da autora, nos termos do art. 300 do CPC, e deferir a produção de prova pericial, com honorários a cargo da ré (art. 95, caput, do CPC).

Em suas razões recursais (ID. 90773353), a agravante defende a necessidade de reforma da decisão vergastada para que seja deferida a tutela provisória de urgência e determinada à agravada a autorização e custeio integral e imediato da cirurgia de mamoplastia redutora indicada por médico credenciado da própria operadora.

A agravante sustenta que é beneficiária de plano de saúde mantido pela agravada e que, em razão de grave quadro de hipertrofia mamária (CID: N62), passou a apresentar dores crônicas em região cervical e nos ombros, além de comprometimento do plexo braquial, quadro que lhe impõe intenso sofrimento físico e limitações funcionais. Aduz que, após criteriosa avaliação, o médico credenciado pela própria operadora, Dr. Igor Araújo da Silva (CRM 24490-BA), mastologista integrante da rede credenciada da AMIL, concluiu pela necessidade de cirurgia de mamoplastia redutora, consignando expressamente em relatório médico de 26/07/2022 que a paciente apresenta hipertrofia mamária bilateral, ptose mamária bilateral acentuada, dor e desvio em coluna vertebral (CID: M54), eczema de repetição em sulco inframamário e intermamário, e que a mamoplastia redutora, nesse contexto, não corresponde a cirurgia puramente estética, mas a uma cirurgia reparadora para sanar os diversos problemas presentes na paciente. Ressalta que o tratamento conservador, com acompanhamento mastológico, ortopédico e fisioterápico, não resultou em melhora do quadro.

Alega que a cirurgia pleiteada não possui caráter estético, mas sim reparador e funcional, voltado a conter os danos decorrentes da hipertrofia mamária e do comprometimento do plexo braquial. Afirma que o próprio médico credenciado da agravada consignou expressamente em relatório que a paciente apresenta compressão muscular e neuropraxia de nervos, quadro que demanda intervenção cirúrgica específica, sob pena de agravamento clínico. Sustenta que, ao se tratar de procedimento indicado para restaurar funções físicas e prevenir o agravamento de patologia, a negativa de cobertura revela-se absolutamente incompatível com a finalidade assistencial do contrato de saúde, que não pode ser reduzido a um instrumento meramente estético ou de embelezamento.

No tocante à probabilidade do direito, argumenta que esta se evidencia por um conjunto convergente de normas, fatos clínicos e documentos constantes dos autos, a saber: (i) a relação de consumo e o regime protetivo aplicável, invocando o Código de Defesa do Consumidor e a Súmula nº 608 do STJ, sustentando que a negativa de cobertura para tratamento prescrito por profissional habilitado e voltado à preservação da saúde do beneficiário caracteriza prática abusiva, pois esvazia a finalidade do ajuste e coloca o consumidor em desvantagem exagerada; (ii) a Lei nº 9.656/1998 com a atualização promovida pela Lei nº 14.454/2022, que positivou entendimento segundo o qual o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui referência básica/mínima, e não barreira estanque à cobertura quando houver indicação clínica fundamentada e lastro técnico-científico, argumentando que, em hipóteses como a dos autos — gigantomastia associada a quadro neurológico (lesão/neuropraxia de plexo), dor crônica e comprometimento funcional —, o procedimento indicado transcende o embelezamento, inserindo-se no escopo terapêutico/funcional que a lei busca preservar, de modo que a operadora não pode imobilizar o contrato em face de protocolos gerais quando há indicação individualizada e objetivo funcional (alívio mecânico/descompressivo, prevenção de agravamento neurológico); (iii) a indicação por médico credenciado da própria operadora, circunstância que robustece o fumus boni iuris, sustentando que a operadora, que seleciona e credencia profissionais, não pode desautorizar, sem base técnico-científica específica e individualizada, a terapêutica indicada pelo seu próprio corpo clínico, sobretudo quando visa recuperar/preservar função e prevenir agravamento, em observância à boa-fé objetiva e à função social do contrato; (iv) a coerência probatória já formada nos autos, com relatórios e exames que descrevem compressão muscular e neuropraxia com repercussão funcional, além de prova emprestada de perícia judicial previdenciária, nos autos do processo nº 1001199-54.2023.4.01.3303, atestando incapacidade laboral desde 2021 pelas mesmas patologias, conjunto que corrobora a natureza funcional/reparadora da cirurgia e torna improvável a tese de finalidade estética, argumentando que a decisão agravada, embora tenha determinado perícia, não poderia desconsiderar o elevado grau de plausibilidade já revelado pelas provas, inclusive por documento produzido sob contraditório (perícia federal); e (v) a finalidade contratual e vedação a limitações desarrazoadas, sustentando que planos de saúde existem para assegurar a continuidade do cuidado, a prevenção de agravamentos e a recuperação da capacidade funcional, e que limitar a cobertura em casos não estéticos e com comprovação clínica de comprometimento neurológico contraria a própria razão de ser do contrato, além de violar o direito fundamental à saúde (arts. 6º e 196 da CF/1988).

No que se refere ao perigo de dano (periculum in mora), a agravante sustenta que este não se limita a risco iminente de morte, admitindo a doutrina e a jurisprudência a urgência quando presente dor crônica incapacitante, limitação funcional progressiva e risco de agravamento do quadro clínico, hipóteses em que a demora do processo compromete a utilidade prática da tutela jurisdicional. Alega que existem elementos robustos já documentados nos autos que evidenciam risco concreto e atual, a saber: quadro neurológico e funcional ativo, com relatórios médicos apontando compressão muscular e neuropraxia com repercussão funcional do membro superior, acompanhadas de dorsalgia crônica, cuja intervenção cirúrgica foi indicada por médico credenciado da própria operadora, com finalidade terapêutica/funcional, para evitar agravamento dos sintomas; prova emprestada judicial oriunda de perícia realizada na Justiça Federal (auxílio-doença) que reconheceu incapacidade laboral desde 2021 pelas mesmas patologias, demonstrando cronicidade e progressão do quadro, tratando-se de prova produzida sob contraditório que reforça a seriedade e urgência clínica do caso, bem como o risco de piora irreversível se mantida a inércia terapêutica; o tempo do processo como fator lesivo, argumentando que a decisão agravada reconheceu a necessidade de perícia judicial, mas negou a tutela justamente enquanto remete a definição técnica ao laudo, criando um vácuo protetivo que onerará a saúde da agravante, porquanto a cada dia sem a conduta indicada intensifica-se a dor, solidifica-se a incapacidade funcional e eleva-se o risco de sequelas de difícil reversão; e a coerência clínica e contratual, sustentando que, sendo a indicação oriunda de profissional da rede credenciada, a negativa de cobertura e a postergação do tratamento contrariam a finalidade do contrato e afrontam a confiança legítima do consumidor, que aderiu ao plano para acesso oportuno ao tratamento indicado. Acrescenta que a agravante encontra-se atualmente em gozo de benefício de auxílio-doença previdenciário, prova inconteste de sua incapacidade e da seriedade da enfermidade.

Argumenta ainda que a decisão agravada incorre em duplo equívoco: (i) restringe indevidamente o conceito de perigo de dano do art. 300 do CPC a situações de risco vital imediato, desconsiderando que dor crônica incapacitante, limitação funcional progressiva e risco de agravamento neurológico também configuram urgência clínica apta a justificar a tutela; e (ii) antecipa juízo de mérito sobre a natureza do procedimento (estético versus funcional) ao negar a tutela justamente enquanto reconhece a necessidade de perícia para elucidar a controvérsia técnica, criando um vácuo protetivo que expõe a segurada a piora progressiva do quadro até a conclusão da instrução.

Quanto aos precedentes invocados na decisão agravada, a agravante realiza distinguishing dos julgados citados pelo Juízo a quo (oriundos do TJ-MG, TJ-RJ e TJ-SP), sustentando que os três paradigmas partem de fatos distintos (eletividade, contexto pós-bariátrica ou ausência de laudo com urgência), e que não se aplicam ao caso em exame por três razões: (i) contexto clínico diverso, porquanto os paradigmas tratam de situações eletivas/estéticas ou pós-bariátricas (Tema 1.069/STJ), nas quais faltava comprovação de risco funcional imediato, ao passo que, no caso em tela, a indicação cirúrgica decorre de gigantomastia associada a quadro neurológico (compressão/neuropraxia de plexo), com dor crônica incapacitante e limitação funcional; (ii) prova técnica idônea e convergente, diferentemente dos precedentes, pois o caso traz relatório de médico credenciado da própria operadora indicando a cirurgia com escopo funcional e prova emprestada de perícia judicial previdenciária reconhecendo incapacidade desde 2021 pelas mesmas patologias, o que revela cronicidade e risco de agravamento caso se postergue o tratamento; e (iii) marco normativo superveniente, uma vez que a Lei nº 14.454/2022 positivou que o rol da ANS é referência mínima, não óbice absoluto à cobertura diante de indicação clínica fundamentada com lastro técnico-científico.

Requer a atribuição de efeito suspensivo ativo ao recurso, reputando presentes os seus requisitos.

Por fim, pede que seja dado provimento ao agravo nos seguintes termos:

"o conhecimento do presente Agravo de Instrumento, por preencher todos os pressupostos de admissibilidade; a concessão de efeito ativo, determinando-se à Agravada que autorize e custeie, de imediato, a cirurgia de mamoplastia redutora indicada por médico credenciado, sob pena de multa diária a ser arbitrada por este Egrégio Tribunal; a intimação da parte Agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (art. 1.019, II, CPC); ao final, o provimento definitivo do agravo, reformando-se a decisão agravada para que seja deferida a tutela provisória de urgência em favor da Agravante, com o consequente custeio do tratamento necessário."

Registre-se que o pedido de efeito suspensivo ativo foi deferido por decisão monocrática do Relator (ID. 90875191), que determinou à agravada AMIL Assistência Médica Internacional S.A. que, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, providenciasse a autorização e custeio integral da cirurgia de mamoplastia redutora indicada pelo Dr. Igor Araújo da Silva, incluindo procedimento cirúrgico, internação hospitalar, materiais e medicamentos relacionados, honorários da equipe médica e exames pré e pós-operatórios.

A parte AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. interpôs Agravo Interno em ID n. 92347219 e a parte contrária apresentou contrarrazões em ID n.  92906453.

Em contrarrazões (ID. 92347449), a agravada sustenta a ausência de probabilidade do direito, argumentando que o procedimento pretendido possui caráter meramente estético, o que exclui a obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde, nos termos da RN nº 465/2021 da ANS e dos arts. 10, IV, e 10-A da Lei nº 9.656/1998. Alega que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é, em regra, taxativo, conforme art. 2º da RN nº 465/2021, e que o procedimento requerido não encontra respaldo nos requisitos balizadores da Lei nº 14.454/2022, inexistindo nos autos comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências ou recomendação da CONITEC ou de órgão internacional de renome. Invoca o julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704 pela 2ª Seção do STJ, que firmou o entendimento de que o Rol da ANS é, em regra, taxativo, estabelecendo requisitos cumulativos para cobertura excepcional de procedimentos fora do rol. Menciona o Parecer Técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, sustentando que o laudo médico acostado pela parte autora não demonstrou enquadramento nas diretrizes estabelecidas pela agência reguladora, o que gerou a negativa do pedido. Cita o Tema 1.069 do STJ, argumentando que a tese firmada refere-se a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, hipótese diversa da dos autos. Alega que a operadora age em exercício regular do direito, em consonância com o art. 188, I, do Código Civil, autorizando apenas a cobertura do que está incorporado no rol de eventos em saúde da ANS. Requer a designação de perícia judicial e que, caso esta seja determinada, os respectivos custos sejam arcados pela parte autora ou rateados entre as partes, nos termos do art. 95 do CPC. Sustenta, ainda, a possibilidade de cláusulas limitativas ou restritivas em contratos de adesão, desde que redigidas com destaque e de fácil compreensão, conforme art. 54, § 4º, do CDC, invocando o REsp nº 319.707/SP. Ao final, pugna pela negativa de provimento ao recurso, por patente ausência de elementos suficientes para reformar a decisão impugnada.

Desta feita, com fulcro no art. 931 do CPC/2015, restituo os autos, com o presente relatório, à Secretaria, para inclusão em pauta de julgamento; oportunidade na qual será facultada às partes a sustentação oral, na forma prevista no art. 937, do CPC/2015.

Salvador, 22 de fevereiro de 2026. 

DES. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO 

                     RELATOR

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Inicialmente, julga-se prejudicado o Agravo Interno em razão do julgamento do presente Agravo de Instrumento

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto em face de decisão interlocutória que indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência formulado pela autora, ora agravante, para autorização e custeio de cirurgia de mamoplastia redutora, por entender o Juízo a quo que não restou comprovado o caráter de urgência do procedimento cirúrgico nem o perigo de dano à saúde da autora, nos termos do art. 300 do CPC, além de reconhecer controvérsia sobre a natureza do procedimento (funcional/reparador versus estético), deferindo, na oportunidade, a produção de prova pericial.

Na origem, a parte autora ingressou com Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência postulando a condenação da operadora de plano de saúde AMIL Assistência Médica Internacional S.A. à autorização e custeio de cirurgia de mamoplastia redutora, sob alegação de que é beneficiária de plano de saúde mantido pela ré e padece de grave quadro de hipertrofia mamária (CID: N62), que lhe causa dores crônicas em região cervical e nos ombros, comprometimento do plexo braquial, limitações funcionais e sofrimento físico intenso, tendo o médico credenciado pela própria operadora indicado a cirurgia como medida terapêutica e reparadora, e não meramente estética.

O Juízo a quo rejeitou a pretensão liminar sob fundamento de que, em análise dos laudos e relatórios médicos (IDs 430039944 e 430039957), não ficou demonstrado o caráter de urgência do procedimento cirúrgico, nem o perigo de dano à saúde da autora, e que, apesar da associação a dores crônicas e transtornos do plexo braquial, não existiriam nos relatórios indicativos de urgência ou risco de perigo à saúde, havendo, ademais, controvérsia sobre a natureza do procedimento. Invocou, para tanto, julgados dos TJ-MG, TJ-RJ e TJ-SP que negaram tutela de urgência em hipóteses de mamoplastia redutora.

Irresignada, a agravante interpôs o presente recurso pugnando a reforma da decisão vergastada, com base nas razões de fato e direito anteriormente relatadas.

Assim, tem-se que a controvérsia recursal cinge-se ao exame das seguintes questões: (i) a natureza do procedimento cirúrgico indicado — se meramente estético ou reparador/funcional — e a consequente obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde; (ii) o preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela provisória de urgência, especificamente a probabilidade do direito e o perigo de dano; e (iii) a aplicabilidade dos precedentes invocados na decisão agravada ao caso concreto.

Com esse delineado, passo ao exame das questões.

(i) Da natureza do procedimento cirúrgico: reparador/funcional versus estético

A questão preliminar e prejudicial reside em definir se a mamoplastia redutora indicada à agravante reveste-se de caráter meramente estético — hipótese em que, nos termos do art. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e do art. 17, II, da RN nº 465/2021 da ANS, estaria excluída da cobertura obrigatória — ou se possui natureza reparadora e funcional, caso em que a cobertura se impõe.

A análise do conjunto probatório constante dos autos evidencia, de forma convergente, que o procedimento indicado à agravante possui natureza terapêutica e reparadora.

Com efeito, o relatório médico de 26/07/2022, subscrito pelo Dr. Igor Araújo da Silva (CRM 24490-BA), mastologista integrante da rede credenciada da própria operadora AMIL, descreve que a paciente apresenta hipertrofia mamária bilateral (CID: N62), com mamas muito grandes de caráter constitucional e primário, crescimento mamário exagerado desde a menarca, ptose mamária bilateral acentuada, dor e desvio em coluna vertebral (CID: M54), eczema de repetição em sulco inframamário e intermamário. O referido profissional consignou expressamente que "a mamoplastia redutora, nesse contexto, não corresponde a cirurgia puramente estética, mas uma cirurgia reparadora para sanar vários problemas presentes na paciente em questão", e que o tratamento conservador — com acompanhamento mastológico, ortopédico e fisioterápico — não resultou em melhora do quadro, sendo a redução das mamas o próximo passo terapêutico indicado pela equipe médica assistente.

Corroboram esse diagnóstico os demais documentos médicos constantes dos autos: (a) o relatório de 05/02/2021 do Dr. Juracy Barbosa dos Santos (CRM 32048-BA), médico ortopedista, que identificou dor crônica em coluna cervical devida a alterações degenerativas cervicais e fator mecânico agravante (aumento de mama), solicitando avaliação especializada para possibilidade de redução de mamas; (b) o relatório de 06/04/2021 do Dr. Ivan José Ramos Tavares (CRM 2649-BA), cirurgião plástico, que constatou hipertrofia mamária bilateral grau IV com assimetria e ptose, indicando cirurgia redutora das mamas (mamoplastia redutora) para auxílio das dores da coluna cervical e torácica; (c) o relatório do Dr. Pedro Brandão, ortopedista, que identificou lesão no plexo braquial com neuropraxia do ulnar e nervos musculocutâneos, apresentando compressão muscular, e avaliação de mamoplastia e/ou cirurgia plástica para redução da mama; (d) o relatório de 07/04/2022 do Dr. João Paulo de Souza Castro (CRM 178247-SP), neurocirurgião, que registrou que a paciente, em pós-operatório de correção de aneurisma com cirurgião vascular, evoluiu com lesão de tronco inferior de plexo braquial esquerdo com dor neuropática associada de difícil controle e déficit motor correspondente aos músculos inervados pelo nervo ulnar, com limitações motoras e funcionais associadas à dor (CID: G540); (e) o relatório do Dr. Jules Carlos Dourado (CRM-BA 21542), neurocirurgião, de 29/03/2022, que registrou paralisia parcial de tronco inferior do plexo braquial, sobretudo em território de nervo ulnar, com déficit sensitivo e motor, consignando que esses déficits podem ser definitivos e afetam a capacidade laboral da paciente (CID: S143); (f) o laudo de eletroneuromiografia de 21/06/2022 do Dr. João Caricchio, cujos achados eletrofisiológicos demonstraram lesão axonal no plexo braquial esquerdo afetando o seu tronco inferior; e (g) os laudos de ressonância magnética da coluna cervical (de 04/05/2022 e 16/11/2022) que evidenciaram espondiloartrose cervical com complexos disco-osteofitários posteriores, hérnias discais de C3-C4 a C6-C7, com compressão medular em múltiplos níveis.

A esse conjunto probatório soma-se a prova emprestada oriunda de perícia judicial realizada na Justiça Federal, nos autos do processo nº 1001199-54.2023.4.01.3303, que reconheceu a incapacidade laboral da agravante desde 2021 em razão das mesmas patologias ora discutidas. Trata-se de prova produzida sob o crivo do contraditório, que confere especial robustez à demonstração da gravidade e da cronicidade do quadro clínico.

A agravada, em suas contrarrazões, sustenta que o procedimento teria caráter meramente estético, invocando o Parecer Técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS e a taxatividade do Rol de Procedimentos. Todavia, tal argumentação não se sustenta diante do acervo probatório.

É que a distinção entre procedimento estético e reparador não se resolve em abstrato pela mera classificação do ato cirúrgico, mas pela análise concreta do quadro clínico do paciente e da finalidade terapêutica da intervenção. No caso dos autos, a mamoplastia redutora não visa ao embelezamento, mas à eliminação de fator mecânico agravante de patologia neurológica e ortopédica grave, com dor crônica incapacitante e comprometimento funcional do membro superior esquerdo. A indicação decorreu de avaliação multidisciplinar (ortopedista, mastologista, neurocirurgião e cirurgião plástico), todos convergindo no diagnóstico de que a hipertrofia mamária constitui fator agravante e mantenedor do quadro álgico e funcional.

Nesse contexto, a exclusão contratual prevista no art. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 — que se refere a "tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética" — e no art. 17, II, da RN nº 465/2021 da ANS — relativa a "procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada" — não incide na espécie, porquanto o procedimento indicado visa, precisamente, à restauração funcional e à prevenção de agravamento de patologia neurológica.

Ademais, a Lei nº 14.454/2022, ao alterar o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, acrescentando os §§ 12 e 13, estabeleceu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui "referência básica" para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol deverá ser autorizada pela operadora quando existir comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (inciso I), ou quando existirem recomendações pela CONITEC ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (inciso II). A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, nos embargos de divergência (EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP), embora tenha firmado a taxatividade em regra do rol, admitiu a cobertura excepcional quando esgotados os procedimentos do rol e não houver substituto terapêutico, desde que preenchidos os requisitos ali elencados.

No caso vertente, a controvérsia não reside propriamente na extrapolação do rol, mas sim na qualificação da natureza do procedimento: se funcional/reparador (com cobertura obrigatória) ou se estético (excluído da cobertura). E, como demonstrado, o conjunto probatório aponta inequivocamente para a natureza reparadora e funcional do procedimento, indicado por médico credenciado da própria operadora com escopo terapêutico de mitigar o quadro álgico, funcional e neurológico da paciente.

Quanto à invocação do Tema 1.069 do STJ pela agravada, verifica-se que a tese ali firmada refere-se especificamente a cirurgia plástica em paciente pós-cirurgia bariátrica, hipótese diversa da presente. Não obstante, mesmo naquele precedente, o STJ consignou que "é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente", e que, havendo dúvidas justificadas quanto ao caráter estético, a operadora pode se utilizar do procedimento da junta médica. No caso em tela, não se está diante de cirurgia pós-bariátrica, mas de intervenção indicada por múltiplos profissionais de saúde para tratar hipertrofia mamária associada a quadro neurológico grave, com convergência probatória que afasta a razoabilidade da dúvida quanto à natureza funcional do procedimento.

Pelo exposto, concluo que a cirurgia de mamoplastia redutora indicada à agravante possui natureza reparadora e funcional, e não meramente estética, impondo-se a cobertura pelo plano de saúde.

(ii) Do preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC

Assentada a natureza reparadora e funcional do procedimento, passa-se ao exame dos requisitos da tutela provisória de urgência, nos termos do art. 300 do CPC: (a) probabilidade do direito; e (b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

(a) Da probabilidade do direito (fumus boni iuris)

A probabilidade do direito encontra-se amplamente demonstrada.

A indicação cirúrgica partiu de profissional credenciado da própria operadora (Dr. Igor Araújo da Silva, mastologista), circunstância que, por si só, robustece o fumus boni iuris, porquanto a operadora, que seleciona e credencia profissionais para integrar sua rede, não pode, sem base técnico-científica específica e individualizada, desautorizar a terapêutica indicada pelo seu próprio corpo clínico. Tal conduta contraria a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

A relação jurídica entre as partes submete-se ao regime protetivo do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do STJ ("Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão"). A negativa de cobertura para tratamento prescrito por profissional habilitado, com indicação terapêutica fundamentada e voltada à preservação da saúde e da capacidade funcional do beneficiário, configura prática abusiva que esvazia a finalidade assistencial do contrato.

A Lei nº 14.454/2022, ao estabelecer que o rol da ANS constitui referência básica/mínima, reforça a plausibilidade do direito invocado, na medida em que o procedimento possui indicação clínica individualizada e fundamentada, com lastro em amplo conjunto de relatórios e exames médicos que atestam a finalidade terapêutica/funcional da intervenção.

A coerência probatória formada nos autos — relatórios médicos de múltiplas especialidades, exames de imagem (ressonâncias magnéticas da coluna cervical, torácica e lombar), eletroneuromiografia demonstrando lesão axonal do plexo braquial esquerdo, e prova emprestada de perícia judicial previdenciária reconhecendo incapacidade laboral desde 2021 — confere elevado grau de plausibilidade ao direito invocado pela agravante.

(b) Do perigo de dano (periculum in mora)

O perigo de dano também se encontra demonstrado, ainda que não se trate de risco iminente de morte.

Conforme a doutrina e a jurisprudência, o perigo de dano exigido pelo art. 300 do CPC não se restringe a situações de risco vital imediato, abrangendo também hipóteses de dor crônica incapacitante, limitação funcional progressiva e risco de agravamento do quadro clínico, em que a demora do processo compromete a utilidade prática da tutela jurisdicional.

No caso, os elementos constantes dos autos evidenciam: (a) quadro de dor crônica com comprometimento neurológico (lesão do plexo braquial esquerdo com neuropraxia e déficit motor), que impede o exercício de atividades laborais desde 2021, conforme atestado em perícia previdenciária; (b) risco de agravamento irreversível, porquanto a lesão do plexo braquial e a neuropraxia podem evoluir para sequelas definitivas se não tratadas tempestivamente, conforme consignado nos relatórios neurocirúrgicos; (c) limitação funcional progressiva, com comprometimento que tende a se agravar com o tempo em razão da manutenção do fator mecânico agravante (hipertrofia mamária).

A circunstância de a paciente encontrar-se em gozo de benefício de auxílio-doença previdenciário reforça a gravidade e a seriedade do quadro clínico, constituindo prova adicional da incapacidade e da urgência do tratamento.

Merece destaque, ainda, que a decisão agravada, ao reconhecer a necessidade de perícia judicial para elucidar a controvérsia técnica sobre a natureza do procedimento, mas simultaneamente negar a tutela provisória, criou efetivamente um vácuo protetivo que expõe a agravante a risco concreto de agravamento do quadro durante todo o período de tramitação da instrução pericial, período este que, pela experiência judiciária, pode se estender por meses. A tutela provisória de urgência existe precisamente para evitar que o tempo do processo se converta em fator de lesão ao direito da parte.

Presentes, portanto, com elevada intensidade, ambos os requisitos do art. 300 do CPC.

(iii) Da inaplicabilidade dos precedentes invocados na decisão agravada

A decisão agravada invocou julgados dos TJ-MG (Agravo de Instrumento nº 4273025-20.2024.8.13.0000, 10ª Câmara Cível, j. 03/12/2024), TJ-RJ (Agravo de Instrumento nº 0007391-30.2025.8.19.0000, 8ª Câmara de Direito Privado, j. 03/06/2025) e TJ-SP (Agravo de Instrumento nº 2020561-40.2025.8.26.0000, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 24/04/2025) para fundamentar o indeferimento da tutela.

Todavia, os paradigmas citados partem de premissas fáticas distintas das verificadas no caso em exame. Em síntese: os precedentes invocados tratam de hipóteses em que (a) a documentação médica não atestava urgência do procedimento; (b) o contexto clínico envolvia situação eletiva ou pós-bariátrica (Tema 1.069/STJ); ou (c) não havia comprovação de risco funcional imediato.

No caso em tela, diferentemente, há: (a) indicação cirúrgica fundamentada por médico credenciado da própria operadora, com escopo funcional e terapêutico explicitamente consignado; (b) quadro neurológico grave (lesão axonal do plexo braquial esquerdo com neuropraxia, déficit sensitivo e motor), associado a espondiloartrose cervical com hérnias discais múltiplas e dorsalgia crônica; (c) convergência de relatórios de múltiplas especialidades médicas (ortopedia, mastologia, neurocirurgia, cirurgia plástica); (d) prova emprestada de perícia judicial previdenciária reconhecendo incapacidade laboral desde 2021 pelas mesmas patologias; e (e) incapacidade laboral atestada com percepção de benefício previdenciário de auxílio-doença.

Tais particularidades distinguem substancialmente o caso dos paradigmas invocados, tornando-os inaplicáveis à espécie.

Diante de todo o exposto, verifico que a decisão agravada merece reforma. O conjunto probatório demonstra, com alto grau de plausibilidade, a natureza reparadora e funcional da mamoplastia redutora indicada à agravante, afastando a tese de procedimento meramente estético. A indicação cirúrgica partiu de médico credenciado da própria operadora, corroborada por múltiplos profissionais de diversas especialidades médicas e por prova emprestada de perícia judicial. Os requisitos do art. 300 do CPC encontram-se satisfeitos, com probabilidade do direito evidenciada pela convergência probatória e pelo marco normativo aplicável (Lei nº 9.656/1998, Lei nº 14.454/2022, CDC e Súmula nº 608/STJ), e perigo de dano configurado pela dor crônica incapacitante, comprometimento neurológico progressivo e risco de agravamento irreversível do quadro clínico.

Registre-se que a tutela antecipada recursal (efeito ativo) já foi deferida por decisão monocrática deste Relator (ID. 90875191), determinando à agravada a autorização e custeio integral da cirurgia no prazo de 48 horas, e que a presente decisão colegiada a confirma em todos os seus termos.

Diante do exposto, DÁ-SE PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, para reformar a decisão interlocutória agravada (ID. 515781593) e deferir a tutela provisória de urgência em favor da agravante, confirmando integralmente a decisão liminar proferida nesta instância recursal (ID. 90875191), determinando à agravada AMIL Assistência Médica Internacional S.A. que autorize e custeie integralmente a cirurgia de mamoplastia redutora indicada pelo Dr. Igor Araújo da Silva, incluindo o procedimento cirúrgico propriamente dito, internação hospitalar necessária, materiais e medicamentos relacionados, honorários da equipe médica e exames pré e pós-operatórios.

Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível,         de                            de  2026.

PRESIDENTE

DES. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO 

                    RELATOR

PROCURADOR DE JUSTIÇA