PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: Direito civil e processual civil. Plano de saúde em regime de autogestão. Internação hospitalar de urgência com risco clínico documentado. Negativa de cobertura com base em cláusula de carência. Ilegitimidade passiva afastada. Boa-fé objetiva e função social do contrato. Princípios contratuais como limites à atuação das operadoras. Recurso não provido.

I. Caso em exame

1.Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer com indenização, determinando cobertura de internação hospitalar apesar da negativa fundada em alegada inexistência de vínculo e em cláusula de carência de 180 dias, sustentando a apelante a falta de documentos essenciais e pleiteando a extinção do processo ou, subsidiariamente, a reforma do julgado.

 II. Questão em discussão

2.Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora em regime de autogestão possui legitimidade para figurar no polo passivo quando atua por meio de convênio de reciprocidade; (ii) estabelecer se é válida a negativa de cobertura com base em cláusula de carência contratual em situação caracterizada como emergência médica; (iii) determinar se a inicial está suficientemente instruída com os documentos essenciais à propositura da ação.

III. Razões de decidir

3.A operadora apelante possui legitimidade passiva quando administra diretamente a rede credenciada, executa atos de autorização e é responsável operacional pela negativa de cobertura, independentemente da existência de vínculo formal com o beneficiário.

4.A proteção jurídica conferida pela Lei nº 9.656/98 aos atendimentos de urgência e emergência impede a prevalência de cláusulas de carência que possam retardar o acesso a tratamento necessário à preservação da vida ou à integridade física.

5.A jurisprudência do STJ pacificou o entendimento de que, ultrapassado o prazo legal de 24 horas da contratação, é abusiva a negativa de cobertura para atendimentos emergenciais com base em cláusula de carência contratual mais extensa.

6.O regime de autogestão não afasta o dever de observância aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da lealdade contratual, conforme o Código Civil, especialmente quando a própria administradora gera expectativa legítima de continuidade de carência anterior.

7.A documentação juntada aos autos — relatórios médicos contemporâneos, registros de atendimento e comunicações contratuais — é suficiente para comprovar o risco clínico imediato e a negativa indevida, afastando a alegação de ausência de documentos essenciais.

8.A sentença limitou-se a determinar o cumprimento da cobertura contratual na rede credenciada da própria operadora, não sendo cabível o pedido subsidiário de limitação de reembolso.

9.O não provimento do recurso atrai a aplicação do art. 85, §11, do CPC, impondo-se a majoração dos honorários sucumbenciais para 15% sobre o valor da causa.

IV. Dispositivo e tese

10.Recurso não provido, majorando-se a verba honorária sucumbencial para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §11 do CPC.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de apelação nº 8173034-22.2024.8.05.0001, em que é apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e apelado RICARDO SANTOS SPINOLA JUNIOR.

Acordam os Desembargadores, componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 16 de Dezembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Vistos, etc.

Trata-se de recurso de apelação interposto por CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL contra sentença proferida pelo Douto Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Salvador/BA, que nos autos da ação pelo rito comum de n° 8173034-22.2024.8.05.0001, ajuizada por RICARDO SANTOS SPINOLA JUNIOR, julgou parcialmente procedentes os pedidos, nos seguintes termos:

“Ante ao exposto, JULGO PROCEDENTE em parte o pedido, confirmo em parte a tutela de urgência (ID 474012312), condenando as rés, em definitivo, a adotar todas as medidas necessárias à internação e tratamento do autor em sua rede referenciada.

Condeno, por fim, as rés a arcar com as custas processuais e honorários advocatícios, estes que arbitro em 10%, sobre o valor da causa atualizado (CPC, art.85, § 16 e súmula 14, do STJ).” (ID. 92224780)

Em suas razões (ID. 92224781) a parte apelante sustenta que a sentença deve ser reformada porque não possui qualquer relação jurídica com o Apelado, afirmando ilegitimidade passiva, já que a CASSI apenas mantém convênio de reciprocidade para uso de rede, sem assumir cobertura contratual, conforme RN 137 e RN 517/2022 da ANS.

Aduz também carência da ação por ausência de documentos essenciais, pois o autor não teria comprovado contratação, vínculo com o Banco do Brasil ou pagamento de mensalidades, o que inviabilizaria o exame do mérito e imporia a extinção do processo sem resolução, nos termos do art. 485, VI, do CPC.

No mérito, afirma ser inaplicável o CDC, por ser entidade de autogestão (Súmula 608/STJ), e que a negativa de cobertura seria legítima, pois o pedido de internação ocorreu durante período de carência de 180 dias, obrigatório para internações segundo a CONSU 13/1998 e RN 509/2022 — distinção que, segundo argumenta, afasta a regra das 24 horas prevista apenas para atendimentos ambulatoriais e não para internações.

Defende, ainda, que o quadro apresentado configura emergência por doença, e não urgência decorrente de acidente pessoal, hipótese única em que a carência para internação poderia ser afastada. Assim, a operadora não teria praticado conduta ilícita.

Por fim, sustenta que eventual condenação deve observar o reembolso limitado à tabela contratual, conforme art. 12, VI, da Lei 9.656/98 e precedentes do STJ, e renova o pedido de ofício à ANS para confirmação dos limites do convênio de reciprocidade.

Requer o provimento integral do recurso ou, subsidiariamente, a redução de eventual condenação moral.

Sem contrarrazões.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Primeira Câmara Cível, nos termos do artigo 931 do Código de Processo Civil, para inclusão do feito em pauta de julgamento, salientando que o presente recurso é passível de sustentação oral, nos termos do artigo 937 do CPC e artigo 187, inciso I, do RITJBA.

Salvador/BA, 20 de novembro de 2025.

DESEMBARGADOR JOSÉ ARAS

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Conheço do recurso, presentes que se encontram os pressupostos de admissibilidade.

O cerne da inconformidade concentra-se na tese de ausência de vínculo jurídico da apelante por atuar apenas em convênio de reciprocidade, na alegação de que a internação ocorreu dentro da carência de 180 dias por tratar-se de emergência decorrente de doença — e não urgência por acidente pessoal — e na afirmação de que a inicial carece de documentos essenciais, razões pelas quais requer o reconhecimento da ilegitimidade, da carência de ação e a reforma integral da sentença.

A controvérsia exige a observância do regime jurídico que orienta os planos privados de assistência à saúde. Ainda que se trate de entidade de autogestão — circunstância que afasta a incidência direta do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ — permanece íntegra a incidência dos princípios gerais dos contratos, notadamente a boa-fé objetiva, a função social e o dever de lealdade.

Esses vetores vinculam todos os agentes, qualquer que seja sua natureza jurídica, e moldam a interpretação das cláusulas que regulam o acesso à assistência médica.

No campo normativo, a Lei nº 9.656/98 estabelece proteção reforçada aos atendimentos classificados como urgência e emergência. Os arts. 12, V, “c”, e 35-C vedam a prevalência de cláusulas limitativas de carência quando o quadro clínico demanda atendimento imediato para preservação da vida ou para evitar lesões irreparáveis.

Esse comando não se submete a distinções construídas unilateralmente por operadoras ou por normativos que não possam se sobrepor ao núcleo protetivo assegurado pela lei federal. A função do sistema de saúde suplementar não convive com cláusulas que impeçam o acesso imediato em situações críticas, sob pena de esvaziamento do próprio objeto contratual.

A jurisprudência dos Tribunais Superiores reitera essa compreensão. O STJ firma entendimento de que, ultrapassado o prazo legal de 24 horas desde a contratação, é abusiva a negativa de cobertura para atendimento de emergência ou urgência, ainda que o contrato preveja carência mais extensa.

Nesse diapasão:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. PRETENSÃO RECURSAL QUE ENVOLVE O REEXAME DE PROVAS. INVIABILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REVISÃO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADO NOS MOLDES LEGAIS. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência. 3. O entendimento firmado no STJ é de que a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e da angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade. 4. A alteração das conclusões do acórdão recorrido, quanto à existência da situação de urgência ou emergência e sobre a configuração dos danos morais, exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula n. º 7 do STJ. 5. A jurisprudência do STJ firmou o posicionamento de que não é possível o conhecimento do apelo nobre interposto pela divergência, na hipótese em que o dissídio é apoiado em fatos, e não na interpretação da lei. Isso porque a Súmula n.º 7 do STJ também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea c do permissivo constitucional. 6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2074739 DF 2022/0047088-3, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. Data de Julgamento: 24/10/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/10/2022)” (grifo acrescido)

A experiência jurisprudencial dos tribunais estaduais aponta no mesmo sentido, reconhecendo que a legalidade abstrata dos prazos de carência não subsiste diante de risco concreto à vida ou à integridade física.

Nessa diretiva:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO EM LEITO ONCOLÓGICO. RECUSA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, determinando que a operadora de plano de saúde providenciasse, em 48 horas, a internação da autora em leito oncológico de sua rede credenciada, próximo à residência da paciente, sob pena de multa diária. 2. Decisão recorrida. O juízo de origem concedeu a tutela de urgência, com fundamento na probabilidade do direito e no risco de dano irreparável à saúde da autora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde em regime de autogestão pode recusar a internação hospitalar em caso de urgência e emergência, sob alegação de período de carência contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A inaplicabilidade do CDC aos planos de autogestão (Súmula 608/STJ) não exclui o dever de observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (CC, art. 422). 5. A escolha do tratamento cabe ao médico responsável, sendo ilícita a ingerência da operadora (Súmulas 211 e 340 do TJ/RJ). 6. O direito à saúde (CF/1988, art. 6º) prevalece sobre interesses patrimoniais da operadora, impondo-se a manutenção da tutela de urgência (CPC, art. 300). 7. A medida é reversível, sendo possível ressarcimento de despesas pela agravada em caso de improcedência da demanda. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso desprovido. (TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 00581067620258190000, Relator: Des(a). WILSON DO NASCIMENTO REIS, Data de Julgamento: 04/09/2025, DECIMA SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 26ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 08/09/2025)” (grifo acrescido)

“Apelação. Plano de saúde. Negativa de cobertura para cirurgia de urgência. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Alegação de não cumprimento de carência contratual para realização de procedimento cirúrgico. No caso de atendimento de urgência/emergência, não se admite qualquer restrição por parte da empresa de plano de saúde. A questão de carência é superada diante da possibilidade de lesões irreparáveis ao paciente. Artigos 12, V, c e 35-C, I, da Lei nº 9.656/98. Súmulas 103 do TJSP. Súmula 597 do STJ. Inadmissibilidade de negativa de cobertura de cirurgia em razão de carência por doença pré-existente, ante a situação de urgência enfrentada pelo autor. Recusa indevida a tratamento emergencial que extrapola o mero dissabor, em função da gravidade da situação vivenciada pelo usuário do plano de saúde. Dano moral configurado. Valor arbitrado (R$ 10.000,00) que se encontra dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10130658820238260309 Jundiaí, Relator.: Olavo Sá, Data de Julgamento: 09/09/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma I (Direito Privado 1), Data de Publicação: 09/09/2024)” (grifo acrescido)

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. NÃO INCIDÊNCIA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA TEMPO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DO SEGURADO. ENUNCIADO DE SÚMULA Nº 302, DO STJ. APELO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos de Enunciado de Súmula nº 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão. A questão deve ser solucionada em observância aos princípios da boa-fé, cooperação e função social do contrato, previstos no Código Civil. 2. Mostra-se imperiosa a prestação de assistência médico-hospitalar pelo plano de saúde, independentemente do cumprimento de carência, quando constatada a natureza de emergência/urgência do atendimento, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, sob pena de atentar contra o princípio da dignidade da pessoa (art. 1º, inciso III, da CF). 3. Revela-se abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de atendimento nos casos de urgência e/ou emergência às primeiras doze (12) horas, quando o paciente se encontra no período de carência, por encerrar hipótese de limitação do tempo de internação, vedada pelo Enunciado nº 302 da Súmula do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 4. Apelo não provido. (TJ-DF 07045679220228070001 1652002, Relator.: ARNOLDO CAMANHO, Data de Julgamento: 09/12/2022, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 28/12/2022)” (grifo acrescido)

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PRELIMINAR - AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL - REJEITADA - PLANO DE SAÚDE - MODALIDADE DE AUTOGESTÃO - INAPLICABILIDADE DO CDC AO CASO - NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEMIMENTO CIRÚRGICO - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - CARÊNCIA LEGAL - 24 HORAS - RECUSA INDEVIDA - INADIMPLEMENTO CONTRATUAL - VIOLAÇÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE - NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DO EFETIVO ABALO - DANO MORAL NÃO EVIDENCIADO NOS AUTOS - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. - O apelante deve expender os motivos de sua irresignação com fulcro em fundamentos fáticos e jurídicos da demanda, nos termos do art. 1.010, incisos II e III, do CPC. Cumprindo esse requisito, o recurso deve ser conhecido - Conforme teor da Súmula nº 608 do STJ, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" - Nos termos do art. 12, V, 'c', Lei n. 9.656/1998, a fixação do período de carência em planos e seguros privados de assistência à saúde, em se tratando de cobertura de casos de urgência e emergência, limita-se ao prazo máximo de vinte e quatro horas - Sendo possível extrair do contexto fático que o procedimento requisitado pelo autor era de urgência, figura-se como ilegítima a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde após decorrido o prazo de carência de 24 horas - A negativa ilegítima de cobertura de tratamento por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente (STJ, AREsp 1563886/DF) - O inadimplemento contratual por parte do plano de saúde, por si só, não caracteriza danos morais "in re ipsa", sendo necessária prova no sentido de sua ocorrência para que se reconheça o dever de indenizar - Recurso ao qual se dá parcial provimento. (TJ-MG - AC: 10000220734180001 MG, Relator.: Lílian Maciel, Data de Julgamento: 22/06/2022, Câmaras Cíveis / 20ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/06/2022)” (grifo acrescido)

Com essas premissas, é preciso examinar o quadro fático comprovado nos autos. Da detida análise ao acervo documental, constata-se a necessidade de internação imediata em razão de piora grave do estado clínico, com risco potencial de evolução para sepse e óbito.

Os relatórios médicos juntados evidenciam agravamento contínuo, intensa dor, hemorragia e condições que exigiam internação urgente para controle clínico (ID. 92224336/92224337). A prova é consistente, contemporânea aos fatos e não foi infirmada por qualquer elemento produzido pela apelante.

Diante disso, não subsiste a tese de que o caso não configuraria urgência legal. A legislação não exige que a urgência decorra exclusivamente de acidente pessoal para afastar carência quando a integridade do paciente está em risco. A interpretação sistemática conduz à conclusão de que a proteção incide sempre que a evolução do quadro puder causar dano irreparável caso a internação seja retardada. Esse é justamente o cenário comprovado no processo.

Também não prospera a alegação de ilegitimidade passiva. Embora a CASSI sustente instrumento de reciprocidade com a operadora originária, é incontroverso que ela é quem administra a rede credenciada e executa os atos de autorização e negativa quando o atendimento ocorre em sua estrutura. A recusa ocorreu na rede que lhe é vinculada.

Os documentos de atendimento foram processados perante sua central. E a própria defesa reconhece que lhe compete viabilizar ou não o acesso aos prestadores conveniados. Tal circunstância basta para atribuir-lhe legitimidade, pois o comportamento recusatório é imputável a quem operacionaliza a rede utilizada pelo beneficiário.

Além disso, a administradora IMPETU informou previamente ao beneficiário que haveria integral aproveitamento das carências oriundas do plano anterior (ID. 92224331). Essa informação gerou legítima confiança na inexistência de restrições e influencia diretamente a boa-fé objetiva. O dever de informação foi decisivo para a adesão ao novo contrato, atraindo a responsabilização solidária pela expectativa criada.

Assim, a recorrente não pode valer-se de suposta ausência de vínculo formal para negar a cobertura de internação urgente. Quem aproveita a rede e assume a gestão da autorização responde pelos atos que pratica. A tentativa de deslocar a responsabilidade para a operadora de origem não se coaduna com a realidade operacional demonstrada.

Quanto à alegação de carência, a tese recursal inverte a lógica protetiva da Lei 9.656/98. Os dispositivos centrais da legislação estabelecem que a carência não subsiste diante de quadro que coloque o beneficiário em risco imediato.

Os relatórios médicos são categóricos ao afirmar o risco clínico (ID. 92224336/92224337). E a negativa persistiu mesmo após agravamento. Em cenários assim, a manutenção formal da carência esvazia direitos fundamentais ligados à saúde e à dignidade humana, princípios que orientam o controle judicial das limitações contratuais.

Cláusulas que esvaziem o fim essencial do contrato — garantir assistência à saúde em momentos críticos — são nulas quando afrontam a boa-fé e a proteção mínima prevista em lei. Os arts. 423 e 424 do Código Civil autorizam a invalidação de cláusulas que imponham renúncia antecipada a direitos essenciais, especialmente em contratos de adesão. A subordinação da internação urgente a carência extensa de 180 dias viola esse comando normativo e deve ser afastada.

Também não prospera a alegação de ausência de documentos essenciais. O processo foi instruído com laudos médicos, registros de atendimento, identificação contratual, comunicações da administradora e documentos suficientes para demonstrar a relação jurídica e a negativa de cobertura (ID. 92224327/92224337). O despacho saneador afastou expressamente as preliminares (ID. 92224776) e a apelante não trouxe elemento novo que justificasse conclusão diversa.

Por fim, quanto ao pedido subsidiário de limitação de reembolso ou redução da condenação, a discussão não se aplica ao caso. A condenação não determinou reembolso fora da rede, mas obrigação de autorizar e custear a internação na rede referenciada da própria apelante. A sentença não impôs nenhuma condenação além daquilo que corresponde ao cumprimento regular da cobertura contratual, afastada apenas a limitação ilegítima decorrente da carência.

À vista desse conjunto, o contexto normativo, a prova documental e o regime jurídico aplicável às internações urgentes, a sentença recorrida deve ser integralmente mantida.

Diante do não provimento do recurso, cumpre majorar a verba honorária sucumbencial para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §11 do CPC.

Pelo exposto, voto no sentido de conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, majorando-se a verba honorária sucumbencial para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §11 do CPC.

Sala de Sessões, de de 2025.

PRESIDENTE

DESEMBARGADOR JOSÉ ARAS

Relator

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA