PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. GEAP. TITULAR. CONTRIBUIÇÃO E PARTICIPAÇÃO. PATROCINADOR. PAGAMENTO PARCIAL. TITULAR. FALECIMENTO. VIUVA. PAGAMENTO INTEGRAL. COBRANÇA. IRREGULARIDADE. IMPUGNAÇÃO. CDC. NÃO INCIDÊNCIA. PRECEDENTE VINCULANTE. APLICAÇÃO. PENSIONISTA. CONDIÇÃO. COMUNICAÇÃO. NEGLIGÊNCIA. INDICIOS. FALTA. 

I – Sendo evidente a necessidade de comunicação entre a pessoa jurídica empregadora e a empresa conveniada acerca da qualidade de co ou auto patrocinado dos contrratante4s do plano de saúde recorrido, inviável é imputar à pensionista o ônus de informar à GEAP que se tornou pensionista do antigo titular do plano de saúde e pois que será a nova titular, àquele título. 

II – Faltando a demonstração de que houve regular comunicação entre patrocinador e conveniado e que pendia informação que somente a Apelada poderia fornecer, bem assim que esta, apesar de informada acerca da plano menos oneroso optou por um que lhe impunha arcar com todos os custos, sem patrocínio, impõe-se a manutenção da sentença, que julgou o feito de acordo com a situação fática submetida a exame, a documentação acostada e o regulamento do plano de saúde firmado entre as partes. 

RECURSO NÃO PROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação nº 0519988-39.2017.8.05.0001, da Comarca de Salvador, em que figuram como Apelante GEAP – GESTÃO EM SAÚDE e como Agravado JOSELINA SANTOS DA SILVA, 

ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Turma, Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, pelas razões que integram o voto condutor.

 Sala das Sessões,       

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 12 de Setembro de 2022.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

II

JOSELINA SANTOS DA SILVA ajuizou ação ordinária contra a GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, em trâmite na 10ª Vara Cível de Salvador, sob n.º 0519988-39.2017.8.05.0001, com o objetivo de receber em dobro valores que afirma terem sido cobrados e pagos, indevidamente, à Ré.

Pediu gratuidade da Justiça.

Alegou que é pensionista do segurado já falecido e somente cerca de dez anos após o falecimento daquele lhe foi cobrado plano de saúde como pensionista, tendo na década anterior referenciada sido cobrada como se pertencesse à categoria dos auto patrocinadores, na qual a “segurada” suporta integralmente os custos do plano de saúde, sem a coparticipação.

Referiu ser abusiva a mencionada conduta e ilegal a cobrança diversa daquela prevista para os pensionistas, razão pela qual pediu a repetição, em dobro, com amparo no artigo 42 do Código de Defesa do Consumidor.

Foi deferido o benefício da Justiça Gratuita e designada a audiência de conciliação.

O Réu apresentou contestação, impugnou a concessão da gratuidade da Justiça, o valor da causa, alegou preliminares e a prefacial de prescrição.

No mérito, sustentou que a Autora foi negligente em informar a condição de dependente e que o plano manteve-se ativo porque, quando do falecimento do titular, a Demandante pleiteou a adesão como auto patrocinadora, até que fosse finalizado o procedimento para contribuir como dependente, junto ao Ministério da Saúde, em razão do vínculo que o falecido tinha com a esfera da União ter sido o meio de acesso ao plano.

A tentativa de Conciliação foi inexitosa.

A réplica refutou todas as argumentações do Acionado.

A sentença julgou procedente em parte a demanda porque inadmitiu a incidência do Código Consumerista à hipótese, reconheceu a prescrição parcial da pretensão de cobrança e, por último, admitiu apenas a repetição simples dos valores que superaram o que era devido a título de dependente, acrescidos de correção monetária pelo IPCA - desde a data de cada pagamento, mais juros moratórios de 1%, desde a citação.

Irresignada, a GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE interpôs Apelação.

Requer a improcedência da demanda, insistindo na legalidade da sua conduta e atribuindo à Apelada a exclusiva culpa por ter demorado a figurar no plano como dependente, já que era a dela a responsabilidade de informar a modificação da sua condição.

Intimada, a parte agravada omitiu-se em apresentar contrarrazões, embora lhe tenha sido oportunizada a prática do referenciado ato.

Os autos vieram-me às mãos.

Recurso apto a julgamento, encaminho os autos à Secretaria, com este relatório, em atendimento às regras insertas nos artigos 931, do Código de Processo Civil, e 167, 1ª parte, do Regimento Interno desta Corte.

Salvador, 25 de Agosto de 2022.

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA

PODER JUDICIÁRIO

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  Quarta Câmara Cível 

Submete-se à apreciação deste Corte a pretensão da parte Autora de alcançar a condenação da parte Ré a pagar-lhe, em dobro, valores que entende terem sido indevidamente dela cobrados num período de uma década.

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso, pelo que passo a sua análise.

É pacífico o entendimento acerca da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à espécie, não sendo sequer impugnada tal situação pelo recorrente.

Todavia, conquanto a GEAP -  Autogestão em Saúde não se sujeite às normas do Código de Defesa do Consumidor, não se pode olvidar que a própria lei civil autoriza a redistribuição do ônus da prova, permitindo, com isso, que aquele que tem maior condições para a produção probatória seja o titular do ônus de o fazer, bem assim que fatos que demandem provas impossíveis ou negativas possam ter a demonstração da sua existência ou validade por pessoa diversa da que, em regra, teria o ônus de comprovar fato controvertido.

Vale conferir

“Art. 373. O ônus da prova incumbe:

I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito;

II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

§ 1º Nos casos previstos em lei ou diante de peculiaridades da causa relacionadas à impossibilidade ou à excessiva dificuldade de cumprir o encargo nos termos do caput ou à maior facilidade de obtenção da prova do fato contrário, poderá o juiz atribuir o ônus da prova de modo diverso, desde que o faça por decisão fundamentada, caso em que deverá dar à parte a oportunidade de se desincumbir do ônus que lhe foi atribuído.

§ 2º A decisão prevista no § 1º deste artigo não pode gerar situação em que a desincumbência do encargo pela parte seja impossível ou excessivamente difícil.” – Grifei

Na hipótese em apreço, o convênio firmado entre a GEAP e Ministério da Saúde, expressa que entre eles há uma comunicação, tanto para o seguro ser ativado, como para ser suspenso ou cancelado.

Isso porque critérios objetivos independem de comunicação ao Plano de Saúde, porquanto a informação ao Ministério da Saúde é compartilhada com a GEAP, tanto que deflagra prazos para validade daquele, como veremos durante o discorrer desta fundamentação.

A situação de cessação de dependência (exemplo de circunstância objetiva que altera contratação com a GEAP), bem assim o advento do limite etário para ser co-custeado como dependente ou mesmo o fim de vínculo matrimonial que conferia o caráter de dependência como titular, certamente não aguarda o consumidor assim informar.

Observe-se o que estabelece o Regulamento do plano GEAR saúde II:

Art. 3º. Considera-se patrocinadora/conveniada, além da própria GEAP Autogestão em Saúde, a pessoa jurídica que, mediante celebração do Convênio de Adesão com a GEAP, oferece o plano GEAP Essencial e faculta a adesão de seus servidores ou empregados dos órgãos, entidades e das empresas públicas que figuraram como Instituidoras na escritura pública da GEAP Fundação de Seguridade Social.

§ 2°. Podem aderir ao plano GEAP Saúde II como titulares: I. o servidor ou empregado ativo, enquanto durar o vínculo funcional ou empregatício com a patrocinadora/conveniada da GEAP; II. o servidor ou empregado inativo, enquanto permanecer incluído na folha de pagamento da patrocinadora/conveniada da GEAP; III. o pensionista dos servidores ou empregados de órgão ou entidade patrocinadora/conveniada da GEAP; (...)

Logicamente a saída de folha de pagamento deve ser noticiada pelo patrocinador/conveniado, bem assim quando exsurge um dependente ou novo conveniado.

Atribuir ao segurado a responsabilidade por essa comunicação é temerosa para o patrocinador e para o plano de saúde, porquanto permite a cobertura de procedimentos para pessoas já desligadas ou mesmo inadimplentes, já que somente os destinatários do serviço, segundo diz o Apelante, tem a responsabilidade de informar a modificação da sua condição.

Ademais, o documento de id. 28742185 refere irregularidade e essa ser a causa da migração de plano.

 Se fosse a própria segurada que tivesse optado por aderir a um plano menos vantajoso, tratar-se-ia não de regularização, mas de cancelamento e advento de novo plano.

É IRRAZOÁVEL exigir que a dependente demonstre a existência de procedimento administrativo interno entre o patrocinador e o conveniado. Imputar-lhe esta obrigação equivale a obrigá-la a suportar ônus impossível de ser atendido por ela.

O bom senso permite, no caso de omissão daquele que detém o ônus da prova, aplicar, no mínimo, o bem senso e este autoriza a inferência de que sim, exsurgindo algum dependente, o Ministério da Saúde passará a dividir obrigações com o conveniado e lhe informe a modificação ou a deflagração da situação do contratante do plano de saúde perante aquele.

No mínimo o convênio de saúde receberia a notícia de que houve surgimento de novo dependente, já que a partir de então há repasse de verba para o plano de saúde e o plano de saúde no mínimo cobraria da mesma pessoa plano incoerente com a situação da dependente. Isso porque o Ministério da Saúde enviaria para o conveniado valor referente a pensionista e não como auto patrocinador, já que este último sequer exige participação daquele.

O plano de saúde, então, não demonstrou estar previsto entre Ministério da Saúde e a GEAP contrato de convênio que impute ao dependente ou pensionista a responsabilidade pela comunicação da sua condição ao conveniado e este contrato não conta com a participação da Apelada.

A Apelada diz ter sido ela chamada pelo próprio Apelante e somente nesta ocasião, perante aquele, ficou sabendo que estava sendo tratada irregularmente como se auto patrocinadora fosse.

Não constar qualquer informação de inconsistência de dados por dez anos entre as comunicações do Ministério da Saúde e o conveniado é improvável.

Não possuindo o destinatário do plano de saúde condições de demonstrar os trâmites havidos entre o Plano de Saúde e o Ministério da Saúde para comprovar que regulares aqueles a inércia foi da Apelada, inviável é imputar à Recorrida a irregularidade das tratativas entre o Ministério da Saúde e a GEAP.

Essa última, no entanto, tem possibilidade de apresentar comunicações ou normas que regulem a sua relação com o Ministério da Saúde que transfiram ao pensionista a obrigação de informar o advento da sua condição como dependente.

As conclusões retro expressadas advêm da leitura do artigo 6º,parágrafo 5º, que assim estabelece:

Art.6º(...)

§ 5º. Inclui-se como dependente na forma do parágrafo anterior, o beneficiário que obtenha o direito de se tornar pensionista em virtude da morte do titular, até que o processo da pensão seja concluído.

Então a informação da contestação de que a Apelada optou por pagar o valor integral e que essa é a rotina até que seja pela própria pensionista a sua condição como tal, destoa do próprio regulamente acostado aos autos, que menciona migração de plano mesmo com o processo da pensão pendente.

Outra norma do regulamento que também expressa a dependência da comunicação entre o patrocinador e o conveniado para validar o plano de saúde para o pensionista, vem em seguida.

Confira-se:

Art.6º (...)

§ 3º. Em caso de morte do titular, o plano poderá ser mantido pelos dependentes, cobertos pelo plano, desde que estes tenham idade igual ou superior a 18 (dezoito) anos, ou pelo responsável legal do beneficiário considerado menor ou incapaz, na forma do Código Civil Brasileiro, desde que assuma o pagamento integral da contribuição do plano e faça formalmente a opção pela manutenção, assumindo as responsabilidades para com o plano.

§ 4º. O direito de manutenção, de que trata os parágrafos 2º e 3º deste artigo será assegurado, desde que os beneficiários façam a opção pela manutenção no plano, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, na forma do artigo 12 da Resolução Normativa/ANS N.º 279/2011, a contar:

I. O direito de manutenção de que trata o parágrafo anterior, será assegurado desde que os beneficiários façam a opção pela manutenção do plano, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, na forma do artigo 12 da Resolução Normativa/ANS Nº 279/2011, a contar: a) do recebimento da comunicação inequívoca da unidade de recursos humanos da patrocinadora/conveniada do titular à GEAP, nos casos dos dependentes; ou b) da comunicação inequívoca da GEAP ao grupo familiar e aos dependentes dos titulares auto patrocinados.

O documento de id. 28742163, por sua vez, demonstra a inclusão da Apelada como pensionista, desde o ano de 2005, mas a informação do RH do Ministério da Saúde para o plano de auto patrocinador não existe nos autos, tampouco a tardia comunicação do RH acerca do registro como pensionista (somente em 2016).

O documento de id. 28742176 refere tratar-se de recadastramento e, pois, se adequa ao alegado pela Apelada de que naquele momento foi constatada irregularidade e não espontaneamente  provocada a migração de planos.

Uma vez irregular a espécie de contrato firmado com a pensionista, sem a demonstração de que fora aquela que inicialmente optou por plano desvantajoso, mesmo diante da informação de estaria disponível um menos oneroso, deve ser restituída, na forma simples, os valores cobrados a mais no período de irregularidade.

Inviável é, pois, acolher a pretensão recursal.

Nestas condições, impõe-se a manutenção da sentença.

A manutenção do decisum apelado impõe a majoração honorária, que majoro em 5% sobre o valor da causa.

Nestes termos, NEGO PROVIMENTO AO APELO.

É o voto.

Sala das Sessões,   

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI 

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