PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO PELO PROCEDIMENTO COMUM. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE E COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS E DE COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ DA SEGURADA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PRESENÇA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. APELO NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por OPS contra sentença que julgou procedente pedidos aduzidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando tutela de urgência para determinar a cobertura de procedimentos cirúrgicos indicados à autora, afastando a alegação de doença preexistente sujeita à cobertura parcial temporária (CPT), condenando a ré ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$10.000,00 e ao pagamento de honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos sob a alegação de doença preexistente não declarada, sem a exigência de exames médicos prévios ou comprovação de má-fé da consumidora; (ii) estabelecer se é indevida a recusa de cobertura em situação de urgência, sob alegação de doença preexistente; e (iii) verificar a configuração na hipótese dos autos de dano moral indenizável e se o quantum fixado é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Reconhece-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, por se tratar de relação de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, do CDC e da Súmula 608 do STJ.

Aplica-se a Súmula 609 do STJ, segundo a qual é ilícita a recusa de cobertura por alegada doença preexistente quando não exigidos exames médicos prévios à contratação ou não demonstrada, de forma inequívoca, a má-fé do consumidor.

Constata-se que a operadora não exigiu exames admissionais ou perícia médica prévia, assumindo o risco do negócio, inexistindo prova robusta de que a autora tinha ciência inequívoca das patologias graves no momento da contratação.

Afasta-se a presunção de má-fé da consumidora, uma vez que sintomas genéricos de lombalgia não permitem concluir pelo conhecimento prévio de doenças complexas, cujo diagnóstico somente foi formalizado após a vigência do contrato.

Reconhece-se o caráter de urgência do tratamento indicado, diante de laudo médico que atesta dor persistente, perda de capacidade laboral e risco de agravamento físico e psicológico, enquadrando-se a hipótese nos arts. 12, V, “c”, e 35-C, II, da Lei n. 9.656/98.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura em situação de urgência, ainda que invocadas cláusulas de carência ou CPT, nos termos da Súmula 597 do STJ, por prevalecer o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Configura-se falha na prestação do serviço, pois a recusa indevida extrapola o mero inadimplemento contratual e agrava a aflição e a angústia da consumidora em momento de extrema vulnerabilidade.

Mantém-se a indenização por dano moral no valor de R$10.000,00, por observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como o caráter compensatório e pedagógico da condenação.

Impõe-se a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal, diante da sucumbência total da apelante, conforme art. 85, §§ 1º e 11, do CPC e Tema 1.059 do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelo não provido.

Tese de julgamento:

É ilícita a negativa de cobertura por alegada doença preexistente quando inexistentes exames médicos prévios à contratação e prova inequívoca de má-fé do consumidor.

A cláusula de carência ou de cobertura parcial temporária não prevalece em situações de urgência ou emergência, após o prazo máximo legal de 24 horas.

A recusa indevida de cobertura de plano de saúde em contexto de urgência configura dano moral indenizável.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n. 8025103-69.2024.8.05.0080, da Comarca de Feira de Santana/Bahia em que figuram como apelante, AMPLA PLANOS DE SAÚDE LTDA e apelada, FERNANDA MACIEL SILVA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, nos termos do voto da Relatora, em conhecer do Apelo da parte ré e negar-lhe provimento, com a majoração dos honorários advocatícios de sucumbência arbitrados, em desfavor do réu, para 18% (dezoito por cento) sobre o valor da condenação atualizado.

Salvador, .

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PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 10 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta pela parte ré AMPLA PLANOS DE SAÚDE LTDA, contra sentença prolatada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação Por Dano Moral c/c Antecipação de Tutela, tombada sob n. 8025103-69.2024.8.05.0080, que tramita perante a 5ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana/BA, em que figura como autora FERNANDA MACIEL SILVA, que julgou os pedidos autorais procedentes, com a imposição dos ônus da sucumbência.

Adota-se, em sua inteira propriedade, o relatório da sentença do ID n. 96132452, ao qual aduzo que o MM. Juiz a quo julgou os pedidos autorais procedentes, com a imposição dos ônus da sucumbência, nos seguintes termos:

“[…] À vista do exposto, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados para:

a) Confirmar a tutela de urgência concedida nos autos (ID 465570085);

b) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 acrescida de correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento até o efetivo pagamento e de juros calculados conforme a taxa SELIC, deduzido o IPCA, contados a partir da citação.

Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Ficam as partes advertidas, desde logo, de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará a imposição da multa prevista pelo artigo 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil.

P.R.I.”

Em suas razões recursais, ID n. 96132454, a parte ré, em breve síntese, sustenta a legalidade da negativa com lastro, na Lei n. 9.656/98, no contrato e na Resolução Normativa n. 558/2022 da ANS, pois a autora agiu com má-fé ao omitir, na declaração de saúde, a existência de doença preexistente, violando o princípio da boa-fé objetiva.

Afirma a beneficiária tinha ciência de sua condição, pois relatórios médicos apontam tratamento anterior e sintomas de longa data.

Defende a validade da cláusula de cobertura parcial temporária (CPT) e a necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, sob pena de onerar a coletividade de usuários.

Insurge-se contra a condenação por danos morais sob o fundamentos de ato ilícito, mero inadimplemento contratual ou exercício regular de direito. Subsidiariamente, pleiteia a redução do quantum indenizatório.

Transcreve julgados que corroboram sua pretensão recursal.

 Pugna pelo provimento do Apelo com a reforma da sentença nos moldes pretendidos.

A parte autora apresenta contrarrazões, ID n. 96132459, oportunidade em que defende a sentença de primeiro grau deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Pugna pelo não provimento do Apelo.

No ID n. 96223140, termo de distribuição, por sorteio, realizada em 15.12.2025 pela Diretoria de Distribuição do Segundo Grau, cabendo a esta Desembargadora a relatoria do feito.

No ID n. 96262721, despacho determinando a remessa dos autos à Procuradoria de Justiça para oferecimento de parecer.

Parecer da Procuradoria de Justiça, ID n. 96756356, pelo conhecimento e provimento parcial do Apelo para redução da verba arbitrada a título de dano moral para R$5.000,00.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que, solicito dia para julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do CPC.

Salvador, 06 de fevereiro de 2026.

Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida Cézar Santos

Relatora

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PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Inicialmente, pondero o Apelo é tempestivo e atende, também, aos demais pressupostos de admissibilidade extrínsecos e intrínsecos, devendo ser conhecido.

O cerne recursal cinge-se à licitude da negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos solicitados pelo médico assistente da autora, fundada na alegação da ré de que se trataria de doença preexistente não declarada no momento da contratação, sujeita, portanto, à cobertura parcial temporária (CPT), bem como se presente lesão moral a dar azo ao arbitramento de indenização a título de dano moral em favor da autora.

A questão trazida ao conhecimento do Colegiado da Segunda Câmara Cível é de fácil solução, não merecendo a insurgência recursal provimento. Explica-se.

 De logo, antes de adentar, propriamente, ao exame do mérito deste recurso, vale salientar que a relação aqui tratada caracteriza-se como de consumo, estando vinculada, pois, ao Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.070/90), por inexistirem dúvidas de que a atividade desempenhada pela ré enquadra-se no conceito de relação de consumo.

Referida sujeição ao regime legal do CDC encontra-se prevista, à propósito, na Súmula 608 do STJ e no art. 3º, § 2º, do próprio Diploma Consumerista, in verbis:

Súmula 608 STJ - “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

“Art. 3º: Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

[…]

§ 2º: Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.”

Dessa maneira, as questões controvertidas que emerjam de contratos de plano de saúde devem ser dirimidas à luz do CDC, para assegurar o equilíbrio financeiro e contratual equivalente entre as partes.

Assentadas as premissas acima, da análise dos autos, verifica-se a parte autora firmou contrato de plano de saúde com a ré em 01.08.2023, e, posteriormente, em 2024, foi diagnosticada com patologias ortopédicas e reumatológicas graves, necessitando de intervenção cirúrgica urgente, segundo docs. dos IDs ns. 96131765, 96132420 e 96132418.

Assim, tendo em vista a natureza do direito a ser aplicado, deve o contrato celebrado entre as partes ser analisado de forma a proteger o contratante hipossuficiente.

Lado outro, a ré baseia sua conduta em um relatório médico datado de 13.03.2024, em cópia no ID n. 96132420, o qual menciona que a paciente/autora apresentava quadro de lombalgia inflamatória há cerca de três anos, o qual respaldou a recursa administrativa do ID n. 96131767, sob fundamento de preexistência da doença e má-fé da consumidora ao não declarar tal condição.

Todavia, a tese recursal da ré não merece acolhimento, na medida em que é pacífico na jurisprudência pátria, consolidada pela Súmula 609 do STJ, que "a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado".

In casu, é fato incontroverso que a ré não exigiu que a autora se submetesse a exames médicos admissionais ou perícia prévia para verificar seu real estado de saúde antes de aceitar a contratação. Assim, ao dispensar tal cautela, a ré assumiu o risco do negócio, não podendo, posteriormente, valer-se da alegação de doença preexistente para negar a cobertura securitária, salvo se comprovasse inequivocamente a má-fé da segurada. À propósito:

Ementa: DIREITO CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA . PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. LEGITIMIDADE PASSIVA. CIRURGIA BARIÁTRICA . RECUSA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. SÚMULA 609 DO STJ. EXAME MÉDICO PRÉVIO . ÔNUS DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. MÁ-FÉ DA BENEFICIÁRIA NÃO COMPROVADA. DANOS MORAIS INEXISTENTES. 1 . A relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e o contratante de tais serviços é regida pela Lei nº 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor. 2. Nos termos da Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça, e ilícita a recusa de cobertura securitária sob a alegação de doença preexistente, se não foram realizados exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do beneficiário . 3. A operadora e a administradora de planos de saúde assumem o risco do negócio ao não exigirem que o beneficiário se submeta a exames médicos prévios à contratação, com o objetivo de aferir as verdadeiras condições de sua saúde. 4. Apelação interposta pela Ré parcialmente provida . Apelação adesiva não provida. Unânime. (TJ-DF 07412312520228070001 1911478, Relator.: FÁTIMA RAFAEL, Data de Julgamento: 22/08/2024, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 12/09/2024). Grifos acrescidos.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA . CIRURGIA BARIÁTRICA DE CARÁTER ELETIVO. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. SÚMULA 609 DO STJ. PEDIDO DE EXAME PRÉVIO OU DEMONSTRAÇÃO DE MÁ-FÉ . NÃO DEMONSTRAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO . QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. - Nos termos da Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça, a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado - A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar a realização de cirurgia bariátrica é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia, comprometendo a higidez físico-psicológica - Para fixar o valor do dano moral, deverá o Julgador se ater aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, para que a medida não represente enriquecimento ilícito, bem como para que seja capaz de coibir a prática reiterada da conduta lesiva por seu causador. (TJ-MG - Apelação Cível: 50045292720238130456, Relator.: Des .(a) Luiz Artur Hilário, Data de Julgamento: 19/08/2025, Câmaras Cíveis / 9ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/08/2025). Grifos acrescidos.

PLANO DE SAÚDE - Negativa de autorização para cirurgia bariátrica e cancelamento do plano de saúde - Alegada omissão de doença preexistente no momento da contratação - Tendo em vista que no presente caso não houve exigência de exames médicos prévios à contratação nem demonstração de má-fé da autora, é abusiva a negativa de autorização - Inteligência da Súmula 609 do STJ - Pelo mesmo motivo, deve ser afastada a hipótese de fraude, a tornar indevido o cancelamento do plano de saúde - Danos morais configurados - Indenização devida, não comportando redução - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1013588-64.2023.8 .26.0224 Guarulhos, Relator.: Elcio Trujillo, Data de Julgamento: 06/02/2024, Data de Publicação: 07/02/2024). Grifos acrescidos.

APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA . NEGATIVA DE COBERTURA. FRAUDE NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. RECONVENÇÃO . SENTENÇA QUE DETERMINOU A AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO E CONDENOU A APELANTE AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00. JULGOU IMPROCEDENTE A RECONVENÇÃO. ACERTO DO DECISUM, QUE SE MANTÉM . 1. Ação de obrigação e fazer cumulada com indenizatória movida por segurada em face de operadora de plano de saúde, ante a recusa na autorização para cirurgia bariátrica. 2. Reconvenção da parte ré, ao argumento de fraude no preenchimento da declaração de saúde, com omissão da doença preexistente . 3. Sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenada a operadora a autorizar e custear no procedimento, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valro de R$ 10.000,00. Reconvenção julgada improcedente . Condenada, ainda, a operadora, ao pagamento das custas processuais e honorários, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, em relação à ação, e 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, referente à reconvenção. 4. Recurso da Operadora, a insistir nas teses da contestação e reconvenção. 5 . Mérito. Incontroversos nos autos, a condição da consumidora de beneficiária de contrato de assistência médico-hospitalar fornecido pela operadora-apelante; o diagnóstico de obesidade grau II; que diante do agravamento do seu estado de saúde e do insucesso de outros procedimentos, o médico assistente indicou a cirurgia bariátrica; e a negativa de cobertura por parte da operadora. Laudo médico do profissional que acompanha a segurada, que apontou, de forma inequívoca, que a paciente era portadora de obesidade grau II, síndrome metabólica, hipertensão arterial sistêmica e apneia do sono grau severo com aumento do risco cardiovascular. Recusa na autorização para o procedimento, bem como pedidos reconvencionais de anulação contratual e de ressarcimento material, baseados em suposta fraude perpetrada pela apelada, consistente no preenchimento da declaração de saúde com omissão de doença preexistente, qual fosse, obesidade grau II e comorbidades . Contudo sequer acostou aos autos a suposta declaração de saúde preenchida e assinada pela autora/apelada. Não é demais lembrar, ainda, que a recusa securitária por doença preexistente, prescinde de exames prévias à contratação do plano ou comprovação de má-fé do segurado, consoante a Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça. Diante da previsão legal de cobertura, não há justificativa plausível para a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar a cirurgia solicitada, que feriu a boa-fé objetiva, desnaturando o objetivo do contrato de saúde, que é fornecer efetiva e integral cobertura de despesas médicas para seus segurados. Não bastasse isso, o conjunto probatório colacionado ao processo, em especial o laudo médico, apontou, de forma inequívoca, o mal que acometia a consumidora, bem como a necessidade urgente de se submeter ao procedimento de cirurgia bariátrica para evitar o risco de morte . Acerto da sentença ao reconhecer a obrigatoriedade de cobertura e desacolher os pleitos reconvencionais. 6. Danos morais configurados. 7 . Quantum reparatório. Utilização do método bifásico para arbitramento. Valorização, na primeira fase, do interesse jurídico lesado, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria. Destaque, na segunda fase, de circunstâncias próprias do caso concreto, relacionadas à gravidade do fato em si, às consequências para a vítima e à situação econômica do ofensor . Valor de R$ 10.000,00, arbitrado em sentença, que se mostrou aquém de atender os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e dissonante de precedentes desta Corte. Porém, à míngua de recurso da consumidora para aumento e diante da vedação à reformatio in pejus, não pode o tribunal promover sua exasperação. 8 . Majoração dos honorários, pela sucumbência recursal, para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, em relação à ação, e 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, para a reconvenção. DESPROVIMENTO DO RECURSO (TJ-RJ - APELAÇÃO: 08240605020248190004, Relator.: Des(a). ALCIDES DA FONSECA NETO, Data de Julgamento: 13/05/2025, SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 12ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 19/05/2025). Grifos acrescidos.

Como é cediço, a má-fé, no entanto, não se presume, deve ser cabalmente provada e o fato de haver menção em relatório médico a sintomas pretéritos (lombalgia inflamatória) não permite concluir, automaticamente, que a autora tinha pleno conhecimento de ser portadora de uma patologia complexa e específica como a espondiloartrite radiográfica ou a poliartrite simétrica no momento da adesão ao plano, pois, como sabido, sintomas de dor lombar são comuns e inespecíficos, podendo decorrer de inúmeras causas, desde má postura até tensões musculares passageiras. Corroborando:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. SEGURO DE VIDA. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO INICIAL . RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO PELA SEGURADORA RÉ. DOENÇA RENAL CRÔNICA PREEXISTENTE. INCONTROVÉRSIA QUANTO À CIÊNCIA DA DOENÇA. NÃO COMPROVAÇÃO DA MÁ-FÉ DO SEGURADO . AUSÊNCIA DE REALIZAÇÃO DE EXAMES PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 609/STJ. MÁ-FÉ QUE NÃO SE PRESUME . CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULA RESTRITIVA SEM O DEVIDO DESTAQUE. TEOR DO ART. 54, § 4º DO CDC . FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. TEMA 1.059/STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO . (TJ-PR 00036783620238160021 Cascavel, Relator.: substituto alexandre kozechen, Data de Julgamento: 29/07/2024, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 29/07/2024). Grifos acrescidos.

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO DE VIDA. DOENÇA PREEXISTENTE . AUSÊNCIA DE EXAME MÉDICO PRÉVIO. MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA. SÚMULA 609/STJ. RECUSA INDEVIDA . INDENIZAÇÃO DEVIDA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1 . Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de indenização decorrente de seguro de vida, sob alegação de doença preexistente ao contrato firmado entre as partes. 2. O contrato de seguro de vida, sob apólice nº 227031615, garantia cobertura para morte e invalidez. A seguradora recusou o pagamento da indenização após o falecimento da segurada, fundamentando sua negativa na existência de doença preexistente, sem realizar exames médicos prévios ou demonstrar má-fé da segurada . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber: (i) se a seguradora poderia recusar o pagamento da indenização com base em doença preexistente; e (ii) se a ausência de realização de exames médicos prévios e a falta de comprovação de má-fé pela segurada invalidam a negativa de cobertura. III . RAZÕES DE DECIDIR 4. Conforme Súmula 609/STJ, a recusa de cobertura securitária por doença preexistente é ilícita quando não há exigência de exames médicos prévios ou comprovação de má-fé do segurado. 5. A seguradora não realizou exames médicos prévios nem demonstrou má-fé da segurada ao firmar o contrato . Presume-se, portanto, a boa-fé da segurada na celebração do contrato de seguro, nos termos do art. 766 do Código Civil. 6. A ausência de informações claras e ostensivas pela seguradora sobre as cláusulas limitativas e exclusões de cobertura contraria o dever de informação previsto pelo Código de Defesa do Consumidor (arts . 6º, III, e 46). 7. A recusa de pagamento mostrou-se indevida, devendo a seguradora arcar com a indenização contratada. IV . DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e provido. Tese de julgamento: ¿1. A recusa de cobertura securitária por doença preexistente é ilícita se não houve exigência de exames médicos prévios ou comprovação de má-fé do segurado .¿ ¿2. Presume-se a boa-fé do segurado quando a seguradora não comprova má-fé ou não cumpre o dever de informação quanto às condições limitativas do contrato.¿ DISPOSITIVOS E JURISPRUDÊNCIAS RELEVANTES: Código Civil, arts. 757 e 766 . Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, III, e 46. Súmula 609/STJ. STJ, Súmula 609, 2ª Seção, DJe 17/04/2018 . REsp nº 956.943/PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 01/12/2014 . ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos esses autos, acorda a Terceira Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Ceará, por unanimidade, em CONHECER E DAR PROVIMENTO ao recurso, em conformidade com o voto da eminente Relatora. Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema. Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Relatora (TJ-CE - Apelação Cível: 01824994820168060001 Fortaleza, Relator.: CLEIDE ALVES DE AGUIAR, Data de Julgamento: 04/12/2024, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 04/12/2024). Grifos acrescidos.

Ademais, não é razoável exigir do consumidor leigo o conhecimento técnico de diagnósticos que, muitas vezes, demandam anos de investigação médica especializada para serem firmados e a documentação acostada aos autos, IDs ns. 96132420 e 96132418, indica que o diagnóstico preciso das patologias que ensejaram a indicação cirúrgica foi formalizado apenas em 2024, já na vigência do contrato. Portanto, não havendo prova robusta de que a autora tinha ciência inequívoca da doença e a omitiu dolosamente, prevalece a presunção de boa-fé da consumidora.

Noutro vértice, e de forma preponderante para o deslinde da causa, deve-se atentar para o caráter de urgência da solicitação médica, pois o relatório chancelado pelo Dr. Luis Cláudio Chagas Silva, ID 96132418, é taxativo ao descrever o quadro da paciente: "[…] PACIENTE APRESENTA PERDAA CAPACIDADE LABORAL E PARA REALIZAÇÃO E ATIVIDADES FISICAIS, DEVIDO QUADRO PERSISTENTE DE DOR, COM IMPACTO PSICOLOGICO E FINACEIRO EM LONGO E EM MEDIA PRAZO, PODENDO EVOLUIR PARA QUADRO DEPRESSIVO ACARRETANDO EM PREJUIZOS FINECEIROS [...] ".

A situação retro descrita enquadra-se perfeitamente no conceito de urgência definido pelo art. 35-C, inciso II, da Lei n. 9.656/98, que obriga a cobertura nos casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, e nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

A legislação de regência dos planos de saúde estabelece, em casos de urgência e emergência, o prazo de carência é de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, conforma norma extraível do art. 12, V, 'c', da Lei n. 9.656/98). Tal regramento sobrepõe-se a eventuais cláusulas de cobertura parcial temporária (CPT) ou carências contratuais mais extensas, pois a finalidade precípua do contrato de assistência à saúde é a preservação da vida e da integridade física do beneficiário, razão pelo qual a recusa de atendimento em situação de urgência, sob o argumento de cumprimento de carência administrativa é abusiva e atenta contra a dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde.

Nesse sentido, é, ainda, a orientação da Súmula 597, do Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Nesta toada:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RAZÕES DE DECIDIR. NÃO IMPUGNAÇÃO . SÚMULA N. 283 DO STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL NÃO DEMONSTRADA. SÚMULA N . 284 DO STF. CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RECUSA. DOENÇA PREEXISTENTE . COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. CARÁTER ABUSIVO. NEGATIVA INDEVIDA . OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ . REVISÃO. NÃO CABIMENTO. DANOS MORAIS. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS . SÚMULA N. 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA. DECISÃO MANTIDA . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A ausência de impugnação dos fundamentos do acórdão recorrido suficientes, por si sós, para a manutenção do decidido acarreta a incidência da Súmula n. 283 do STF . 2. A deficiência na fundamentação recursal obsta o conhecimento do apelo extremo se, da leitura, não for possível aferir de que maneira o acordão impugnado violou os dispositivos de lei federal indicados no recurso especial. 3. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde . No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 4. Nos casos de cobertura parcial temporária de doenças ou lesões preexistentes, o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde não prevalece nos casos de urgência ou emergência. 5 . Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial relativa a danos morais reclamar a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 6. O dissídio jurisprudencial deve ser demonstrado conforme preceitua o art . 1.029, § 1º, do Código de Processo Civil, mediante o cotejo analítico dos arestos e a demonstração da similitude fática, indicando-se as circunstâncias que identifiquem ou assemelhem os casos confrontados. 7. Agravo interno desprovido . (STJ - AgInt no REsp: 1870652 PR 2018/0218816-7, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 20/05/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2024). Grifos acrescidos.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL E MATERIAL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC . RECUSA DE ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA FLEXIBILIZADO ANTE A PREVALÊNCIA DO DIREITO A VIDA. ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO. PEDIDO PREJUDICADO . DANOS MATERIAIS. CONDUTA ILÍCITA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 609 DO STJ E SÚMULA 15 DO TJGO. DANOS MORAIS . CONFIGURADOS. QUANTUM FIXADO. SÚMULA 32 DO TJGO. HONORÁRIOS MAJORADOS . 1. Embora os contratos de plano de saúde sejam regulamentados pela Lei nº 9.656/1998, a relação jurídica se encontra submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, ao teor do enunciado da súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2 . A cláusula que estabelece período de carência contratual em assistência por plano de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência. Súmulas nº 597 do STJ e 22 do TJGO. 3. O dano material restou efetivamente comprovado documentalmente, vez que a Apelada teve que arcar com o tratamento com recurso próprio . 4. De acordo com a Súmula 15 do TJGO, ?a recusa indevida ou injustificada, pela operadora de planos de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral?. 5. No caso, a operadora, com base na cláusula de carência, não autorizou a cobertura do tratamento médico do qual necessitava a autora . A recusa indevida, sobretudo por ser caso de urgência, é ato ilícito causador de danos morais indenizáveis. 6. Conforme a Súmula 32 do TJGO, ?a verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos pela sentença os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação.? O valor fixado na origem se mostra razoável e proporcional . 7. Com fulcro no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. (TJ-GO 57254770820238090149, Relator.: DESCLIEUX FERREIRA DA SILVA JÚNIOR - (DESEMBARGADOR), 7ª Câmara Cível, Data de Publicação: 23/08/2024). Grifos acrescidos.

Por conseguinte, não merece censura a sentença a quo no capítulo em que determinou a obrigação de fazer, confirmando a tutela de urgência para garantir o tratamento necessário à recuperação da saúde da autora.

Em um segundo momento, diante do quadro de dor intensa, limitação funcional severa e risco de agravamento da saúde física e mental da autora, devidamente atestado pelo médico assistente, a recusa da ré sob o manto de cláusulas administrativas de carência ou doença preexistente revela-se abusiva e contrária à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

A preservação da vida e da saúde da consumidora deve prevalecer sobre interesses estritamente econômicos ou burocráticos da ré, não havendo que se falar em desequilíbrio atuarial quando se trata de garantir o objeto principal da avença, que é a assistência à saúde em momentos críticos.

Logo, resta evidenciada a falha na prestação do serviço, uma vez que o escopo dos contratos de seguro de saúde tem em sua natureza toda a relevância inerente ao objeto, cerne dos serviços oferecidos aos hipossuficientes, porquanto se trata de seguro do bem mais precioso, qual seja, a vida.

Devido a esse caráter especialíssimo da supracitada modalidade de pacto bilateral de vontades, tem-se que a sua execução deve atender aos fins constitucionalmente estabelecidos, ao resguardar durante toda a sua vigência o caráter social de sua função, não podendo a parte ré furtar-se de cumprir integralmente as premissas indispensáveis à legitimidade do seguro contratado.

Assentadas as premissas acima, no que concerne aos danos morais, a sentença também não merece reparos, pois a jurisprudência pátria consolidou o entendimento de que a recusa indevida ou injustificada de cobertura de plano de saúde, notadamente em situações de urgência, não configura mero inadimplemento contratual, mas sim ato ilícito capaz de ensejar indenização por danos morais.

A conduta da ré agravou a aflição e a angústia da autora, que, já debilitada pela doença e pelas dores crônicas, viu-se desamparada no momento em que mais necessitava da assistência contratada. A necessidade de buscar o Poder Judiciário para garantir um direito básico à saúde, diante de uma negativa infundada, gera evidente abalo psicológico que ultrapassa os limites do mero aborrecimento.

No que tange ao quantum indenizatório, a fixação deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta a gravidade da ofensa, a extensão do dano e a capacidade econômica das partes, além de exercer função punitiva e pedagógica para desestimular a reiteração da conduta lesiva.

O juízo de origem arbitrou a indenização em R$10.000,00 (dez mil reais), valor este que se mostra adequado e condizente com as peculiaridades do caso concreto e com os parâmetros adotados por esta Corte em casos análogos de negativa abusiva de cobertura em situações de urgência.

A latere, a redução da verba indenizatória poderia esvaziar o caráter pedagógico da condenação, incentivando a manutenção de práticas abusivas pelas operadoras de saúde, que muitas vezes preferem litigar a cumprir suas obrigações contratuais de imediato.

Portanto, mantenho o valor de R$10.000,00 (dez mil reais), que se mostra justo para compensar o sofrimento da autora sem ensejar enriquecimento sem causa.

À vista das considerações postas, a sentença a quo merece ser integralmente mantida.

Em arremate, o Código de Processo Civil, em seu art. 85, §§ 1º e 11, estabelece a obrigação do Tribunal de majorar a condenação dos honorários sucumbenciais, considerando o trabalho adicional do advogado em grau de recurso, desde que atendidos aos parâmetros definidos na lei para a fase de conhecimento. Por esta razão, tendo em vista a sucumbência recursal total da parte ré/apelante, e com esteio, inclusive, no entendimento do STJ consolidado, em sede de recurso repetitivo, quando do julgamento do Tema 1059, entendo deve ser majorada a verba advocatícia já arbitrada, em desfavor da ré/apelante, para o percentual de 18% (dezoito por cento) sobre o valor da condenação atualizado.

Ante o exposto, voto no sentido de conhecer do Apelo da parte ré e negar-lhe provimento, majorando os honorários advocatícios de sucumbência arbitrados, em desfavor do réu, para 18% (dezoito por cento) sobre o valor da condenação atualizado.

Por fim, resta, de logo, advertida a parte ré de que oposição de Embargos de Declaração com propósito de rediscussão de matéria já satisfatoriamente decidida, configurará caráter protelatório a ensejar a incidência da norma do art. 1.026, § 2º, do Código de Ritos Pátrio, com a aplicação de multa e certificação do trânsito em julgado.

Sala das Sessões,    de    de  2026.

Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida Cézar Santos

Relatora

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