PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. IMPUGNAÇÃO AO BENEFÍCIO DA JUSTIÇA GRATUITA REJEITADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS ESSENCIAIS. TUMOR HIPOFISÁRIO VOLUMOSO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E RISCO À VIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando tutela antecipada que determinou a cobertura de materiais cirúrgicos e condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). O apelante busca exclusivamente a majoração do valor indenizatório, enquanto a apelada impugna o benefício da justiça gratuita e sustenta a manutenção integral da sentença.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se deve ser mantido o benefício da justiça gratuita concedido ao apelante; (ii) saber se o valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais é adequado diante das circunstâncias do caso ou se deve ser majorado, considerando a gravidade da negativa de cobertura de materiais cirúrgicos essenciais em situação de urgência médica e risco concreto à vida.

III. Razões de decidir

3. A impugnação ao benefício da justiça gratuita deve ser rejeitada, pois o apelante apresentou documentação robusta comprovando sua hipossuficiência econômica: é aposentado, percebe renda líquida de aproximadamente R$ 3.000,00, possui empréstimos bancários e despende mensalmente mais de R$ 2.500,00 com plano de saúde, restando-lhe margem financeira insuficiente para arcar com custas processuais.

4. A simples constituição de advogado particular não afasta, por si só, a condição de hipossuficiência, sendo necessária a demonstração de insuficiência de recursos para arcar com as custas processuais sem prejuízo do próprio sustento ou de sua família, requisito evidentemente preenchido no caso concreto.

5. A negativa de cobertura de materiais essenciais à realização de procedimento cirúrgico coberto pelo plano, quando há expressa indicação médica fundamentada, configura ato ilícito e viola frontalmente a boa-fé objetiva e a função social do contrato, não se tratando de mero inadimplemento contratual.

6. O apelante foi diagnosticado com volumoso tumor hipofisário causador de hemianopsia bitemporal e diplopia, com obstrução de mais de 50% das carótidas, perda progressiva de visão, dores intensas e risco concreto de morte, exigindo cirurgia intracraniana via endoscópica com utilização de neuronavegador e selador Aquamantys, cuja cobertura foi negada pela operadora.

7. Durante aproximadamente quatro meses, o beneficiário conviveu com a angústia de saber que sua condição de saúde se agravava progressivamente, que corria risco iminente de morte e que a cirurgia necessária não seria realizada adequadamente sem os materiais negados, configurando dano moral in re ipsa, presumido pela própria natureza do ato lesivo.

8. A fixação do valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta do ofensor, a extensão do dano sofrido pela vítima, as condições econômicas das partes e as funções compensatória e pedagógica da reparação.

9. O valor de R$ 5.000,00 fixado na sentença, embora não seja irrisório, revela-se módico diante da gravidade excepcional da situação — tumor volumoso, risco de morte, obstrução superior a 50% das carótidas, perda progressiva de visão, dores intensas — aliada à demora injustificada de meses para a solução do problema e à necessidade de intervenção judicial.

10. O valor de R$ 15.000,00 mostra-se adequado e equilibrado, alcançando de forma proporcional as funções compensatória e pedagógica da reparação, sem configurar enriquecimento sem causa nem banalizar o instituto do dano moral, observados os parâmetros usualmente adotados pela jurisprudência em casos análogos.

IV. Dispositivo e tese

11. Impugnação ao benefício da justiça gratuita rejeitada. Apelação conhecida e parcialmente provida para majorar a indenização por danos morais de R$ 5.000,00 para R$ 15.000,00.

Tese de julgamento: "1. A simples constituição de advogado particular não afasta a condição de hipossuficiência quando comprovada documentalmente a insuficiência de recursos para arcar com custas processuais sem prejuízo do próprio sustento ou de sua família. 2. A negativa de cobertura de materiais cirúrgicos essenciais prescritos por médico especialista para procedimento coberto pelo plano de saúde, em situação de urgência e risco concreto à vida, configura ato ilícito gerador de dano moral in re ipsa. 3. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado observando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade excepcional do caso, a extensão temporal do sofrimento, o risco à vida e as funções compensatória e pedagógica da reparação.".

_________

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 98, 405, 1.026, § 2º; CDC, art. 51, IV; CC, arts. 421, 422.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8118010-43.2023.8.05.0001, sendo apelante Hélio José Pacheco e apelada Central Nacional Unimed – Cooperativa Central, acordam os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 11 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Cuida-se de recurso de Apelação interposto por Hélio José Pacheco contra sentença proferida pelo MM. Juízo da 4ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada em face de Central Nacional Unimed – Cooperativa Central.

Adoto o relatório da sentença, id 96296405, que julgou parcialmente procedente o pedido, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, com espeque no art. 51, inciso IV, do Código Civil, julgo procedentes os pedidos e, assim, confirmo a decisão concessiva da tutela antecipada (Id 408773349), condenando, ainda, a Ré, ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Custas processuais e honorários advocatícios, pela parte ré, estes calculados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, a teor do artigo 85, do CPC.”.

Em suas razões recursais, id 96296416, o apelante sustenta, em síntese, a necessidade de majoração do valor arbitrado a título de dano moral.

Afirma que a negativa parcial de cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais indispensáveis, em contexto de urgência e risco concreto à vida, extrapolou o mero inadimplemento contratual, impondo-lhe intenso sofrimento psicológico, angústia e insegurança.

Alega que o montante fixado na sentença não observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, nem atende ao caráter pedagógico da indenização.

Pugna, ao final, pela reforma da sentença para majorar o valor da compensação por dano moral.

O apelado apresentou contrarrazões, id 96296419, requerendo a manutenção integral da sentença, destacando que não houve ilicitude em sua conduta, porquanto a negativa de cobertura estaria amparada nas diretrizes do rol da ANS, bem como que o valor fixado a título de dano moral se mostra adequado e suficiente para reparar eventual abalo, não comportando majoração.

Remetidos os autos a este Tribunal e distribuídos a esta Quarta Câmara Cível, coube-me, por sorteio, o encargo de relatá-los.

Com este sucinto relato, nos termos do art. 931 do Código de Processo Civil, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade dos advogados das partes realizarem sustentação oral, na forma do art. 937, I, do CPC. 

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

O recurso é tempestivo e preenche os demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

Inicialmente, quanto à impugnação ao benefício da justiça gratuita, não assiste razão à apelada.

O apelante apresentou documentação robusta que comprova sua hipossuficiência econômica: é aposentado, percebe renda líquida de aproximadamente 3.000,00 (três mil reais), possui empréstimos bancários e despende mensalmente mais de 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) com o plano de saúde.

A recorrida, em suas contrarrazões, limitou-se a alegar genericamente que a constituição de advogado particular seria indício de capacidade econômica, sem, contudo, trazer aos autos qualquer elemento concreto capaz de infirmar a presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência apresentada pelo apelante, devidamente acompanhada de comprovantes de renda e despesas.

A simples constituição de advogado particular não afasta, por si só, a condição de hipossuficiência. O artigo 98 do Código de Processo Civil estabelece que a gratuidade será concedida àquele que demonstrar insuficiência de recursos para arcar com as custas processuais sem prejuízo do próprio sustento ou de sua família, requisito evidentemente preenchido no caso.

Os documentos acostados aos autos demonstram que, após o pagamento das despesas essenciais, notadamente o elevado valor do plano de saúde, comprometido pela própria condição clínica que motivou a presente demanda, resta ao apelante margem financeira insuficiente para arcar com as custas processuais.

Mantenho, portanto, o benefício deferido.

No mérito, a questão central deste recurso reside na adequação do valor arbitrado a título de danos morais. Para tanto, impõe-se breve retrospecto dos fatos.

O apelante foi diagnosticado com hemianopsia bitemporal associada à diplopia, em decorrência de volumoso tumor hipofisário.

O quadro clínico exigia cirurgia intracraniana via endoscópica com utilização de equipamentos especializados, notadamente o neuronavegador e o Aquamantys (selador Aquamantys).

O médico assistente, em relatório fundamentado, atestou a indispensabilidade desses materiais para o sucesso do procedimento e a segurança do paciente.

Não obstante, a operadora negou a cobertura sob o argumento de que tais itens não constavam no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Convém registrar a gravidade do estado de saúde do apelante: o tumor já causava obstrução de mais de 50% (cinquenta por cento) das carótidas, comprometia progressivamente a visão, provocava intensas dores de cabeça e representava risco concreto de morte.

A urgência da intervenção cirúrgica era, portanto, inequívoca.

Desde maio de 2023, o apelante passou a enfrentar sucessivas tentativas administrativas, marcadas por atrasos e negativas, na busca pela autorização do procedimento indicado.

Consultou especialistas em maio, protocolou o pedido em junho e, após sucessivos contatos e prazos estendidos pela operadora, recebeu autorização parcial em julho, mas com negativa justamente dos materiais essenciais indicados pelo cirurgião. Mesmo após novo relatório médico ratificar a necessidade em agosto, a operadora manteve a recusa.

A autorização integral somente foi efetivada após a concessão de liminar judicial em setembro de 2023.

Durante todo esse período — que se estendeu por aproximadamente quatro meses —, o apelante conviveu com a angústia de saber que sua condição de saúde se agravava progressivamente, que corria risco iminente de morte e que a cirurgia necessária não seria realizada adequadamente sem os materiais negados.

A conduta da operadora configura inequívoco ato ilícito.

A recusa de cobertura de materiais essenciais à realização de procedimento cirúrgico coberto pelo plano, quando há expressa indicação médica fundamentada, viola frontalmente a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

Não se trata de mero inadimplemento contratual. A negativa de cobertura em situação de urgência, envolvendo risco concreto à vida e à saúde, extrapola os limites do mero dissabor cotidiano e atinge diretamente a dignidade da pessoa humana.

A tese defensiva de que não houve ato ilícito, sustentada nas contrarrazões, não merece acolhida. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de procedimento no rol da ANS, quando há prescrição médica fundamentada para tratamento de doença coberta, configura ato ilícito gerador de dano moral indenizável.

O paciente, já debilitado pela enfermidade grave, vê-se submetido a sofrimento psicológico intenso pela incerteza quanto à possibilidade de tratamento adequado.

O dano moral, nesta hipótese, configura-se como dano moral in re ipsa, isto é, presumido pela própria natureza do ato lesivo, dispensando prova específica do abalo psicológico.

A jurisprudência dos tribunais pátrios é firme nesse sentido, reconhecendo que a recusa abusiva de cobertura por plano de saúde, especialmente em situações de urgência e risco à vida, gera dano moral indenizável.

A fixação do valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta do ofensor, a extensão do dano sofrido pela vítima, as condições econômicas das partes e as funções compensatória e pedagógica da reparação.

Quanto à função compensatória, a indenização deve proporcionar alguma satisfação à vítima pelo sofrimento experimentado, ainda que seja impossível estabelecer equivalência pecuniária exata para a dor moral.

No caso, o apelante sofreu intenso abalo psicológico durante meses — especificamente de maio a setembro de 2023 —, conviveu com o medo da morte, com a angústia da visão progressivamente comprometida, com dores físicas intensas e com a insegurança quanto à realização adequada da cirurgia essencial à preservação de sua vida.

Este sofrimento não foi momentâneo ou passageiro, mas se estendeu por aproximadamente quatro meses, período em que o apelante, já fragilizado pela doença grave, teve de travar verdadeira batalha administrativa e, posteriormente, judicial, para obter a cobertura a que tinha direito contratual.

Quanto à função pedagógica, a indenização deve desestimular a reiteração de práticas lesivas. O valor deve ser suficientemente expressivo para que a operadora de plano de saúde, dotada de significativa capacidade econômica, reflita sobre suas condutas e adote procedimentos que observem os direitos dos consumidores, evitando submeter beneficiários a situações similares.

O valor de 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença, embora não seja irrisório, revela-se módico diante das circunstâncias concretas do caso.

A gravidade excepcional da situação — tumor volumoso, risco de morte, obstrução de mais de 50% (cinquenta por cento) das carótidas, perda progressiva de visão, dores intensas —, aliada à demora injustificada de meses para a solução do problema e à necessidade de intervenção judicial, justifica majoração do quantum indenizatório.

Por outro lado, o valor de 50.000,00 (cinquenta mil reais) pleiteado pelo apelante, embora defensável sob certa ótica, mostra-se excessivo quando cotejado com os parâmetros usualmente adotados por este Tribunal em casos análogos.

A jurisprudência colacionada nas razões recursais aponta para valores entre 10.000,00 (dez mil reais) e 15.000,00 (quinze mil reais) em situações similares.

Assim, atendendo aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, e considerando a excepcional gravidade do caso concreto, entendo adequado fixar a indenização por danos morais em 15.000,00 (quinze mil reais). Este montante alcança de forma equilibrada as funções compensatória e pedagógica da reparação, sem configurar enriquecimento sem causa nem banalizar o instituto do dano moral.

A correção monetária incide desde a data desta decisão, conforme Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça. Os juros de mora, à taxa de 1% (um por cento) ao mês, incidem desde a citação, nos termos do artigo 405 do Código Civil, por se tratar de responsabilidade contratual.

Ante o exposto, voto no sentido de conhecer e provimento parcial ao recurso para majorar a indenização por danos morais de 5.000,00 (cinco mil reais) para 15.000,00 (quinze mil reais), mantidos os demais termos da sentença.

Advirto a parte de que a reiteração das razões já expressamente analisadas implicará o reconhecimento de comportamento protelatório, passível de aplicação de multa, na forma do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente pelo sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Relator