PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA INTEGRAL DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA PARCIAL FUNDADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela provisória de urgência para determinar a cobertura integral de procedimento cirúrgico indicado à segurada, incluindo todos os materiais e custos necessários, diante de quadro de dor pélvica crônica, sangramentos e dores abdominais intensas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. A questão em discussão consiste em definir se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para manter a tutela de urgência que obrigou a operadora a custear integralmente o tratamento cirúrgico prescrito pelo médico assistente, afastando a negativa parcial de cobertura baseada em junta médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A concessão de tutela provisória de urgência exige a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300).
2. Laudo médico comprova a gravidade do quadro clínico e a necessidade urgente de intervenção cirúrgica, sob pena de agravamento da doença e comprometimento da saúde da paciente.
3. A negativa parcial de cobertura, fundada em parecer de junta médica, mostra-se abusiva, pois a jurisprudência do STJ reconhece que, havendo divergência, prevalece a indicação do médico assistente que acompanha o caso.
4. Em relações de consumo envolvendo direito fundamental à saúde, deve-se adotar interpretação mais favorável ao consumidor em caso de dúvida, conforme art. 47 do CDC.
5. Eventuais prejuízos financeiros da operadora não se sobrepõem ao direito à vida e à saúde, bens jurídicos de maior relevância.

IV. DISPOSITIVO

1. Recurso desprovido.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos do presente Recurso de Agravo de Instrumento nº 8037162-04.2025.8.05.0000, em que figuram como Agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como Agravada,  LENICE CARDOSO DOS SANTOS.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto do Relator.

Salvador/BA, data registrada em sistema.

Dr. Rosalvo Augusto Vieira da Silva

                 Relator substituto 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 8 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Simões Filho/BA, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorizasse o procedimento cirúrgico descrito na inicial, bem como demais custos hospitalares, sob pena de multa diária.

Irresignada, a Sul América interpôs o presente agravo de instrumento. Em suas razões recursais, sustentou, em síntese, a ausência dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência.

Argumentou que não há perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, uma vez que a situação da agravada não se enquadra nos conceitos de urgência e emergência definidos pelo Conselho Federal de Medicina e pela Lei 9.656/98. Afirmou que o lapso temporal entre a solicitação médica e o ajuizamento da ação demonstra que não há urgência.

Aduziu que não está presente a probabilidade do direito invocado, pois após realização de junta médica nos termos da RN 424/2017 da ANS, com parecer de médico desempatador imparcial, houve negativa parcial justificada de cobertura, não se tratando de recusa arbitrária.

Defendeu a necessidade de produção de prova pericial antes da realização do procedimento, para confirmar a real pertinência técnica do que foi solicitado pelo médico da agravada. Ponderou que a prescrição médica não pode ser considerada um "cheque em branco".

Alegou ainda que a concessão da tutela pode gerar desequilíbrio técnico-atuarial na relação contratual, prejudicando o mutualismo que rege os planos de saúde.

Ao final, requereu a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pugnou pelo seu provimento a fim de revogar integralmente a decisão agravada.

A agravante efetuou o preparo recursal, conforme documentação acostada ao ID. 85335060.

Contrarrazões foram apresentadas pela agravada Lenice Cardoso dos Santos no ID 86237546, defendendo a manutenção da decisão agravada.

A decisão impugnada foi disponibilizada no DJe em 08/07/2025, sendo considerada publicada em 09/07/2025, conforme certidão de ID 85830554.

Em sede de juízo de admissibilidade, Relatora originária indeferiu o pedido de efeito suspensivo formulado pela agravante (ID 85418090).

Elaborado o voto, devolvo os autos à Secretaria da Câmara nos termos do art. 931 do CPC.

Salvador, data registrada em sistema.

Dr. Rosalvo Augusto Vieira da Silva

                 Relator substituto

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

De início, ressalto que restam preenchidos os pressupostos de admissibilidade do presente agravo de instrumento, razão pela qual passo ao exame do mérito recursal.

A controvérsia cinge-se em aferir a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela provisória de urgência que determinou que a operadora de saúde agravante custeasse integralmente o procedimento cirúrgico indicado à agravada, bem como todos os materiais e custos envolvidos.

Após detida análise dos autos, entendo que a decisão agravada não merece reparos.

Não vislumbro a presença dos requisitos necessários para a concessão do pretendido efeito suspensivo ao presente recurso. Explico.

É cediço que a antecipação dos efeitos da tutela exige a presença concomitante de dois pressupostos: a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme previsão do art. 300 do CPC.

No caso, a meu sentir, ambos os requisitos se encontram configurados.

De fato, os elementos carreados aos autos revelam a probabilidade do direito alegado pela agravada.

O relatório médico acostado demonstra que a paciente apresenta dor pélvica crônica, com piora progressiva nos últimos meses, sangramentos e dores abdominais intensas. O médico assistente foi categórico ao afirmar que o caso necessita de tratamento cirúrgico com brevidade, devido aos sintomas intensos e progressivos, sob pena de evolução da doença e graves consequências à saúde da paciente.

O profissional solicitou vários procedimentos cirúrgicos e materiais específicos, afirmando que todos são indispensáveis para o adequado tratamento. Apesar disso, a operadora, embasada em parecer de junta médica, negou parcialmente a cobertura.

É pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de que, havendo divergência entre a operadora e o médico que assiste o paciente, deve prevalecer, ao menos em juízo de cognição sumária, a indicação do profissional que acompanha o caso, por deter melhores condições de avaliar a situação clínica específica.

A propósito, a jurisprudência do STJ é no sentido de que é abusiva a negativa de tratamento indicado pelo médico que acompanha o caso, pois cabe a este profissional estabelecer a terapêutica adequada à necessidade do paciente.

Portanto, diante das informações médicas apresentadas, reputo abusiva a negativa da operadora em autorizar integralmente os procedimentos solicitados.

Por outro lado, não se pode desconsiderar a urgência que o caso requer. As informações trazidas pela autora, corroboradas pela documentação médica juntada, demonstram que o quadro é grave e que a demora na realização da cirurgia pode comprometer ainda mais a sua saúde.

Sendo assim, tenho que a imediata autorização do procedimento, nos termos indicados pelo especialista, é medida que se impõe, visando resguardar a saúde e a integridade física da segurada.

Ademais, tratando-se de relação de consumo e envolvendo direito fundamental à saúde, deve ser dada interpretação mais favorável ao consumidor em caso de dúvida, nos termos do art. 47 do CDC.

Não há falar ainda em desequilíbrio contratual. Eventuais prejuízos financeiros experimentados pela operadora, em razão da antecipação da tutela, não se sobrepõem ao direito à vida e à saúde, bens jurídicos mais relevantes que merecem integral proteção.

Diante disso, entendo que a decisão recorrida não merece qualquer reparo, devendo ser mantida em sua integralidade.

Ex positis, NEGO PROVIMENTO ao presente agravo de instrumento, mantendo incólume a decisão objurgada.

É o voto.

Salvador, data registrada no sistema.

Dr. Rosalvo Augusto Vieira da Silva

                 Relator substituto