PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

IV

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. BENEFICIÁRIO. ENCEFALOPATIA HEPÁTICA. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. FORNECIMENTO. OBRIGAÇÃO. RECUSA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. INDENIZAÇÃO. VALOR. RAZOABILIDADE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO.

I – Não há cerceamento de defesa quando a lide pode ser julgada antecipadamente, sem a necessidade de dilação probatória. PRELIMINAR REJEITADA.

II – A exigência de fundamentação das decisões não significa o dever de o magistrado rebater todos os argumentos suscitados pelas partes, sendo suficiente que exponha o que embasou a sua convicção. PRELIMINAR REJEITADA.

III – Havendo cobertura contratual para a enfermidade que acomete o segurado, incumbe ao médico assistente indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz para tratar a moléstia, cabendo às operadoras de saúde garantir a sua concretização, independentemente da incidência, ou não, do Código de Defesa do Consumidor.

IV – A existência de relatório médico prescrevendo medicação necessária para a continuidade de tratamento de paciente que se encontrava internado, com diagnóstico de encefalopatia hepática, portador de cirrose hepática descompensada e carcinoma hepatocelular avançado, impõe o reconhecimento da obrigação do plano de saúde custear o tratamento, sob pena de grave risco à vida do segurado.

V – A indevida recusa do plano de saúde em fornecer medicamento recomendado pelo médico para tratar enfermidade grave, sob a justificativa de exclusão contratual, configura dano moral indenizável, conforme entendimento jurisprudencial.

VI – O valor da indenização deve ser fixado de forma a atender ao duplo escopo de compensar a vítima e abespinhar, razoavelmente, o autor do dano, mantendo seus fins reparadores e educativos, sem ensejar lucro, motivo da confirmação do montante arbitrado na sentença, porque razoável.

RECURSO NÃO PROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação nº 8141493-10.2020.8.05.0001, de Salvador, em que figura como Apelante GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE e como Apelada MARIA DAS GRACAS BARRETO COUTO.

ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, REJEITAR AS PRELIMINARES e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO pelas razões que integram o voto condutor.

Sala das Sessões,

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 26 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

IV

MARIA DAS GRAÇAS BARRETO COUTO ajuizou Ação de Obrigação de Fazer, cumulada com Indenizatória, contra a GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, em trâmite na 4ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador.

Relatou que é titular do plano de saúde fornecido pela Ré, é responsável pelos pagamentos das mensalidades e o seu dependente é portador de cirrose hepática descompensada por ascite refratária e carcinoma hepatocelular avançado há pelo menos 2 anos.

Juntou relatório médico informando que o paciente está em “tratamento com paracentese terapeutica evoluindo com encefalopatia persistente, necessitando fazer uso de RIFAXIMINA, LOLA e LACTULOSE AMBULATORIAL por tempo indeterminado, para evitar internações repetidas por agravamento da encefalopatia”.

Alegou que foi solicitado o tratamento medicamentoso à Acionada, que o negou, sob o fundamento de inexistência de cobertura contratual, apesar do alto risco de morte.

Requereu a gratuidade da justiça e a antecipação da tutela de urgência, para obrigar a Ré fornecer as medicações “RIFAXIMINA, LOLA e LACTULOSE AMBULATORIAL”, na forma prescrita no relatório médico.

Pediu, ao fim, a procedência da ação, com a confirmação da tutela antecipada e a condenação da Suplicada ao pagamento de indenização, por dano moral, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

No ID 78674086 foi antecipada a tutela de urgência.

A Ré contestou a ação no ID 78674117, com réplica da Autora no ID 78674700.

Foi proferida sentença, que confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida e condenou a Acionada ao pagamento de indenização, por dano moral, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária (INPC) e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação (ID 78674721).

Condenou a Ré a arcar com as custas processuais e honorários de sucumbência, no percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Irresignada, a Acionada interpôs recurso de apelação, no ID 78674724.

Suscitou, em preliminar, a ilegitimidade ativa da Autora para pleitear o fornecimento de tratamento médico destinado a seu esposo, na condição de dependente do plano de saúde.

Ainda em sede preliminar, apontou nulidade da sentença por cerceamento de defesa, sob o argumento de que foi impedida de produzir prova técnica indispensável à demonstração de que os medicamentos solicitados não são de cobertura obrigatória contratual, tampouco possibilitou o encaminhamento dos autos ao NATJUS, para manifestação técnica.

Alegou, também, ausência de fundamentação adequada na sentença, que justifica a sua anulação.

No mérito, defendeu a legalidade da negativa de cobertura, sustentando que a operadora atua com base na legislação que rege os planos de saúde de autogestão, sendo inaplicável o Código de Defesa do Consumidor, e que os medicamentos solicitados são de venda livre em farmácias, não estão previstos no rol da ANS.

Sustentou a inocorrência de dano moral, pois a negativa foi justificada, mas caso mantida a condenação, que o valor indenizatório seja reduzido, adequando-o aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Pediu o provimento do recurso.

As contrarrazões foram juntadas no ID 71160596.

Recurso apto a julgamento, encaminho os autos à Secretaria, com este relatório, em atendimento às regras insertas nos artigos 931 do Código de Processo Civil, e 167, 1ª parte, do Regimento Interno desta Corte, para inclusão em pauta.

Salvador, 5 de maio de 2025

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

IV

Submete-se ao exame desta Corte a pretensão da Autora de compelir o plano de saúde Réu fornecer medicamento recomendado pelo médico assistente para o tratamento de enfermidade grave, além de buscar indenização, por dano moral.

A sentença julgou procedente a ação, ensejando a interposição de apelação, pela Acionada.

Presentes as condições de admissibilidade do recurso, dele conheço e passo a expor minhas razões.

Inicialmente a Apelante suscita a preliminar de ilegitimidade ativa e pede a extinção do processo, sem resolução do mérito.

A legitimação da Apelada para ajuizar a ação já foi declarada por esta Corte de Justiça, quando do julgamento do agravo de instrumento nº 8006759-91.2021.8.05.0000, transitado em julgado.

Ainda que se trate de matéria de ordem pública, que pode ser arguida e analisada a qualquer tempo e grau de jurisdição, quando há decisão transitada em julgado definindo a questão, ela está alcançada pela preclusão consumativa, sendo descabido novo julgamento (artigo 507 do Código de Processo Civil).

É nesse sentido o entendimento jurisprudencial:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DANOS MATERIAL E MORAL. PRODUTO ADQUIRIDO NÃO RECEBIDO. ILEGITIMIDADE PASSIVA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS FORNECEDORES. MATÉRIA PRECLUSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

1. Segundo a jurisprudência do desta Corte, as matérias de ordem pública podem ser apreciadas a qualquer momento nas instâncias ordinárias, entretanto, havendo decisão anterior, opera-se a preclusão.

[…]

3. Agravo interno desprovido.

(STJ, AgInt no AREsp n. 1.228.430/RS, relator Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5ª Região), Quarta Turma, julgado em 26/6/2018, DJe de 1/8/2018)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. IMPUGNAÇÃO. ILEGITIMIDADE DO EXEQUENTE. INEXISTÊNCIA DO TÍTULO EXECUTIVO. DECISÃO ANTERIOR. TESES NÃO REBATIDAS EM MOMENTO OPORTUNO. QUESTÕES DE ORDEM PÚBLICA. PRECLUSÃO CONSUMATIVA. POSSIBILIDADE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça manifesta-se no sentido de que se sujeitam ''à preclusão consumativa as questões decididas no processo, inclusive as de ordem pública, que não tenham sido objeto de impugnação recursal no momento próprio'' (REsp 1.745.408/DF, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Rel. p/ Acórdão Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 12/03/2019, DJe 12/04/2019).

2. No caso em exame, além de os temas referentes à ilegitimidade ativa do recorrido e à inexigibilidade do título de crédito já terem sido objeto de decisão, não foram impugnados pela recorrente em momento oportuno.

3. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1842557 DF 2021/0049157-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 20/09/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/09/2021)

PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. QUESTÃO DE ORDEM PÚBLICA. PRECLUSÃO CONSUMATIVA. HONORÁRIOS RECURSAIS. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA.

1. "Apesar de as matérias de ordem pública não sofrerem preclusão temporal, pois podem ser alegadas a qualquer tempo, o mesmo não se pode dizer quanto à preclusão consumativa. Isto porque, uma vez decidida no processo, e não impugnada pela parte sucumbente, configurada está a preclusão" (REsp 1578663/AL, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/02/2017, DJe 13/03/2017). No mesmo sentido: AgInt no AREsp 1762416/PR, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 01/07/2021

[...]

4. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no REsp: 1922975 TO 2021/0048280-9, Relator: Ministro GURGEL DE FARIA, Data de Julgamento: 21/02/2022, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2022)

Assim, inadmissível é a rediscussão sobre a legitimidade da Recorrida.

A Recorrente argui a nulidade da sentença, por cerceamento do direito de defesa, vez que não lhe foi oportunizada a produção de prova técnica de sua alegação ou o encaminhamento dos autos ao NATJUS, para manifestação sobre os medicamentos pleiteados.

Admite-se o julgamento antecipado da lide quando o magistrado entende que a causa já se encontra suficientemente instruída, sem necessidade de dilação probatória.

O julgamento se deu com base nos documentos e alegações constantes nos autos, considerados suficientes para a formação do convencimento do magistrado, sendo dispensável a manifestação do NATJUS.

Ademais, a remessa dos autos ao NATJUS tem caráter facultativo e de auxílio ao juízo, e não constitui requisito de validade do decisum. A negativa de cobertura, outrossim, já se apresentava devidamente e instruída nos autos.

Assim, rejeito a preliminar de nulidade da sentença, por cerceamento do direito de defesa.

Também não merece acolhimento a preliminar de nulidade da sentença, por ausência de fundamento.

A exigência de fundamentação das decisões judiciais representa garantia constitucional consagrada no artigo 93, inciso IX, da Constituição Federal, sendo disciplinada pelo art. 489 do Código de Processo Civil, o qual delineia os elementos essenciais que devem compor a sentença.

Contudo, tal dever não obriga o magistrado a rebater exaustivamente todos os argumentos suscitados pelas partes, sendo suficiente que exponha os fundamentos que embasaram a sua convicção.

No caso, observa-se que a sentença, sucinta, destacou o que foi considerado relevante para a solução da controvérsia, em especial, que “é atribuição do profissional da saúde, e não da operadora do plano, as delimitações acerca da terapia e tratamentos da patologia”.

Portanto, rejeito a preliminar de nulidade da sentença, por ausência de fundamentação.

No mérito, a questão central consiste em definir se a Apelante, operadora de saúde de autogestão, está obrigada a fornecer os medicamentos rifaximina, lola e lactulose ambulatorial, prescritos para tratamento de encefalopatia hepática persistente em paciente portador de cirrose hepática descompensada e carcinoma hepatocelular avançado.

Apesar de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde de autogestão, o princípio do pacta sunt servanda não o atinge, por ser contrato de adesão, devendo ser aplicados os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato, conforme posicionamento do Superior Tribunal de Justiça:

“O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes (AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 11/5/2020, DJe de 18/5/2020).”

É o que estabelecem, também, os artigos 422 e 423 do Código Civil, verbis:

“Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.”

“Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.”

Convém destacar que a Lei n.º 9.656/1998 determina, no seu artigo 10, a cobertura obrigatória para enfermidades listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados com a Saúde – CID-10 -, da qual a encefalopatia hepática faz parte, de modo que a Apelante é obrigada a suportar os custos da terapêutica necessária ao enfrentamento da doença, desde que haja recomendação do médico assistente, como ocorre no caso.

A saúde é direito fundamental, garantido constitucionalmente, e deve ser assegurada aos beneficiários de plano de saúde com a adoção das medidas necessárias ao seu pronto restabelecimento.

Assim, havendo cobertura obrigatória para o diagnóstico do beneficiário, incumbe ao médico que lhe assiste indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz à sua moléstia. Cabe às operadoras de saúde garantir a realização do procedimento, conforme está previsto no artigo 16 do Código de Ética Médica, in litteris:

"Art. 16 - Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital, ou instituição pública, ou privada poderá limitar a escolha, por parte do médico, dos meios a serem postos em prática para o estabelecimento do diagnóstico e para a execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente."

Na hipótese, há prescrição médica específica, emitida por profissional habilitado, expressando a necessidade dos medicamentos para tratamento da encefalopatia hepática persistente, objetivando evitar internações repetidas por agravamento do quadro de saúde.

E a Apelante não demonstrou a existência de substituto terapêutico que pudesse atender às necessidades específicas do paciente, limitando-se a alegar genericamente que "caberia ao NATJUS" avaliar tal possibilidade.

Convém ressaltar que, em se tratando de paciente em estado grave, portador de cirrose hepática descompensada e carcinoma hepatocelular avançado, a negativa de cobertura de medicamentos essenciais para prevenir a progressão da encefalopatia hepática constitui grave risco à sua saúde e vida.

No que tange à alegação de que os medicamentos seriam de uso domiciliar e, portanto, excluídos da cobertura obrigatória, entendo que tal argumento não prospera.

Isso porque, tal vedação não se aplica a casos em que o medicamento é essencial para a continuidade do tratamento iniciado em ambiente hospitalar, situação dos autos, pois o relatório médico juntado no ID 78674085 foi emitido quando o beneficiário estava internado.

A jurisprudência tem linha de intelecção que confirma a sentença e obriga a operadora fornecer o tratamento medicamentoso.

Confiram-se:

Ação de obrigação de fazer. Dano moral. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento "Xifaxan 550mg" (Rifaximina). Autor que é portador de Encefalopatia Hepática. Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 do Tribunal de Justiça. Dano moral configurado. Dever de indenizar caracterizado. Valor ora arbitrado em R$ 10.000,00. Sucumbência de responsabilidade da Ré, que arcará com o pagamento das custas, despesas processuais e verba honorária arbitrada em 20% sobre o valor da condenação. Recurso da Ré não provido e provido o recurso do Autor.

(TJ-SP - AC: 10849499620218260100 SP 1084949-96.2021.8.26.0100, Relator.: João Pazine Neto, Data de Julgamento: 03/03/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/03/2022)

PLANO SAÚDE - AUTOR QUE É PORTADOR DE CIRROSE HEPÁTICA E ENCEFALOPATIA HEPÁTICA - NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR, CONSIDERADO O MAIS ADEQUADO PELO MÉDICO ASSISTENTE - LAUDO MÉDICO QUE ATESTA REFRATÁRIO O TRATAMENTO ANTERIORMENTE REALIZADO COM OUTROS MEDICAMENTOS - RECONHECIMENTO PELO EGRÉGIO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE EXCLUI A OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PELO FATO DE SER ADMINISTRADO EM AMBIENTE DOMICILIAR - OBRIGAÇÃO DA RÉ EM COBRIR AS DESPESAS DECORRENTES DO REFERIDO TRATAMENTO - DANOS MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS - DEVER DE INDENIZAR - PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

(TJ-RJ - APL: 00190486020218190209 202200132991, Relator.: Des(a). ADRIANO CELSO GUIMARÃES, Data de Julgamento: 20/09/2022, OITAVA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/11/2022)

A negativa de cobertura para o medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do paciente configura abusividade, que deve ser sanada judicialmente, assegurando, sobretudo, os princípios da boa-fé contratual e da cooperação, além de garantir a eficácia do objeto do contrato.

Destarte, não há dúvida de que a conduta da Apelante, ao negar o fornecimento da medicação essencial para a manutenção da vida do paciente, foi abusiva, como reconheceu a magistrado sentenciante.

E de acordo com o posicionamento firmado na jurisprudência, tal recusa justifica a condenação ao pagamento de indenização por dano moral.

O sentimento de angústia e desespero de alguém que passa por enfermidade grave e tem o tratamento médico negado pelo plano de saúde não pode ser considerado mero aborrecimento para afastar o direito à indenização.

Assim sendo, não há porque excluir a condenação da Apelante.

Configurado o dano moral indenizável, para fixar o valor indenizatório o julgador deve embasar-se em critérios equitativos e justos, utilizando sempre o bom senso e a moderação, além de considerar os elementos probatórios existentes nos autos, sem afastar-se dos objetivos da reparação pecuniária do dano moral, que não pode ensejar lucro ou enriquecimento sem causa.

Deve o juiz atentar, ainda, para a capacidade econômica do ofensor e a daquele que foi ofendido, não se olvidando, outrossim, o grau de lesividade e a sua repercussão.

A recusa para fornecer o tratamento do qual urgentemente necessitava o beneficiário causou mais angústia e dor a quem já estava sofrendo com a enfermidade e buscava uma solução mais célere para o seu martírio, de modo que o valor arbitrado na sentença, de R$ 10.000,00 (dez mil reais) não é excessivo e está de acordo com os valores comumente aceitos por essa Corte de Justiça.

Por todo o exposto, mantenho a sentença.

Deixo de majorar o percentual dos honorários advocatícios, porque fixado no limite máximo previsto no Código de Ritos.

Nestes termos, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

É o voto.

Sala das Sessões,

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA