PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8003321-30.2024.8.05.0072 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: ESTADO DA BAHIA e outros |
| Advogado(s): |
| APELADO: CONCEICAO ARAUJO FIUZA |
| Advogado(s): |
Como mencionado no relatório, trata-se de apelação interposta em face de sentença que julgou procedentes os pedidos, determinando que os entes públicos fornecessem as medicações prescritas ao tratamento da Autora/Apelada, fixando os honorários sucumbenciais no importe de 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido.
Inicialmente, conheço o recurso, porque presentes os requisitos necessários para admissibilidade.
No mérito, o primeiro dos pontos a ser esclarecido diz respeito a responsabilidade conjunta dos entes públicos para responder pela medicação pleiteada pela Autora/Apelado.
É sabido que o art. 196 da Constituição Federal estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Trata-se, pois, de direito fundamental indisponível do cidadão, sendo dever do Poder Público assegurar o seu pleno exercício, independentemente do custo e do grau de complexidade do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde. Isso porque a proteção à saúde é um dos principais mecanismos de respeito à vida, cânone hermenêutico do ordenamento jurídico.
Quanto à responsabilidade dos Entes Federativos ao fornecimento de assistência à saúde, o art. 23, inciso II, da Constituição, estabelece expressamente que é um dever de competência comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios.
Acerca do tema, o Supremo Tribunal Federal (STF) tinha entendimento pacífico sobre a natureza solidária da obrigação imposta aos Entes Federativos em matéria de fornecimento de tratamentos e medicamentos necessários à preservação saúde, tendo fixado a seguinte tese no julgamento do Tema 793, in verbis:
O tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, sendo responsabilidade solidária dos entes federados, podendo figurar no polo passivo qualquer um deles em conjunto ou isoladamente.
Logo, não pairam dúvidas acerca da responsabilidade solidária do Município de Cruz das Almas e do Estado da Bahia para responder ao presente feito.
No mais, faz-se necessário elucidar uma questão fundamental. Diferentemente do que alega o Estado da Bahia em seu apelo, os três medicamentos requeridos pela Autora/Apelada integram a RENAME.
A metilprednisolona como componente especializado e código ATC H02AB04, a prometazina como componente básico e com código ATC R06AD02, e o rituximabe também, como componente especializado e código ATC L01FA01.
Contudo, nenhum dos medicamentos tidos como componentes especializados integra o PCDT relacionado a patologia para a qual a Autora/Apelada teve diagnostico, até porque não há no SUS, até o presente momento PCDT do Ministério da Saúde para a Doença do Espectro da Neuromielite Optica soropositiva (NMOSD), CID-10 G-36.
Tais informações são fundamentais para o deslinde da questão ora posta.
Pois, ao julgar em definitivo o Tema 1234, o STF estabeleceu que os entendimentos ali firmados estariam limitados as “demandas relativas a medicamentos não incorporados na política pública do SUS, mas com registro na ANVISA” – Grifo nosso.
E se definiu como medicamento não incorporado aqueles “que não constam na política pública do SUS; medicamentos previstos nos PCDTs para outras finalidades; medicamentos sem registro na ANVISA; e medicamentos off label sem PCDT ou que não integrem listas do componente básico.” – Grifo nosso
Diante de tal significação, imperioso se faz reconhecer que no presente caso se está diante de medicamentos capazes de atrair a incidência dos entendimentos sedimentados no Tema 1234 do STF.
Por mais que a metilprednisolona e o rituximabe tenham registro na ANVISA, eles fazem parte do PCDT de patologia distinta daquela para qual a Autora/Apelada teve diagnostico e não integram da lista de componentes básicos do SUS, mas a listagem de componentes especializado - https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/relacao_nacional_medicamentos_2024.pdf
E, assim sedimentou o STF no item 4 do tema 1234:
“4) Sob pena de nulidade do ato jurisdicional (art. 489, § 1º, V e VI, c/c art. 927, III, §1º, ambos do CPC), o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de concessão de medicamentos não incorporados, deverá obrigatoriamente analisar o ato administrativo comissivo ou omissivo da não incorporação pela Conitec e da negativa de fornecimento na via administrativa, tal como acordado entre os Entes Federativos em autocomposição no Supremo Tribunal Federal. [...]. 4.3) Tratando-se de medicamento não incorporado, é do autor da ação o ônus de demonstrar, com fundamento na Medicina Baseada em Evidências, a segurança e a eficácia do fármaco, bem como a inexistência de substituto terapêutico incorporado pelo SUS. 4.4) Conforme decisão da STA 175-AgR, não basta a simples alegação de necessidade do medicamento, mesmo que acompanhada de relatório médico, sendo necessária a demonstração de que a opinião do profissional encontra respaldo em evidências científicas de alto nível, ou seja, unicamente ensaios clínicos randomizados, revisão sistemática ou meta-análise.” – Grifo nosso
Tal entendimento desse ser observado em conjunto com o Tema 106 do STJ, que assim firmou:
“A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos:
i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS;
ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito;
iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência.”
Então, nesse momento, cabe observar se resta demonstrado nos autos: a) a incapacidade financeira da Autora/Apelada para aquisição dos medicamentos; b) se os medicamentos possuem registro na ANVISA; c) as razões médicas pelas quais os medicamentos se fazem necessários com a indicação de ineficácia de outros fármacos disponibilizados pelo SUS; d) se os medicamentos requeridos são seguros e possuem eficácia com fundamento na medicina baseada em evidências; e) e, por fim, avaliar o ato administrativo comissivo ou omissivo da não incorporação pela Conitec.
Em caso positivo, a concessão da orem judicial é devida e a sentença não merece reforma. De outro modo, ausente qualquer desses elementos, a intervenção judicial se mostra indevida e a sentença deverá ser reformada.
Vejamos.
Quanto a incapacidade financeira, resta demonstrada não só em razão de Autora/Apelada ser assistida pela Defensoria Pública do Estado da Bahia, bem como por demonstrar que tem renda mensal de um salário-mínimo (vide documentação constante do id. 89799123), e que tem seu tratamento médico feito pelo Sistema Único de Saúde (SUS) junto ao Hospital Universitário Professor Edgar Santos da Universidade Federal da Bahia.
Ademais, não restam dúvidas de que os medicamentos requeridos possuem registro na ANVISA, a Metilprednisolona com nº de registro 116370157, a Prometazina com registros nº 103700691 e 1256800333, e a Rituximabe com registro nº 110630157.
O terceiro requisito está demonstrado nos relatórios médicos apresentados juntamente com a inicial (id. 89799124 e id. 89799125), dos quais se extrai que a Autora/Apelada, “a despeito do uso da imunossupressão com azatioprina desde diagnóstico [...] Atualmente encontra-se com déficit residual de paraparesia e perda importante de acuidade visual à esquerda” e “está amplamente dependente de familiares e cuidadores para movimentação, higiene, alimentação, uso de remédios e outras atividade diárias básicas.”
Portanto, “Diante da gravidade da doença e do número de sequelas já acumuladas, não é ideal o uso de imunossupressores de “menor eficácia, como metotrexato ou azatioprina”, demandando o uso da medicação prescrita, que “e baseia em estudos clínicos, recomendação de sociedades brasileiras e internacionais e no consenso e na norma técnica de estados como Pernambuco.”
Relativamente a segurança e eficácia da medicação nos casos de Doença do Espectro da Neuromielite Óptica soropositiva (NMOSD), está atestada na Nota Técnica nº 248831, expedida pelo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NatJus) – id. 89799134; na qual assim consta:
“O uso do rituximab no tratamento da neuromielite óptica é baseado em estudos menores, mas que ainda assim demonstram segurança e eficácia satisfatórias. Quando comparado a outros tratamentos de primeira linha, o rituximab provou-se eficaz em reduzir a incidencia de novos sintomas em um período de 6 a 12 meses de acompanhamento”
Por fim, quanto a postura da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), denota-se ser omissa e indevida, na medida em que apesar de já ter sido provocada para estabelecer o PCDT, segue inerte, deixando os pacientes de tal patologia renegados à sua própria sorte.
Pois, conforme “Relatório para a Sociedade” nº 457, expedido pelo próprio CONITEC em abril de 2024, reconhece-se que “Até o momento, não há um protocolo de tratamento e cuidado para a doença no SUS”, bem como, que “A abordagem terapêutica inclui o uso de medicamentos imunossupressores e imunomoduladores, tais como rituximabe”, medicação ora pleiteada pela Autora/Apelada.
Tanto que em casos similares, envolvendo a mesma patologia, assim tem se posicionado a jurisprudência recente dos Tribunais de Justiça:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. ESTADO DE MINAS GERAIS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. REGISTRO NA ANVISA. USO OFF LABEL. LAUDO MÉDICO. IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DO MEDICAMENTO. TEMA 106 STJ. REQUISITOS ATENDIDOS. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO. [...]. 3. O c. Superior Tribunal de Justiça, nos autos do REsp nº 1.657 .156/RJ, que reconheceu a possibilidade da determinação do fornecimento de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS, exigida a presença dos seguintes requisitos: "(i) comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; (iii) existência de registro na ANVISA do medicamento, observados os usos autorizados pela agência." 4. Atendidos os requisitos estabelecidos pelo c. Superior Tribunal de Justiça Tema nº 106, a Administração Pública deve prestar atendimento específico à parte autora. [...]. (TJMG - Apelação nº 50003491320208130572, 2ª Câmara Cível, Desa. Rel. Mônica Aragão Martiniano Ferreira e Costa, j. 15/10/2024) – Grifo nosso
DIREITO ADMINISTRATIVO. CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. REGISTRO NA ANVISA. LITISCONSÓRCIO NECESSÁRIO COM A UNIÃO. REMESSA PARA JUSTIÇA FEDERAL. REJEIÇÃO. ENTE DISTRITAL. DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA E À SAÚDE. PARÂMETROS ESTABELECIDOS PELO STJ. TEMA Nº 106/STJ. OBSERVÂNCIA. CONDENAÇÃO DO ENTE PÚBLICO AO FORNECIMENTO. CABIMENTO. [...]. 2. Segundo tese consolidada no REsp repetitivo 1.657.156/RJ, a obrigação do Estado em fornecer medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS impõe a demonstração, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado, da imprescindibilidade do medicamento, da ineficácia dos fármacos fornecidos pelo SUS, além da incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento e do registro do fármaco na ANVISA. 3. Na hipótese, estão presentes os requisitos autorizadores previstos no REsp 1.657.156/RJ para concessão do medicamento RITUXIMABE para tratamento da grave doença inflamatória a que foi acometida a autora (neuromielite óptica - NMO; CID G36) 4. Apelação desprovida. (TJDF – apelação nº 07134556220238070018, 6ª Turma Cível, Des. Rel. Alfeu Machado, j. 21/11/2024) – Grifo nosso
DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. REMESSA NECESSÁRIA. NÃO CONHECIDA. APELAÇÃO CÍVEL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO INCORPORADO PELO SUS. NEUROMIELITE ÓPTICA. RITUXIMABE. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. COMPROVAÇÃO DE IMPRESCINDIBILIDADE, REGISTRO NA ANVISA E HIPOSSUFICIÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE ESTADO E MUNICÍPIO. APLICAÇÃO DOS TEMAS 106 E 1234/STJ E STF. RECURSOS DESPROVIDOS. (TJMS – Apelação nº 08009578520248120011, 1ª Câmara Cível, Des. Rel. Alexandre Branco Pucci, j. 03/08/2025) – Grifo nosso
DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEUROMIELITE ÓPTICA (CID G36). FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE 500MG. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERATIVOS. LEGITIMIDADE DO ESTADO. LAUDO MÉDICO FUNDAMENTADO. REGISTRO NA ANVISA. TESE 106 DO STJ. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...]. . 6. No mérito, laudo médico fundamentado e circunstanciado comprovou a imprescindibilidade do medicamento Rituximabe para o tratamento da doença grave e a ineficácia das alternativas fornecidas pelo SUS, atendendo aos requisitos previstos no Tema 106 do STJ. 7. O medicamento Rituximabe possui registro na ANVISA, preenchendo a exigência necessária para fornecimento de medicamentos não incorporados ao SUS, conforme jurisprudência consolidada. 8. A parte autora demonstrou incapacidade financeira para custear o tratamento, configurando hipótese de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana caso o fornecimento fosse negado. (TJRN – Apelação nº 08500913220218205001, Segunda Câmara Cível, Desa. Rel. Sandra Simões de Souza Dantas Elali, j. 16/12/2024) – Grifo nosso
Assim sendo, seguindo-se o quanto determinado nos precedentes vinculantes aplicáveis ao caso, constata-se que se fazem presentes e demonstrados todos os elementos necessários à concessão da ordem judicial que determina ao Poder Público o dever de fornecimento da medicação prescrita para o tratamento da Autora/Apelada, não merecendo reforma, nesse ponto, a sentença impugnada.
No entanto, relativamente a impugnação formulada em face dos honorários sucumbenciais fixados, merece acolhimento a irresignação do Estado da Bahia.
Pois, conforme sedimentado pelo STJ ao julgar o REsp 2169102/AL e o REsp 2166690/RN em regime repetitivo (Tema 1313), estabeleceu-se que “Nas demandas em que se pleiteia do Poder Público a satisfação do direito à saúde, os honorários advocatícios são fixados por apreciação equitativa, sem aplicação do art. 85, § 8º-A, do CPC.”
Ou seja, os honorários sucumbenciais devem ser fixados por equidade, com observância dos valores recomendados pela respectiva Seccional da OAB, e não na forma de percentual sobre o proveito econômico, como estabelecido na sentença impugnada.
Diante das razões expostas, VOTO no sentido de CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, para reformar a sentença tão somente no que diz respeito aos honorários sucumbências devidos em favor da Defensoria Pública do Estado da Bahia, representante da Autora/Apelada, os quais devem ser fixados em R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), diante do que prescreve o § 8º-A, do art. 85, do CPC e o Tema 1313 do STJ.
Sala de Sessões,
Desa. Maria da Purificação da Silva
Relatora