PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8002475-86.2024.8.05.0080 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: ANGELA SOUZA PORTO SAVEGNAGO e outros |
| Advogado(s): LARISSA MONTEIRO DE ALMEIDA ROSADO, ELAINE SOUZA DANTAS, ROMULO GUIMARAES BRITO, HENRIQUE GONCALVES TRINDADE |
| APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros |
| Advogado(s): ROMULO GUIMARAES BRITO, HENRIQUE GONCALVES TRINDADE, LARISSA MONTEIRO DE ALMEIDA ROSADO, ELAINE SOUZA DANTAS |
Como visto, trata-se de apelações simultâneas interpostas pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e por ANGELA SOUZA PORTO SAVEGNAGO em face de sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, julgou procedente o pedido, para determinar que a ré fornecesse o Sistema de Monitoramento Contínuo de Glicose (Freestyle Libre) à parte autora e a condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Colhe-se dispositivo do julgado:
“À vista do exposto, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado para, tornar definitivia a decisão de ID 466624432, e condenar a acionada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, com incidência de correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento até o efetivo pagamento e de juros calculados conforme a taxa SELIC, deduzido o IPCA, contados a partir da citação.
Condeno, ainda, a ré no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% do valor da condenação, nos termos do parágrafo 2º do artigo 85 do Código de Processo Civil.”
Na origem, a parte autora ingressou com ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela e danos morais, postulando o fornecimento do Sistema de Monitoramento Contínuo de Glicose (Freestyle Libre), sob alegação de ser portadora de diabetes mellitus tipo 1, doença crônica que depende de tratamento para viver, e que o tratamento com Múltiplas Doses de Insulina (MDI) e monitoramento da glicose pelo tratamento tradicional não foi suficiente para alcançar o controle glicêmico recomendado, consoante relatório médico anexo.
O juízo a quo acolheu a pretensão autoral, especialmente sob o fundamento de que o Sistema de Monitoramento Contínuo de Glicose (Freestyle Libre) não se caracteriza propriamente como órtese ou prótese, mas sim como dispositivo médico essencial ao adequado controle da diabetes, não se aplicando a exclusão prevista no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98, e que a recusa da ré em fornecer tal dispositivo gerou angústia e sofrimento à autora, agravando sua situação de vulnerabilidade.
A acionada CENTRAL NACIONAL UNIMED, no presente recurso, postula a reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos de fornecimento do tratamento pretendido e de indenização por danos morais.
A autora ANGELA SOUZA PORTO SAVEGNAGO também recorreu, pleiteando a majoração da indenização por danos morais e dos honorários de sucumbência.
Assim, tem-se que a controvérsia recursal cinge-se ao exame: (i) da obrigatoriedade ou não do plano de saúde fornecer o Sistema de Monitoramento Contínuo de Glicose (Freestyle Libre) para o tratamento da diabetes mellitus tipo 1 que acomete a autora; (ii) da existência ou não de dano moral indenizável; (iii) do quantum arbitrado a título de danos morais, caso mantida a condenação; e (iv) do valor dos honorários advocatícios fixados na sentença.
Com esses delineamentos, passo ao exame das questões.
Quanto à obrigatoriedade de fornecimento do Sistema de Monitoramento Contínuo de Glicose (Freestyle Libre), verifica-se que o entendimento adotado pelo juízo de primeiro grau não se encontra alinhado com a atual jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
O caso dos autos versa sobre a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do Sistema de Monitoramento Contínuo de Glicose (Freestyle Libre), indicado para o tratamento de diabetes mellitus tipo 1 da parte autora.
Em que pesem as alegações da parte autora, é certo que, de acordo com a jurisprudência atual e consolidada do Superior Tribunal de Justiça, “independentemente da discussão a respeito da natureza do rol da ANS, "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp 1.692.938 /SP, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021; e REsp 1.883.654/SP, Quarta Turma, julgado em 8/6/2021, DJe de 2/8/2021). Além disso, em relação à situação específica dos autos, a insulina e o equipamento para monitoramento de glicose, são caracterizados como tratamento domiciliar, porquanto podem ser adquiridos diretamente pelo paciente em farmácias de acesso público, para serem autoadministrados por ele em seu ambiente domiciliar, sem a necessidade de intervenção médica, razão pela qual é devida a recusa de cobertura. A esse propósito: AgInt no REsp n. 2.126.278/MS, Terceira Turma, DJe de 15/5/2024; AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, Terceira Turma, DJe de 8/9/2022. Nesse mesmo sentido, recente precedente monocrático em caso idêntico proferido pela Ministra Nancy Andrighi: REsp n. 2.222.594/MG, DJe 8/10/2025. (...)” (REsp n. 2.160.093, Ministro Humberto Martins, DJEN de 17/10/2025.)
No mesmo sentido, especificamente sobre a inexistência de obrigatoriedade de o plano de saúde fornecer bomba de infusão contínua de insulina, por se tratar de equipamento de uso domiciliar, fora da hipótese de home care ou de terapia antineoplásica:
RECURSO ESPECIAL Nº 2222594 - MG (2025/0252460-1)
EMENTA
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. SÚMULA 568/STJ. HONORÁRIOS E SUCUMBÊNCIA RECURSAL. MAJORAÇÃO.
1. Ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela.
2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial.
3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Julgados do STJ.
4. "A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998." (REsp n. 2.071.955/RS, Terceira Turma, DJe de 7/3/2024).
5. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido, com majoração de honorários.
DECISÃO
Examina-se recurso especial interposto por H R N (MENOR), representado por L B R, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal.
Recurso Especial interposto em: 02/05/2025.
Concluso ao gabinete em: 31/07/2025.
Ação: de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela, ajuizada pela parte recorrente, em face de NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A., em virtude de alegada negativa indevida de cobertura de fornecimento mensal de 03 canetas de insulina "Tresiba", 03 canetas de insulina "Fiasp", 02 sensores Freestyle Libre, 01 leitor do sensor Freestyle Libre, 100 fitas reagentes e 100 agulhas de 4mm para tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1 - CID E10.9 (e-STJ fls. 01-31).
Sentença: julgou procedente o pedido, para condenar a recorrida a fornecer cobertura requerida nos termos da petição inicial (e-STJ fls. 632-637).
Acórdão: por maioria, deu parcial provimento à apelação interposta pela recorrida, para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido.
Nesse sentir, é a ementa do julgado:
APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - MEDICAMENTO E INSUMO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR - LIMITAÇÃO LÍCITA. Salvo as situações elencadas nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12 da Lei Federal n. 9.656, inexiste obrigação de o plano de saúde disponibilizar medicamento e insumo de tratamento domiciliar para os segurados.
V.v.
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - INTERESSE DE MENOR - DIREITO À SAÚDE - PRESCRIÇÃO DE INSUMO - MANUTENÇÃO DA PROCEDÊNCIA DA AÇÃO. A finalidade básica do contrato de plano de saúde é garantir atendimento e manutenção da saúde dos seus consumidores, assim não vislumbra justificável a recusa para cobertura de insumo regularmente prescrito a criança. (e-STJ fl. 722) Recurso especial: alega a violação dos arts. 10, § 13, da Lei 9.656/98; 424 do CC. Sustenta:
i) a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais; e ii) a nulidade das cláusulas contratuais que estipulem renúncia antecipada a direitos (e-STJ fls. 750-774).
Parecer do Ministério Público Federal: da lavra do i. Subprocurador-Geral da República Antonio Carlos Alpino Bigonha, opina pelo conhecimento e provimento do recurso especial (e-STJ fl. 800-810).
RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE.
- Da ausência de prequestionamento O acórdão recorrido não decidiu acerca do art. 424 do CC, indicado como violado, o que inviabiliza o seu julgamento. Aplica-se, portanto, a Súmula 282/STF.
- Da Súmula 568/STJ As Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ já decidiram que, independentemente da discussão a respeito da natureza do rol da ANS, "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp 1.692.938/SP, 3ª Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021; e REsp 1.883.654/SP, 4ª Turma, julgado em 08/6/2021, DJe de 02/8/2021).
Nesse mesmo sentido, colhe-se os seguintes precedentes: AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.860.635/MS, 3ª Turma, DJe de 20/12/2023; AgInt no REsp n. 1.859.473/RJ, 4ª Turma, DJe de 13/6/2023; AgInt no AREsp 2.310.638/TO, 4ª Turma, DJe de 14/9/2023; REsp n. 2.160.249/MT, Quarta Turma, DJe de 27/2/2025; AgInt no REsp 2.031.280/MG, 3ª Turma, DJe de 9/3/2023.
Além disso, ao apreciar a alegação de ausência de abusividade de negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar, a 3ª Turma ainda decidiu que "A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998." (REsp n. 2.071.955/RS, Terceira Turma, DJe de 7/3/2024).
Por derradeiro, em relação à situação específica dos autos, a insulina e o equipamento para monitoramento de glicose, são caracterizados como tratamento domiciliar, porquanto podem ser adquiridos diretamente pelo paciente em farmácias de acesso público, para serem autoadministrados por ele em seu ambiente domiciliar, sem a necessidade de intervenção médica, razão pela qual é devida a recusa de cobertura. A esse propósito: AgInt no REsp n. 2.126.278/MS, Terceira Turma, DJe de 15/5/2024; AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, Terceira Turma, DJe de 8/9/2022.
Constata-se, pois, que o acórdão prolatado pelo TJ/MG, ao decidir pela licitude da negativa de cobertura dos medicamentos e insumos requeridos na petição inicial por se tratarem de tratamento domiciliar, está em consonância com a orientação jurisprudencial desta Corte Superior.
Logo, nos termos da Súmula 568/STJ, não merece reforma o acórdão recorrido quanto ao ponto.
Forte nessas razões, CONHEÇO PARCIALMENTE do recurso especial e, nessa parte, NEGO-LHE PROVIMENTO, com fundamento no art. 932, III e IV, "a", do CPC, bem como na Súmula 568/STJ.
Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, considerando o trabalho adicional imposto ao advogado da parta recorrida em virtude da interposição deste recurso, majoro os honorários fixados anteriormente em 10% sobre o valor da causa (e-STJ fl. 637) para 15%, observada eventual concessão de justiça gratuita.
Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar na condenação ao pagamento das penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, ambos do CPC.
Publique-se. Intimem-se.
Brasília, 04 de outubro de 2025.
MINISTRA NANCY ANDRIGHI Relatora
(REsp n. 2.222.594, Ministra Nancy Andrighi, DJEN de 08/10/2025.)
“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2787156 - MG (2024/0415577-7)
DECISÃO
Trata-se de agravo em recurso especial interposto por UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão que inadmitiu o recurso especial em razão da incidência das Súmulas n. 7 e 83 do STJ.
Alega a parte agravante que os pressupostos de admissibilidade do recurso especial foram atendidos.
O recurso especial, fundado no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, foi interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais proferido em apelação nos autos da ação de obrigação de fazer.
O julgado foi assim ementado (fl. 593):
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO. LIMITAÇÃO. ROL ANS. IMPOSSIBILIDADE. O rol de procedimento e evento da ANS é meramente exemplificativo, pois estabelece cobertura mínima, não limitando a abrangência dos contratos de seguro saúde a seus termos.
Se o que afeta a saúde do consumidor é acobertado pelo plano, o fato do procedimento ou tratamento não estar previsto no rol da ANS, por si só, não exonera a operadora de custeá-lo. Havendo prescrição médica que ateste a pertinência do tratamento, bem como aponte ser imediata sua necessidade, deve ser acolhido o pedido. O consumidor contratante do plano de saúde tem direito a se submeter ao tratamento recomendado pela equipe médica, de modo a lhe garantir o pleno acesso à saúde.
Nas razões do recurso especial, a parte agravante aduz, além de dissídio jurisprudencial, violação dos art. 10, VI e parágrafos 4º e 13, e arts. 12 e 16, VI, da Lei n. 9.656/1998 e art. 54, § 4º, do CDC.
Argumenta que o rol da ANS é taxativo e que não há obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não previstos, como o sistema de infusão contínua de insulina (SICI), que, além de ser domiciliar, não está incluído no rol da ANS.
Sustenta que a decisão do Tribunal estadual desconsiderou essa taxatividade, impondo uma obrigação de cobertura que extrapola o previsto na legislação e no contrato, situação que atenta contra o equilíbrio contratual e a segurança jurídica.
Argumenta que o contrato celebrado limita a cobertura ao rol da ANS, e que a decisão do Tribunal estadual desconsiderou essa limitação contratual.
Requer o provimento do recurso especial para reformar o acórdão recorrido e julgar improcedentes os pedidos autorais, afastando a obrigatoriedade de fornecimento do tratamento pleiteado.
É o relatório. Decido.
A irresignação reúne condições de prosperar.
Cinge-se a controvérsia quanto a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de bomba de insulina, indicado pelo médico assistente a parte autora diagnosticada com diabetes mellitus tipo 1.
No tocante à ofensa aos arts. 10, VI e parágrafos 4º e 13, e arts.
12 e 16, VI, da Lei n. 9.656/1998 e art. 54, § 4º, do CDC, e à discussão acerca do tratamento pleiteado, verifica-se que o Tribunal de origem consignou ser devida a cobertura dos tratamentos com base no seguinte (fls. 597-603, destaquei):
Portanto, o fato do procedimento relativamente ao qual se pretende obter cobertura não constar no rol da ANS, por si só, não excetua sua cobertura.
[...]
Noutro norte, para que a exclusão de cobertura seja válida, além de clara e objetiva, deve ser redigida em destaque e comprovada a inequívoca ciência do consumidor quanto a seus termos, tendo em vista ser a presente relação jurídica regida pelo CDC, o que impele a observância dos princípios da informação e da transparência, os quais são consectários da boa-fé objetiva.
[...]
Ora, no caso, restou evidentemente comprovado que a paciente possui diabetes Mellitus tipo 1 autoimune (CID E 10.9) desde os 21 anos de idade, sendo que os tratamentos convencionais não estavam mais surtindo o efeito desejado (relatório de ordem 06).
Assim, se há cobertura contratual e a distensão entre as partes somente tangencia a necessidade ou não de atendimento das diretrizes fixadas pela ANS, ante a existência de recomendação quanto ao tratamento mais adequado, impõe-se o acolhimento da pretensão.
Isso ocorre porque eventuais diretrizes fixadas pela ANS, em que pese a independência desta agência, não têm o condão de afastar prescrição médica específica, subscrita por especialista que analisou a situação individual do paciente. A diretriz, como não poderia deixar de ser, tendo em vista sua natureza, é genérica e com lastro em amostragem. A prescrição médica é específica. Desse modo, não se pode derrogá-la com base naquela.
De mais a mais, na espécie se está a tratar de direito à saúde em contraposição a questão financeira, em juízo de ponderação, tendo como fiel da balança a dignidade da pessoa humana, deve-se ofertar prevalência a aquele em detrimento deste.
Vale destacar entendimento do Superior Tribunal de Justiça que reconhece abusividade das cláusulas contratuais que excluem o fornecimento e custeio de medicamentos em ambiente domiciliar:
[...]
Acrescento ainda que, embora a nota técnica do Natjus/SP nº 2747/2022 tenha concluído que não há evidências científicas que comprovem a superioridade do tratamento proposto em relação ao glicosímetro capilar, que é rotineiramente utilizado para a automonitorização da glicemia, o relatório médico do especialista que acompanha o apelado ressaltou que a abordagem de múltiplas doses não alcançou os resultados desejados, diante da reiterada variabilidade do índice glicêmico do apelado e da dificuldade de controle da doença que o acomete.
Assim, diante do fracasso do método tradicional já empregado, o apelado invoca o direito a um tratamento eficaz para sua condição.
Nesse contexto, a terapia intensiva com bomba de infusão de insulina programada emerge como uma solução vital e indispensável. Essa abordagem é capaz de corrigir prontamente e com segurança os desequilíbrios glicêmicos, administrando doses precisas para controlar a glicemia descontrolada do paciente, conforme asseverou o especialista em seu relatório.
Adicionalmente, vale ressaltar que essa técnica é devidamente regulamentada pela Anvisa e reconhecida por órgãos internacionais, sendo empregada mundialmente por várias décadas. A Sociedade Brasileira de Diabetes também endossa seu uso, explicando que o dispositivo eletrônico se conecta ao corpo do paciente por meio da inserção de um cateter, conectado ao reservatório de insulina, e uma cânula inserida no tecido subcutâneo, cuja terapia requer prescrição médica, com o médico assistente incumbido de instruir o paciente sobre sua utilização e manuseio adequados. (Fonte: https:
//diabetes. org. br/tecnologia-com-bomba-de-infusao-de-insulina ).
Portanto, diante do esgotamento dos métodos convencionais e do reconhecimento da eficácia do tratamento pela medicina baseada em evidências, é imperativo manter a obrigação de fornecer a terapia conforme solicitado.
No caso, verifica-se que a Corte a quo concluiu pela obrigatoriedade do tratamento, considerando a previsão contratual de cobertura da doença, a abusividade das cláusulas contratuais que afastam o tratamento domiciliar, a comprovação da necessidade do tratamento diante da ineficácia dos métodos convencionais e o reconhecimento da eficácia do tratamento prescrito pela medicina com base em evidências.
No entanto, a jurisprudência desta Corte é no sentido de que "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" ( AgInt no REsp n. 2.031.693/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.)
Especificamente sobre a obrigatoriedade de fornecimento da bomba de infusão contínua de insulina, convém mencionar que o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou no sentido de que inexiste a obrigatoriedade da cobertura, por se tratar de equipamento de uso domiciliar, fora da hipótese de home care ou de terapia antineoplásica.
A propósito, confiram-se:
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INSUMOS PARA BOMBA INFUSORA DE INSULINA. TRATAMENO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/1998. INOBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. JULGADOS DE AMBAS AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO DESTA CORTE SUPERIOR. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. ALEGAÇÃO DE ROL EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE ALTERAÇÃO DO ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/1998. MANUTENÇÃO DA EXCLUSÃO DE COBERTURA.
1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) para controle de glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 em ambiente domiciliar.
2. Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de 'home care' ou de terapia antineoplásica. Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior.
3. Julgado específico desta TURMA acerca da ausência de obrigatoriedade de cobertura de bomba de insulina, por se tratar de equipamento de uso domiciliar.
4. Ausência de alteração da força normativa do já citado art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998 ante a superveniência da Lei 14.454/2022, de modo que a tese do rol exemplificativo não infirma a conclusão pela ausência de obrigatoriedade de cobertura da bomba de insulina.
5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.987.778/SC, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 27/4/2023.)
AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. INSULINA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR, ADQUIRIDO EM FARMÁCIA COMUM. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ.
PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO.
1. Como bem ponderado pela Corte local, "a bomba infusora de insulina é aparelho que pode ser facilmente adquirido em farmácias", sendo, pois, tecnicamente medicamento de uso domiciliar. Com efeito, como assentado pela Terceira Turma, é "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim.
Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021).
2. "Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital" (REsp 1883654/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021).
Portanto, os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos/aplicados comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021).
3. Por um lado, como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos. Por outro lado, a saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. Precedente.
4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.973.853/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 11/5/2022.)
Constata-se, portanto, que, na hipótese dos autos, o entendimento da Corte de origem não se encontra alinhado com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, ao concluir pela obrigatoriedade de custeio pela operadora do plano de saúde do tratamento e dos insumos solicitados.
Ante o exposto, conheço do agravo e dou provimento ao recurso especial para afastar a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do tratamento com bomba de insulina - Sistema de Infusão Continua - SICI ACCU-CHEK SPIRIT COMBO, insulina ultrarrápida Humalog e o sensor de monitoramento contínuo da glicemia da Abbot FreeStyle Libre.
Invertidos os ônus sucumbenciais, ressalvada, desde já, eventual concessão de gratuidade de justiça (art. 98, § 3º, do CPC) Publique-se. Intimem-se.
Brasília, 18 de fevereiro de 2025.
Ministro João Otávio de Noronha
Relator
(STJ - AREsp n. 2.787.156, Ministro João Otávio de Noronha, DJEN de 20/02/2025.)
Como visto, o Sistema de Monitoramento Contínuo de Glicose (Freestyle Libre) é, tecnicamente, um equipamento de uso domiciliar, não se enquadrando nas hipóteses excepcionais de cobertura obrigatória (antineoplásicos orais, home care ou inclusão específica no rol da ANS). Desse modo, a exclusão de sua cobertura encontra amparo no art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, sendo lícita a negativa de fornecimento pelo plano de saúde.
Importa destacar que, consoante o entendimento do STJ, a superveniência da Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu a cobertura excepcional de tratamentos não previstos no rol da ANS, não altera a força normativa do art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, que expressamente autoriza a exclusão de medicamentos para tratamento domiciliar, de modo que a tese de que o rol seria exemplificativo não afasta a conclusão pela ausência de obrigatoriedade de cobertura do Sistema de Monitoramento Contínuo de Glicose.
Por consequência, não configurado o ato ilícito por parte da operadora do plano de saúde, afasta-se o dever de indenizar. Com efeito, sem a prática de conduta contrária ao direito, não há que se falar em responsabilidade civil e, por conseguinte, em danos morais indenizáveis.
Diante da improcedência do pedido principal, não prospera o pedido de majoração do quantum indenizatório formulado pela parte autora em seu recurso.
Quanto aos honorários advocatícios, considerando a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos autorais, devem ser invertidos os ônus da sucumbência, condenando-se a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios em favor do patrono da parte ré, que fixo em 15% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, observada a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade de justiça concedida.
Do exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA E DAR PROVIMENTO AO RECURSO DA ACIONADA, para, reformando a sentença, julgar improcedentes os pedidos autorais, afastando a obrigatoriedade de fornecimento do Sistema de Monitoramento Contínuo de Glicose (Freestyle Libre) e o pagamento de indenização por danos morais, condenando-se a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios em favor do patrono da parte ré arbitrado em 15% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, observada a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade de justiça concedida à autora na origem.
Sala das Sessões, data registrada no sistema.
Des. Renato Ribeiro Marques da Costa
Relator
RM05