PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. FRAUDE NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE. SENTENÇA DETERMINANDO A RESOLUÇÃO CONTRATUAL E RESTITUIÇÃO DE VALORES A SEREM APURADOS EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. MANUTENÇÃO. APELO DESPROVIDO.

I. Caso em exame 

Trata-se de recurso de apelação interposto por Wilson Alves da Costa contra sentença que, nos autos de Ação de Nulidade Contratual ajuizada por Amil Assistência Médica Internacional S.A., julgou procedentes os pedidos para: (i) decretar a resolução do contrato de plano de saúde firmado entre as partes; e (ii) condenar o réu à restituição dos valores despendidos pela operadora com internações psiquiátricas relacionadas a transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de substâncias psicoativas e depressão (CID F13 e F32), no que excederam as primeiras 12 horas de atendimento de urgência, a serem apurados em liquidação de sentença.

Sustentou o apelante, preliminarmente, a inépcia da petição inicial por suposta incongruência entre causa de pedir e pedido, bem como a ilicitude da prova documental consistente em prontuários médicos. No mérito, alegou inexistência de má-fé, aplicação da Súmula 609 do STJ e impossibilidade de limitação de cobertura das internações realizadas.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em verificar: (i) a existência de vício formal na petição inicial; (ii) a licitude da prova documental juntada aos autos; e (iii) a validade da resolução contratual e da condenação à restituição de valores em razão de omissão de doença preexistente na declaração de saúde.

III. Razões de decidir

3. Não se configura inépcia da inicial quando a causa de pedir está claramente delineada e permite o exercício da ampla defesa, sendo irrelevante eventual imprecisão terminológica entre “reembolso” e “restituição”.

4. É lícita a utilização, em juízo, de relatórios médicos apresentados pelo próprio beneficiário à operadora para obtenção de autorização de internação, inexistindo violação ao sigilo médico quando os dados foram fornecidos para execução contratual e exercício regular de direito, nos termos da Lei nº 13.709/2018.

5. A recusa de cobertura por doença preexistente exige demonstração de má-fé do segurado, conforme Súmula 609 do STJ. Comprovado que o beneficiário omitiu histórico de tratamento psiquiátrico contínuo e internação anterior, iniciado anos antes da contratação, resta caracterizada a fraude contratual.

6. Inexistindo prova de incapacidade civil à época da contratação, não prospera a alegação de ausência de discernimento para o preenchimento da declaração de saúde.

7. Nos termos do art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998, é legítima a resolução do contrato diante da omissão dolosa de doença preexistente.

8. Configurada a Cobertura Parcial Temporária (CPT), o atendimento de urgência e emergência limita-se às primeiras 12 horas, sendo devida a restituição dos valores despendidos pela operadora além desse limite, sob pena de enriquecimento sem causa.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:

“1. A omissão deliberada de doença preexistente na declaração de saúde autoriza a resolução do contrato de plano de saúde, desde que demonstrada a má-fé do beneficiário.

2. É devida a restituição dos valores custeados pela operadora além do limite contratual e normativo aplicável à Cobertura Parcial Temporária, quando comprovada fraude na contratação.”

Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; Lei nº 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II; Lei nº 13.709/2018, art. 7º, VI e IX; CPC, art. 98, § 3º; CC, art. 406.

Jurisprudência relevante citada: Súmula 609/STJ.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8041214-74.2024.8.05.0001, que tem como apelante WILSON ALVES DA COSTA e apelado AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A..

Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO ao Apelo, e o fazem pelas seguintes razões.

Sala das Sessões,

DES. PRESIDENTE

DES. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO                                                                                                        

Relator

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 24 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por WILSON ALVES DA COSTA em face da sentença prolatada pelo Juízo da 20ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, nos autos da Ação de Nulidade Contratual movida por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., julgou procedentes os pedidos autorais nos seguintes termos:

“Pelo exposto e tudo mais que dos autos consta, julgo procedentes os pedidos formulados na inicial, para: I) decretar a resolução do contrato de plano de saúde firmado entre as partes (Proposta Contratual nº 94983986); II) condenar o réu, WILSON ALVES DA COSTA, a restituir à parte autora, os valores despendidos com as internações, referentes aos Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substâncias psicoativas e Depressão (CID F13 e F32), que excederam as primeiras 12 (doze) horas de atendimento de urgência, a serem apurados em liquidação de sentença. Este valor deverá ser corrigido monetariamente pelo IPCA-E a contar da data do desembolso até a data da citação. A partir da citação, o montante total apurado passará a ser atualizado exclusivamente pela Taxa Selic, nos termos do art. 406 do Código Civil, vedada sua cumulação com qualquer outro índice. Por força da sucumbência, condeno o réu ao pagamento de honorários advocatícios que arbitro em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, suspendendo a exigibilidade da obrigação, na forma do art. 98, § 3º do CPC.” (ID 98307457)

Inconformado, WILSON ALVES DA COSTA manejou o presente recurso de Apelação. Em suas razões recursais de ID 98307459, arguiu, preliminarmente, a inépcia da petição inicial, sustentando que a autora pleiteou "reembolso" de valores quando a fundamentação tratava de "custeio" direto a prestadores, o que geraria vício lógico entre fatos e pedidos. Alegou, ainda, a ilicitude da prova documental, por entender que a juntada de prontuários médicos sem autorização judicial ou expressa violaria o sigilo médico-paciente e a intimidade. No mérito, defendeu a aplicação da Súmula 609 do STJ, argumentando que a operadora assumiu o risco ao não exigir exames admissionais. Afirmou a ausência de má-fé, asseverando que seu quadro de confusão mental e delírios à época da contratação retirava-lhe a capacidade de discernimento para preencher o formulário. Por fim, sustentou que, mesmo sob CPT, a internação psiquiátrica de curta duração não estaria excluída da cobertura.

A AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. apresentou contrarrazões (ID 98307480), refutando as preliminares ao argumento de que o réu compreendeu perfeitamente a lide e que os documentos foram entregues pelo próprio beneficiário para obter autorização administrativa. No mérito, reafirmou a caracterização do dolo por omissão, destacando que a ciência da doença desde 2019 é fato incontroverso e que a recusa em assinar o TCB corrobora a má-fé.

Remetidos a este segundo grau, após regular sorteio, coube-me a relatoria do feito.

Em cumprimento ao Artigo 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, pedindo a sua inclusão em pauta para julgamento, salientando que se trata de recurso passível de sustentação oral, pois atendidas as exigências contidas nos artigos 937, VIII, do CPC e 187, I, do nosso Regimento Interno.

É o relatório.

Salvador/BA, 26 de fevereiro de 2026.

DES. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

RELATOR

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

O recurso deve ser conhecido, por preencher os requisitos de admissibilidade. No mérito, contudo, a insurgência estatal não prospera.

1.     Das Preliminares

A preliminar de inépcia da inicial deve ser rejeitada. In casu, da leitura da exordial, percebe-se que a causa de pedir está bem delineada: a existência de fraude contratual por omissão de doença preexistente e o prejuízo financeiro causado pelo custeio de internações que não deveriam ser cobertas integralmente. A imprecisão terminológica entre "reembolso" e "restituição de valores custeados" não obstou o exercício da ampla defesa, tendo o réu contestado especificamente cada ponto da pretensão.

Igual sorte cabe à alegada ilicitude de prova, melhor sorte não assiste ao apelante. Os relatórios médicos de IDs 98305716 e 98305717 não foram obtidos por meios desonestos. Ao revés, trata-se dos documentos apresentados pelo próprio beneficiário ou seus familiares à operadora para justificar a necessidade da internação e obter o respectivo custeio. Ao fornecer seus dados de saúde para a execução do contrato e regulação do sinistro, o titular autoriza o tratamento desses dados para fins de proteção do crédito e exercício regular de direitos em processo judicial, conforme inteligência do Art. 7º, incisos VI e IX, da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).

Aqui, o sigilo médico não pode servir de escudo para a ocultação de fraude contratual quando o documento é a base da própria relação de custeio em litígio.

Assim, REJEITAM-SE AS PRELIMINARES em revista.

2. Do Mérito

A questão central reside na validade da declaração de saúde prestada pelo apelante no momento da contratação do plano de saúde.

Da leitura dos autos, infere-se que a autora/apelada, AMIL narrou na exordial que o réu/apelante firmou contrato de plano de saúde coletivo empresarial em 09/03/2023, com vigência a partir de 24/03/2023. Ressaltou que, no ato da adesão, o demandado preencheu Declaração de Saúde negando ser portador de qualquer patologia prévia e recusando a orientação de médico perito disponibilizada gratuitamente. Prosseguiu informando que, em 27/08/2023, o beneficiário deu entrada em atendimento de emergência no Hospital Grupo Recanto, sendo posteriormente internado no Núcleo de Saúde e Assistência Hospitalar Ltda. (Clínica Bom Viver). Destacou que os relatórios médicos produzidos durante a internação revelaram que o paciente possuía histórico de acompanhamento psiquiátrico contínuo e uso abusivo de substâncias (Zolpidem) desde o ano de 2019, tendo inclusive passado por internação prévia naquela data. Diante desta constatação, a Amil informou que emitiu Termo de Comunicação ao Beneficiário (TCB) em 04/10/2023, facultando a retificação da declaração e a aceitação da Cobertura Parcial Temporária (CPT), mas, o réu/apelante permaneceu silente.

Pois bem, in casu, a análise rigorosa das provas documentais demonstra que Wilson Alves da Costa, de fato, conforme fundamentado pelo Julgador a quo, omitiu informações cruciais para a contratação. Neste sentido, o prontuário médico de internação em 2023 é taxativo ao consignar que "foi adotada início de quadro psiquiátrico em 2019... 1 internação prévia em 2019" (ID 98305716, p. 5). O diagnóstico envolve depressão e dependência química (abuso de Zolpidem). O apelante, portanto, tinha pleno conhecimento de sua condição clínica crônica, iniciada quatro anos antes de assinar o contrato com a Amil em março de 2023.

Sobre o tema, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, consolidada na Súmula 609, estabelece que a recusa de cobertura por doença preexistente exige a realização de exames prévios ou a demonstração de má-fé.

No caso em tela, a má-fé reside na omissão deliberada de tratamento psiquiátrico de longa data, inclusive com histórico de internação anterior. O apelante assinalou negativamente todos os campos do questionário de saúde, inclusive aqueles que indagavam sobre transtornos mentais e internações anteriores, o que afasta a tese de mero esquecimento ou desconhecimento técnico.

A alegação de que o réu não gozava de discernimento no ato da contratação carece de substrato probatório contemporâneo. Os relatórios que mencionam confusão mental e delírios datam de agosto de 2023, período em que ocorreu a crise que levou à internação. Não há qualquer prova de que em março de 2023 o apelante estivesse incapacitado para os atos da vida civil ou incapaz de compreender perguntas básicas sobre seu histórico médico.

O comportamento do beneficiário após a detecção da fraude também reforça a conclusão do Juízo singular. Ao ser formalmente notificado por meio do Termo de Comunicação ao Beneficiário (TCB), o apelante preferiu a inércia em vez de retificar seus dados e aceitar a restrição temporária de cobertura (CPT).

Configurada a fraude, a resolução contratual é medida impositiva, conforme o Art. 13, parágrafo único, inciso II, da Lei nº 9.656/98.

No que tange ao dever de restituição, a legislação e o contrato estabelecem que em casos de Doença ou Lesão Preexistente (DLP) sob regime de Cobertura Parcial Temporária (CPT), o atendimento de urgência e emergência é limitado às primeiras 12 horas de cuidado ambulatorial (Art. 2º da RN ANS nº 558/2022 e Cláusula 8.4 do contrato).

No caso dos autos, a operadora custeou internações psiquiátricas extensas (uma de 10 dias e outra superior a 30 dias) que extrapolaram em muito esse limite. Como a Amil pagou por serviços que não eram exigíveis caso o risco tivesse sido corretamente declarado, a condenação do réu a restituir os valores excedentes ao limite de 12 horas é medida necessária para evitar o enriquecimento ilícito do infrator, como bem determinou o Julgado de piso.

Diante do exposto, os fundamentos da sentença devem ser mantidos.

Pelo exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a sentença em sua integralidade.

Sem majoração de honorários, ante a fixação pelo Juízo a quo no percentual máximo, mantida a suspensão da exigibilidade, em razão da concessão da assistência judiciária gratuita.

Transitado em julgado o presente Decisum, remetam-se os autos ao Juízo de origem, com baixa na distribuição.

Sala das Sessões,

DES. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

RELATOR