PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

ASB-E

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE PARA ATENDIMENTO ONCOLÓGICO. REEMBOLSO DE DESPESAS PARTICULARES. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. 

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação indenizatória, condenando a apelante ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 6.100,00 (seis mil e cem reais) e danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) saber se a disponibilização de apenas um médico oncologista na rede credenciada configura falha na prestação do serviço; (ii) saber se a impossibilidade de atendimento tempestivo pela rede credenciada autoriza o reembolso das despesas médicas particulares; e (iii) saber se a recusa indevida de cobertura em situação de urgência oncológica gera dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ, cabendo a inversão do ônus da prova em favor do consumidor.

5. A disponibilização de apenas um médico oncologista em toda a rede credenciada impossibilita o atendimento tempestivo e configura falha na prestação do serviço. A Resolução Normativa ANS nº 259/2011 exige acesso a qualquer prestador da rede assistencial, o que não se verifica quando há monopólio de fato que inviabiliza o atendimento urgente.

6. O tratamento oncológico não pode aguardar a disponibilidade de agenda de um único profissional, especialmente considerando que a Lei nº 12.732/2012 estabelece prazo máximo de 60 (sessenta) dias para início do tratamento de pacientes com neoplasia maligna comprovada.

7. A negativa tácita ou omissão no atendimento caracteriza falha na prestação do serviço de forma tão grave quanto a negativa expressa. A exigência de negativa formal, quando a própria estrutura deficitária da rede credenciada já inviabiliza o atendimento, representa formalismo excessivo e prejudicial ao consumidor.

8. Estão preenchidos os requisitos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 para o reembolso: urgência demonstrada pelo diagnóstico de neoplasia maligna, impossibilidade de utilização da rede credenciada ante a existência de apenas um oncologista sem previsão de atendimento tempestivo, e comprovação das despesas no valor total de R$ 6.100,00 (seis mil e cem reais).

9. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde em situações graves e urgentes gera dano moral in re ipsa, independentemente de prova específica do abalo psicológico, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. A segurada, diagnosticada com câncer, encontrava-se em situação de extrema vulnerabilidade física e emocional.

10. O valor arbitrado em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) mostra-se adequado, razoável e proporcional, considerando a gravidade da conduta, as consequências da falha e a capacidade econômica da operadora, preservando a dupla função compensatória e pedagógica da indenização por danos morais.

11. Na hipótese, a correção monetária dos danos morais incide desde a data do arbitramento (Súmula nº 362/STJ), aplicando-se o INPC. Os juros de mora de 1% ao mês incidem desde a citação, nos termos do art. 405 do Código Civil, tratando-se de responsabilidade contratual, aplicados corretamente pelo Julgador de origem.

IV. DISPOSITIVO

12. Recurso conhecido e desprovido. Majoração dos honorários sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

_________

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 6º, VIII; Lei nº 9.656/98, art. 1º, I, e art. 12, VI; Lei nº 12.732/2012, art. 2º; Resolução Normativa ANS nº 259/2011, art. 3º, § 2º; CC, arts. 405 e 944; CPC, art. 373, I.

Jurisprudência relevante citada: Súmula nº 608/STJ; Súmula nº 362/STJ; Súmula nº 43/STJ; STJ, AgInt no AREsp 1021159/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18.05.2017; TJ-BA, Apelação nº 80028120620218050137, Rel. Des. Marcelo Silva Britto, Quarta Câmara Cível, j. 19.08.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8023073-75.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e como apelada MARIA NOELIA LIMA SILVA e outros (4).

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia em negar provimento ao recurso, nos termos do voto da relatora.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 29 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

ASB-E

Trata-se de RECURSO DE APELAÇÃO interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, em face de sentença (ID. 79954690) proferida pelo Juízo da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, no sentido de julgar procedentes os pedidos formulados na ação indenizatória proposta por MARIA NOELIA LIMA SILVA, condenando a Apelante ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 6.100,00 (seis mil e cem reais) e danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Em suas razões recursais (ID. 79954694), a Recorrente alega inicialmente a plena utilização dos serviços contratados e o cumprimento integral de suas obrigações. Argumenta que, "desde sua adesão, a usuária vem utilizando de forma irrestrita a assistência médica contratada, não lhe sendo tolhido qualquer tipo de procedimento incluso na cobertura aderida".

Afirma que "a parte autora figurou como beneficiária desta operadora, durante o período de 14/06/2018 a 10/02/2022, no plano privado de assistência à saúde individual, com segmentação ambulatorial + hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria, registrado sob o nº 469978135", e que o "cancelamento do plano de saúde se deu por requerimento da própria parte autora, em 10/02/2022".

Sustenta que não houve negativa à solicitação da Apelada, aduzindo que "a usuária alega que solicitou atendimento específico e esse lhe foi formalmente NEGADO pelo plano de saúde de forma indevida. Todavia, não houve negativa de atendimento".

Sobre a existência de prestador credenciado para a realização dos atendimentos, registra que "a parte autora não comprovou a alegada negativa de autorização para os procedimentos supostamente custeados de forma particular, como consultas com angiologista ou cirurgião geral, eletrocardiograma, exame de Doppler venoso, exames laboratoriais e sessões de quimioterapia".

Menciona que "a Hapvida disponibiliza prestadores habilitados para todos os procedimentos mencionados, sendo certo que a própria autora já realizou atendimentos nos locais credenciados à Demandada, demonstrando a inexistência de falha ou omissão na prestação de serviços".

Especifica que "a Hapvida possui em sua rede credenciada profissionais devidamente habilitados para atender às especialidades demandadas pela parte autora. Especificamente, conta com o Dr. André Nascimento – CRM/BA 29890, para a especialidade de angiologia, bem como os Drs. Bruno José Viana – CRM/BA 25.517 e Pedro Carlos Muniz – CRM/BA 18.710, para cirurgia geral".

Quanto aos exames e procedimentos, argumenta que, "para a realização de exames laboratoriais, eletrocardiograma, exame de Doppler e sessões de quimioterapia, a Hapvida disponibiliza como prestador o Hospital Teresa de Lisieux", acrescentando que "tais exames também podem ser realizados nos prontos atendimentos e na Hapclínica Dique, locais onde a parte autora já buscou atendimentos de natureza semelhante".

Destaca que "os beneficiários de uma operadora de planos de saúde têm à disposição serviços de assistência médica exclusivamente prestados pelos profissionais e estabelecimentos credenciados", e que "a parte Promovente não pode exigir atendimento fora da rede credenciada, sob pena de desvirtuar a natureza do contrato de plano de saúde, transformando-o em um seguro saúde".

Relativamente à impossibilidade de custeio de tratamento particular, defende que "o caso em tela não se enquadra na hipótese legal do art. 12, vi da lei nº 9.656/1998, que assegura o reembolso em casos urgentes e quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras".

Assevera que "o caso em tela, não preenche nenhum dos requisitos, não se trata de negativas ou impossibilidades de atendimentos com profissionais capacitados, mas sim, na preferência da parte adversa em realizar atendimentos fora da rede credenciada junto a Operadora, sem que haja algum fundamento plausível".

Quanto ao dano moral, sustenta que "inexistiu ato ilícito praticado, tendo esta Recorrente agido com base no contrato e na legislação vigente".

Pondera que "não ocorreu nenhuma prática ilícita perpetrada por esta demandada, que agiu conforme legislação pertinente. Assim, não houve, a configuração de qualquer dano moral".

Desse modo, defende a necessidade de reforma da sentença vergastada para que seja julgada totalmente improcedente a demanda.

Contrarrazões apresentadas em ID. 79954701.

Elaborado o relatório, foram os autos restituídos à Secretaria para inclusão do feito em pauta de julgamento.

Salvador, 02 de outubro de 2025.

Adriana Sales Braga

Juíza Substituta de Segundo Grau – Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

ASB-E

Conheço do recurso, visto que estão presentes os requisitos de admissibilidade.

De início, cumpre registrar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, incidindo, portanto, as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, consoante Súmula nº 608 do STJ:

Súmula nº 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Nesse contexto, cabível a inversão do ônus da prova em favor do consumidor, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, especialmente diante da hipossuficiência técnica do beneficiário em relação à operadora de plano de saúde.

Isto posto, o cerne da controvérsia reside na análise da adequação da rede credenciada disponibilizada pela Apelante para atendimento oncológico da segurada.

A Lei nº 9.656/98, em seu art. 1º, inciso I, define plano privado de assistência à saúde como a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde.

No caso vertente, restou amplamente demonstrado que a Recorrente disponibilizou apenas um médico oncologista em sua rede credenciada, circunstância que impossibilitou o agendamento tempestivo da consulta da segurada, que necessitava de tratamento oncológico urgente.

Esta constatação encontra respaldo nas normas regulamentadoras da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A Resolução Normativa ANS nº 259/2011, em seu art. 3º, § 2º, estabelece que:

Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:

§ 2º Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário.

Ora, se há apenas um único profissional disponível em toda a rede credenciada, evidentemente não se pode falar em "acesso a qualquer prestador", mas sim em monopólio de fato que inviabiliza o atendimento tempestivo, especialmente em casos de urgência.

O tratamento oncológico não pode aguardar a disponibilidade de agenda de um único profissional. Salienta-se que a Lei nº 12.732/2012 estabelece prazo máximo de 60 (sessenta) dias para início do tratamento de pacientes com neoplasia maligna comprovada (art. 2º), demonstrando a preocupação do legislador com a celeridade no atendimento oncológico.

A Apelante, em suas razões recursais, limitou-se a apresentar a lista de médicos credenciados e o histórico de atendimentos da segurada, mas não comprovou a efetiva disponibilidade de agenda para atendimento tempestivo. A mera existência de credenciamento formal não se confunde com a disponibilidade real de atendimento.

Outrossim, a Recorrente insiste na tese de que não houve negativa formal de atendimento, invocando o art. 2º da Resolução Normativa ANS nº 319/2013, que exige comunicação expressa das recusas. Todavia, tal argumentação não prospera.

A negativa tácita ou omissão no atendimento caracteriza falha na prestação do serviço de forma tão grave quanto a negativa expressa. Quando a operadora não disponibiliza profissionais em número suficiente para atender seus beneficiários, está, na prática, negando assistência.

Não se pode exigir do consumidor que formalize pedidos e aguarde negativas expressas quando a própria estrutura deficitária da rede credenciada já inviabiliza o atendimento. A exigência de negativa formal, nesse contexto, representaria formalismo excessivo e prejudicial ao consumidor vulnerável.

Ademais, a Apelante argumenta que não estão presentes os requisitos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 para o reembolso, quais sejam: urgência/emergência, impossibilidade de utilização da rede credenciada e observância da tabela de preços da operadora.

No caso concreto, verifica-se que todos os requisitos necessários ao reembolso das despesas médicas estão devidamente configurados. A urgência resta demonstrada pelo diagnóstico de neoplasia maligna, o qual exige início imediato do tratamento, conforme reconhecido pela Lei nº 12.732/2012, que estabelece o prazo máximo de 60 (sessenta) dias para o início da terapêutica oncológica.

De igual modo, restou evidenciada a impossibilidade de utilização da rede credenciada, uma vez que havia apenas um oncologista disponível, sem previsão de atendimento em prazo compatível com a gravidade e urgência do quadro clínico, circunstância que impõe ao plano de saúde a obrigação de garantir cobertura eficaz e tempestiva.

Por fim, as despesas foram devidamente comprovadas pela autora, que apresentou notas fiscais e recibos no valor total de R$ 6.100,00 (seis mil e cem reais), referentes a consultas e exames particulares (ID. 79954570). Tais documentos não foram impugnados especificamente pela apelante, de modo que gozam de presunção de veracidade, nos termos do art. 373, inciso I, do CPC, cabendo à parte ré o ônus de infirmar sua validade, o que não ocorreu.

Assim, preenchidos os requisitos de urgência, impossibilidade de atendimento pela rede credenciada e comprovação das despesas, mostra-se legítima a condenação da Recorrente ao ressarcimento integral dos valores despendidos.

No tocante ao dano moral, a Apelante defende que não houve ato ilícito e que eventual negativa seria mera interpretação de cláusula contratual, insuficiente para gerar abalo moral indenizável. Não lhe assiste razão.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde, especialmente em situações graves e urgentes, gera dano moral in re ipsa, independentemente de prova específica do abalo psicológico:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (PET SCAN). ABUSIVIDADE COMPROVADA. DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. 1. A orientação do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser devida a indenização por danos morais decorrente da negativa indevida do plano de saúde em arcar com os custos de procedimentos médicos e de realização de exames necessários ao acompanhamento e ao diagnóstico preciso, como no caso dos autos, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente. 2. O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa. Assim, afastando-se a incidência da Súmula nº 7/STJ, somente comporta revisão por este Tribunal quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos, em que arbitrado em R$ 9.000,00 (nove mil reais). 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1021159 RJ 2016/0308188-1, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2017)

No caso vertente, a segurada, diagnosticada com câncer, encontrava-se em situação de extrema vulnerabilidade física e emocional. A impossibilidade de obter atendimento tempestivo em sua rede credenciada, somada à necessidade de arcar com despesas particulares não previstas, agravou significativamente seu sofrimento.

Isto posto, o valor arbitrado em R$15.000,00 (quinze mil reais) mostra-se adequado, razoável e proporcional, em conformidade com o art. 944 do Código Civil, que orienta a reparação segundo a extensão do dano, bem como com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. A quantia fixada considera a gravidade da conduta da ré, que disponibilizou apenas um oncologista em toda a rede credenciada; as consequências da falha, que obrigaram a autora a buscar atendimento particular e posteriormente tratamento no Sistema Único de Saúde; e a capacidade econômica da operadora, de grande porte no mercado nacional, apta a suportar a condenação sem comprometer sua atividade.

Ademais, o montante preserva a dupla função da indenização por danos morais: compensatória, ao amenizar o sofrimento experimentado pela consumidora diante da falha no serviço de saúde, e pedagógica, ao desestimular a repetição de condutas semelhantes. Por outro lado, a fixação em tal patamar não implica enriquecimento sem causa, uma vez que se mantém compatível com os padrões normalmente aplicados em casos dessa natureza, atendendo ao caráter de equilíbrio entre a reparação do dano e a prevenção de novas infrações.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE TRATAMENTO DE SAÚDE E DE MATERIAL NECESSÁRIO À REALIZAÇÃO DOS PRECEDIMENTO. “ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO” E “CRIOABLAÇÃO”. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO. Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico que conhece o histórico clínico do paciente e detém a qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento. A recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura financeira de tratamento médico dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente. Precedentes do STJ. O valor da indenização por danos morais deve atender à equação de não importar o valor arbitrado em enriquecimento ilícito da parte Requerente e, ao mesmo tempo, desestimular, de forma contundente, qualquer atividade nociva similar à denunciada pela vítima, por parte do Requerido. Quantum indenizatório (R$ 15.000,00) mantido na espécie. Sentença mantida. Apelação conhecida e improvida.

(TJ-BA - Apelação: 80028120620218050137, Relator.: MARCELO SILVA BRITTO, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/08/2024)

Por fim, a Recorrente requer, subsidiariamente, que os juros de mora e a correção monetária dos danos morais sejam fixados a partir do arbitramento.

Quanto à correção monetária, a Súmula nº 362/STJ estabelece que:

A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento.

Portanto, a sentença aplicou corretamente o INPC desde a data da prolação da sentença para a correção monetária dos danos morais.

Quanto aos juros de mora, tratando-se de responsabilidade civil contratual, aplicam-se os juros de 1% ao mês desde a citação, nos termos do art. 405 do Código Civil, conforme corretamente determinado pelo julgador de origem.

No tocante aos danos materiais, a correção monetária incide desde o efetivo desembolso de cada despesa (Súmula nº 43/STJ), e os juros de mora desde a citação, conforme também estabelecido no decisum combatido. 

Não merece, portanto, reforma a sentença nesse ponto.

Conclusão:

Ante o exposto, nego provimento ao recurso.

Em virtude da manutenção da sentença em fase recursal e em consonância com o art. 85, §11º c/c art. 98, §1º e 3º, majoro o valor dos honorários sucumbenciais devidos pela Ré ao advogado da Autora para o importe de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

É o voto.

Salvador, de de 2025.

Adriana Sales Braga

Juíza Substituta de Segundo Grau – Relatora