PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. INSUFICIÊNCIA VALVAR MITRAL GRAVE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por SUL AMERICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A contra sentença que julgou procedente a Ação Ordinária de Obrigação de Fazer ajuizada por beneficiária de plano de saúde, diagnosticada com insuficiência valvar mitral grave, para confirmar a tutela de urgência concedida e determinar a realização de procedimento cirúrgico indicado, além de condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, mais custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 2.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura contratual de procedimento cirúrgico indicado para tratamento de enfermidade grave; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada da operadora de saúde configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A relação entre as partes é de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo-se a observância da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da interpretação mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente da relação.
2. A recusa de cobertura para procedimento cirúrgico essencial à preservação da vida e da saúde da paciente, diagnosticada com insuficiência valvar mitral grave e com indicação expressa de reparo valvar mitral, revela-se abusiva, por contrariar a finalidade do contrato e violar a boa-fé contratual.
3. A operadora de saúde não demonstrou a existência de cláusula contratual que excluísse expressamente a cobertura do procedimento indicado, não se desincumbindo do ônus probatório que lhe cabia.
4. A recusa imotivada de cobertura em contexto de enfermidade grave configura dano moral, pois ultrapassa o inadimplemento contratual e atinge direitos da personalidade, gerando sofrimento psíquico e insegurança quanto à preservação da própria vida.
5. O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 10.000,00) mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, cumprindo a função reparatória e pedagógica da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial ao tratamento de enfermidade grave, sem cláusula contratual expressa que a ampare, viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
2. A recusa indevida de cobertura, em contexto de risco à saúde ou à vida do beneficiário, configura dano moral indenizável, independentemente de prova do prejuízo concreto.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, I, III e VIII, 14 e 51; CC, art. 421.

Jurisprudência relevante citada: Não consta expressamente.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8187541-85.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A e como apelada GESIA MARIA MORAES DE OLIVEIRA.

ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. 

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Desa. Maria da Purificação da Silva 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 10 de Fevereiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A contra a sentença (ID 96455830) exarada pelo Juízo de Direito da 14ª Vara de Relação de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou procedentes os pedidos deduzidos na Ação Ordinária de Obrigação de Fazer proposta por GESIA MARIA MORAES DE OLIVEIRA, nos seguintes termos:

 “Do exposto e do que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pedido da inicial, confirmando a decisão que concedeu tutela de urgência e determinando a realização do procedimento médico requerido na inicial nos termos em que foi pedido. Fica, ainda, a parte ré obrigada a indenizar a parte autora em R$ 10.000,00, a título de danos morais. Os valores serão corrigidos monetariamente a partir da data desta sentença com base na súmula 362 do STJ e aplicados juros de mora de 1% a.m., nos termos da Súmula 54 do STJ. Condeno a parte ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que arbitro em R$ 2.000,00.” (ID 96455830).

Inconformada, a demandada interpôs recurso de apelação (ID 96455832), sustentando, em síntese, que a sentença merece reforma por inexistir cobertura contratual e legal para o procedimento indicado, argumentando que a autora aderiu a contrato antigo e não adaptado à Lei n. 9.656/98, de modo que o rol de procedimentos da ANS e as normas correlatas somente seriam exigíveis para planos novos ou antigos adaptados, defendendo ser legítima a negativa quando ausente previsão no instrumento contratual.

Aduz que não pretende interferir na conduta médica, mas que a operadora está vinculada aos limites do contrato e aos riscos assumidos, afirmando que eventual imposição judicial de custeio configuraria desequilíbrio contratual e equivaleria, na prática, à adaptação unilateral do plano, o que reputa vedado; sustenta, ainda, a inexistência de ato ilícito e, por consequência, a indevida condenação em danos morais, pugnando pela improcedência dos pedidos e pela reforma integral do decisum (ID 96455832).

A apelada não apresentou contrarrazões.

É o relatório, que submeto à apreciação dos demais integrantes desta Câmara. Em cumprimento do art. 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, pedindo a sua inclusão em pauta para julgamento, salientando que se trata de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do CPC c/c art. 187, I, do RITJBA.

Salvador/BA, 18 de dezembro de 2025.

 Desa. Maria da Purificação da Silva 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por SUL AMERICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A contra a sentença de ID 96455830, proferida pelo Juízo de Direito da 14ª Vara de Relação de Consumo da Comarca de Salvador, que, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer ajuizada por GESIA MARIA MORAES DE OLIVEIRA, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida para determinar a realização do procedimento médico indicado à parte autora, bem como condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00, além das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em R$ 2.000,00.

Da análise detida dos autos, extrai-se que a demandante é beneficiária de plano de saúde administrado pela apelante e foi diagnosticada com insuficiência valvar mitral grave, quadro clínico devidamente comprovado por laudos e relatórios médicos acostados à inicial, nos quais se evidencia a indicação expressa de intervenção cirúrgica como medida imprescindível à preservação de sua saúde e de sua própria vida.

Assim consta no Relatório Médico (ID 96455677):

A paciente apresenta disfunção ventricular e importantes sinais de regurgitação mitral, conforme descrito no ecocardiograma transesofágico recente, realizado em 20 de setembro de 2024. É importante ressaltar que pacientes com insuficiência mitral importante com sintomas e/ou complicadores (fibrilação atrial ou hipertensão pulmonar) apresentam elevada morbimortalidade, sendo indicado reparo valvar mitral com a finalidade de melhora de sintomas e diminuir risco de morte.

A matéria devolvida a este colegiado refere-se, portanto, à análise da legalidade da negativa de cobertura do procedimento indicado, bem como à verificação da existência, ou não, de dano moral indenizável decorrente da conduta da operadora de saúde.

A relação jurídica estabelecida entre as partes ostenta natureza tipicamente consumerista, submetendo-se, portanto, aos princípios e normas de proteção do consumidor, notadamente à boa-fé objetiva, à função social do contrato e à interpretação mais favorável ao aderente, parte hipossuficiente da relação. Ainda que se trate de contrato antigo não adaptado à Lei nº 9.656/98, tal circunstância não autoriza a operadora a esvaziar a própria finalidade do ajuste, qual seja, a garantia de assistência à saúde em momentos de efetiva necessidade.

No caso concreto, a patologia que acomete a autora – insuficiência valvar mitral grave – era enfermidade de elevada gravidade, cuja evolução natural poderia conduzir a desfechos fatais ou a severas limitações funcionais, circunstância que torna absolutamente incompatível com a boa-fé contratual a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente.

Ademais, observa-se que a Apelante não comprovou a existência de expressa exclusão contratual de cobertura ao procedimento cirúrgico, não se desincumbido do ônus que lhe competia.

No que se refere à condenação por danos morais, igualmente não assiste razão à apelante. A recusa indevida de cobertura de procedimento médico essencial, sobretudo em contexto de enfermidade grave, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, atingindo diretamente a esfera íntima do consumidor, que se vê exposto a angústia, aflição e insegurança quanto à própria sobrevivência. O dano moral, nesse contexto, decorre da própria gravidade da conduta e de suas consequências naturais, sendo desnecessária a comprovação de prejuízo concreto, porquanto ínsito à violação experimentada.

O valor arbitrado pelo juízo de origem mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, atendendo aos critérios da razoabilidade e da função pedagógica da indenização, sem importar em enriquecimento indevido da parte autora ou em penalidade excessiva à ré.

Diante desse cenário, verifica-se que a sentença recorrida examinou com acuidade os elementos fáticos e jurídicos constantes dos autos, aplicando corretamente o direito à espécie, não merecendo qualquer reparo.

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por SUL AMERICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A, mantendo-se integralmente a sentença de primeiro grau.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Desa. Maria da Purificação da Silva 

Relatora