PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL RECONSTRUTIVA. DIVERGÊNCIA TÉCNICA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. ALTO CUSTO DOS MATERIAIS. NECESSIDADE DE PERÍCIA JUDICIAL. AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO EM COGNIÇÃO SUMÁRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em ação ordinária ajuizada em face de operadora de plano de saúde, indeferiu pedido de tutela de urgência destinado à autorização e cobertura de cirurgia bucomaxilofacial reconstrutiva com utilização de prótese customizada em maxila e materiais especiais (OPME). O Agravante sustentou que, após grave acidente motociclístico, passou a apresentar severo comprometimento estrutural da maxila, com prejuízos funcionais e estéticos relevantes, defendendo a natureza reparadora e pós-traumática do procedimento indicado pelo médico assistente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para determinar, em caráter liminar, a cobertura de cirurgia bucomaxilofacial reconstrutiva e dos materiais especiais prescritos; e (ii) estabelecer se a divergência técnica entre o médico assistente e a junta médica da operadora pode ser superada em cognição sumária, sem a realização de perícia judicial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O relatório médico demonstra que o Agravante sofreu trauma facial decorrente de acidente motociclístico, com perda óssea severa em maxila, déficit mastigatório, deformidade dentofacial e comprometimento funcional relevante (ID 538374782).

4. A operadora fundamentou a negativa de cobertura em parecer técnico emitido por junta médica constituída nos termos da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que concluiu pela natureza odontológica do procedimento e pela inadequação técnica dos materiais solicitados (IDs 549360185 e 549360186).

5. A existência de pareceres técnicos divergentes acerca da pertinência clínica da cirurgia e da natureza dos materiais requeridos enfraquece, neste estágio processual, a probabilidade do direito necessária à concessão da tutela de urgência.

6. A controvérsia envolve questão técnica complexa relativa à cobertura contratual, à classificação do procedimento e à necessidade dos materiais especiais, demandando produção de prova pericial sob o crivo do contraditório.

7. O elevado custo do procedimento e dos materiais postulados, estimado em aproximadamente R$ 800.000,00 (IDs 553507151 a 553507153), recomenda cautela na concessão de medida antecipatória sem prévia instrução probatória.

8. A realização de perícia judicial revela-se indispensável para aferir a adequação terapêutica da cirurgia indicada, a necessidade dos materiais prescritos e a extensão da cobertura contratual aplicável ao caso concreto.

9. As decisões sobre tutela de urgência possuem natureza provisória e podem ser revistas diante da superveniência de elementos probatórios aptos a modificar o quadro de convencimento do julgador.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: TJBA, AI nº 8056298-21.2024.8.05.0000, Rel. Alberto Raimundo Gomes dos Santos, j. 24.02.2025; TJPE, AI nº 0007955-97.2023.8.17.9000, Rel. Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho, 6ª Câmara Cível, j. 15.12.2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8034700-40.2026.8.05.0000, em que figuram como agravantes GUILARDO DE ANDRADE SERGIO FILHO, e como agravada SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A..

Acordam os(as) Senhores(as) Desembargadores(as) integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto do Relator.

Salvador, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

04-239

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 14 de Julho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por GUILARDO DE ANDRADE SERGIO FILHO contra decisão proferida pelo Juízo de Direito da 16ª Vara de Relações de Consumo da comarca de Salvador, que, nos autos da ação ordinária nº 8006199-73.2026.8.05.0001, movida em face de SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A., indeferiu a tutela de urgência requerida, nos seguintes termos (ID 555209839 do processo de referência): 

“[…] Convergindo para a análise dos autos, não vislumbro, em análise ainda embrionária, os pressupostos necessários à concessão da tutela provisória vindicada pelo acionante.

Com efeito, constata-se que a controvérsia reside na cobertura contratual pelo plano de saúde do procedimento prescrito. A divergência instaurada refere-se, fundamentalmente, à natureza da intervenção e à adequação dos materiais solicitados (OPME). Enquanto o médico assistente indica a reconstrução com prótese customizada, a operadora ré, amparada em parecer de junta médica, sustenta tratar-se de procedimento exclusivamente odontológico, sem cobertura pela segmentação hospitalar do plano.

Nesse sentido, o parecer do árbitro desempatador, Dr. Renato Alves Pereira (CRO/SP 52.059), foi categórico ao concluir pela impertinência técnica dos procedimentos especiais solicitados, afirmando a inexistência de imperativo clínico que obrigue a cobertura médico-hospitalar para o caso. Segundo o laudo técnico, a proposta consiste em cirurgia pré-protética para prótese sobre implantes, não prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para a segmentação contratada.

Diga-se, por oportuno, que a discussão envolve materiais cujos orçamentos apresentados nos autos ultrapassam a cifra de setecentos e sessenta mil reais. Tal circunstância exige extrema prudência e cautela na análise do pedido antecipatório, especialmente diante da ausência de contraditório amplo e efetivo até o presente momento.

Sendo assim, a controvérsia, pela sua própria complexidade técnica, apenas poderá ser dirimida após a realização de prova pericial judicial sob o crivo do contraditório. Não se vislumbra, neste estágio processual, a plausibilidade insofismável do direito invocado que autorize a intervenção liminar do Judiciário na gestão técnica e contratual da operadora de saúde.

[...]

Dessa forma, considerando que a negativa de cobertura apresentada pela ré fundamenta-se em parecer técnico desfavorável emitido por árbitro desempatador, não se verifica, em sede de cognição sumária, abusividade manifesta ou ilegalidade imediata na conduta da operadora. A existência de fundamentação técnica por profissionais especializados enfraquece a plausibilidade necessária para o deferimento da medida liminar, impondo-se a dilação probatória.

Ante o exposto, INDEFIRO a antecipação da tutela de urgência pretendida.”

Em suas razões recursais (ID 105857223), alega o Autor/Agravante que “a decisão agravada merece reforma, uma vez que partiu de premissa equivocada ao atribuir ao parecer administrativo produzido unilateralmente pela própria operadora força suficiente para afastar, em sede de cognição sumária, a probabilidade do direito invocado pelo Agravante. Isso porque a suposta “divergência técnica” existente nos autos é muito mais aparente do que propriamente real”.

Afirma que “a própria documentação produzida pela Agravada reconhece a existência de comprometimento ósseo importante, perda estrutural da região maxilar e necessidade reconstrutiva, limitando-se a afastar cobertura sob alegação administrativa de ausência de previsão obrigatória no rol da ANS e suposta natureza odontológica do procedimento solicitado”.

Narra que “foi vítima de grave acidente motociclístico, sofrendo trauma facial severo, lesões dentoalveolares importantes, comprometimento estrutural relevante da maxila e perda óssea significativa, quadro que ensejou acompanhamento especializado por equipe de cirurgia bucomaxilofacial e indicação expressa de cirurgia reconstrutiva complexa”.

Aponta que “não se trata, portanto, de mero implante dentário eletivo ou procedimento estético facultativo, como tenta fazer crer a operadora agravada. A cirurgia prescrita e objeto da lide possui natureza eminentemente reparadora, funcional e pós-traumática”.

Assevera ser “pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de que o plano de saúde não pode substituir a terapêutica indicada pelo médico assistente mediante parecer administrativo unilateral elaborado sob evidente viés econômico”.

Entendendo presentes os requisitos autorizadores da medida, requer a concessão de tutela de urgência recursal, para que a operadora Ré/Agravada seja compelida a autorizar a realização da “cirurgia bucomaxilofacial indicada para instalação de prótese customizada em maxila, código TUSS 30208114, 30208106, com aplicação de posterior próteses, incluindo todos os atos médicos, honorários, materiais, exames, internação e procedimentos correlatos, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00”.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do Agravo, confirmando a medida liminar requerida.

A tutela antecipada recursal requerida foi indeferida, nos termos da decisão de ID 105927145.

A operadora Agravada apresentou contrarrazões no ID 107929478, defendendo a ausência dos requisitos para o deferimento da tutela de urgência pleiteada e requerendo seja negado provimento ao recurso.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Segunda Câmara Cível para inclusão em pauta, nos termos do artigo 931 do Código de Processo Civil (CPC), salientando a possibilidade de sustentação oral, à luz do art. 937, inc. VIII, do CPC, e art. 187, inc. I, alínea “c”, do Regimento Interno deste Tribunal de Justiça.

 Salvador, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

04

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Conforme relatado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por GUILARDO DE ANDRADE SERGIO FILHO contra decisão proferida pelo Juízo de Direito da 16ª Vara de Relações de Consumo da comarca de Salvador, que, nos autos da ação ordinária movida em face de SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A., indeferiu a tutela de urgência requerida.

Como se sabe, em sede de Agravo de Instrumento a apreciação se limita a um juízo superficial, no qual será aferido o acerto da decisão proferida pelo magistrado de origem, à luz do atual momento processual. O Agravo de Instrumento deve se ater à decisão atacada, sendo vedada, ainda, a interferência no mérito da demanda ou julgamento de matérias estranhas ao ato judicial recorrido, sob pena de supressão de instância.

Assim, a apreciação da matéria se limita a um juízo superficial, no qual será aferido o acerto da decisão proferida em fase liminar pelo magistrado de origem, como base os elementos disponíveis nos autos naquele momento.

Segundo o relatório médico anexado pelo Autor na origem (ID 538374782), este “sofreu acidente motociclístico em 08 de outubro, evoluindo com fratura de complexo zigomático–orbitário direito, apresentando importante desarranjo estrutural do terço médio da face. Após o trauma inicial, foram constatados: ••Perda óssea severa em maxila, com defeito tridimensional extenso, colapso anterior e posterior e ausência de suporte adequado para qualquer reabilitação convencional. ••Instabilidade funcional da mordida, alteração da relação maxilomandibular e repercussões na mecânica mastigatória. ••Progressiva reabsorção óssea pós-traumática, agravando o defeito e impedindo a regeneração espontânea ou por enxertos convencionais. ••Repercussão direta na Articulação Temporomandibular, gerando dor, limitação funcional, estalos e alteração de percurso mandibular”, concluindo que “o paciente apresenta grave deformidade dentofacial, déficit mastigatório severo, perda de suporte estético facial, alteração fonatória e significante prejuízo psicossocial”.

O plano de saúde Réu informou que “após o parecer emitido pela junta médica, realizada de acordo com as diretrizes da Resolução Normativa da nº 424/17 da ANS, o(s) procedimento (s) e/ou material (is) solicitado(s) foi (ram) recusado(s)” (IDs 549360185 e 549360186).

O artigo 300 do Código de Processo Civil estabelece que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Assim, da análise do relatório e da conclusão da Junta Médica, neste momento processual é possível concluir que a probabilidade do direito se revela frágil para amparar o deferimento da antecipação da tutela, carecendo a questão de maior aprofundamento, mediante instrução probatória que apure a pertinência dos procedimentos cirúrgicos e dos materiais solicitados e sua natureza.

A ausência de instrução processual torna, no caso concreto, temerária a imediata solução do litígio para determinar que a operadora do plano de saúde arque integralmente com o procedimento cirúrgico de tamanha magnitude e custo (cerca de oitocentos mil reais), conforme orçamentos juntados nos IDs 553507151 a 553507153, revelando-se imprescindível a realização de perícia na origem.

A propósito, confira-se a jurisprudência pátria em casos semelhantes:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE PERÍCIA MÉDICA INDEFERIDO. INSURGÊNCIA. TRATAMENTO BUCOMAXILO. PRESCRITO. ALTO VALOR DOS MATERIAIS. NECESSIDADE DE ANÁLISE INDIVIDUAL. LAUDOS CONFLITANTES. DIVERGÊNCIAS DE OPINIÕES MÉDICAS. RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DO CONTRADITÓRIO E DA AMPLA DEFESA. EFEITO SUSPENSIVO CONCEDIDO. NECESSIDADE DE PERÍCIA. PRINCIPIO DA VERDADE REAL. DIREITO DA PARTE FAZER PROVA DE SUAS ALEGAÇÕES. DECISÃO REFORMADA. AGRAVO PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de agravo de instrumento nº 8056298-21.2024.8.05.0000, da Comarca de Salvador, tendo por agravante e agravados as partes acima nominadas. ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em DAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, pelas razões adiante expostas. Sala de sessões, de de 2025. PRESIDENTE Alberto Raimundo Gomes Dos Santos Juiz De Direito Substituto De 2º Grau – Relator PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80562982120248050000, Relator.: ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/02/2025) (g.n.)

 AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILAR. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO A QUE SE DÁ PROVIMENTO. DECISÃO UNÂNIME. 1. A teor do que estabelece o art. 300 do CPC, deve o juiz, antes de deferir o pedido de tutela de urgência, verificar a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. No caso dos autos, o estado de saúde da paciente não justifica a intervenção médica antes de instalado o contraditório em profundidade. 3. Necessidade de perícia para avaliar cabimento da cirurgia, bem como dos materiais solicitados, ante as divergências da junta médica. 4. Recurso a que se dá provimento. Decisão unânime. ACÓRDÃO Vistos, examinados, discutidos e votados os autos do presente agravo de instrumento, no qual figuram como partes as acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores do Egrégio Tribunal de Justiça que compõem a 6ª Câmara Cível, em DAR PROVIMENTO, por unanimidade, ao recurso, na conformidade do relatório, do voto, da ementa e notas taquigráficas que integram o presente julgado. Recife, data da certificação digital. GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO Desembargador Relator (TJ-PE - Agravo de Instrumento: 0007955-97.2023.8.17.9000, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 15/12/2023, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC)) (g.n.)

Registre-se, por oportuno, que as decisões sobre tutelas de urgência são atos de caráter transitório, que poderão ser revistas a qualquer tempo, após regular instrução do feito, caso venham aos autos elementos de convicção que autorizem nova decisão. Assim, nada obsta que o pedido de tutela de urgência seja renovado ante os novos elementos probatórios eventualmente carreados.

Ante o exposto, VOTO no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo a decisão recorrida em todos os seus termos.

Salvador, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

04-239