PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8008574-70.2024.8.05.0113 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO |
| APELADO: ZOEMIA ALVES MARIANO |
| Advogado(s): |
O presente apelo preenche os pressupostos recursais intrínsecos, quais sejam: cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato impeditivo ou extintivo ao direito de recorrer.
De igual maneira, o recurso possui os pressupostos extrínsecos: regularidade formal e tempestividade, portanto, merece ser conhecido.
Na origem, a autora ZOEMIA ALVES MARIANO narra que é portadora de carcinoma seroso de alto grau do peritônio, enfermidade diagnosticada no ano de 2018, sendo submetida, desde então, a tratamento médico e acompanhamento clínico da evolução e condicionamento dos sintomas da doença.
Afirma que, em julho/2021 e janeiro/2022, por recomendação médica expressa, foi submetida à avaliação do estadiamento da doença mediante o exame de PET-CT ONCOLÓGICO, devidamente autorizado pelo plano de saúde, contudo, em 29 de junho de 2022, foi surpreendida com a informação de que a Ré CENTRAL NACIONAL UNIMED decidiu não mais arcar com o referido exame, embasada em regulamentação expedida pela ANS, bem como em razão de ausência de cobertura contratual
Diante da negativa, a beneficiária do plano de saúde ajuizou a presente ação para que ré fosse obrigada a custear realização do exame.
Após análise dos autos, o magistrado de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, para determinar que a empresa ré custeie e garanta à autora a realização de futuros exames PET-CT ONCOLÓGICO, prescritos por seus médicos assistentes, para o acompanhamento de sua doença, bem como para que custeie as despesas com o deslocamento da autora para a realização dos exames, na hipótese de não haver disponibilidade do procedimento no município de Itabuna ou nos municípios da região; condenar a ré ao ressarcimento do valor de R$3.200,00 (três mil e duzentos reais), referente ao exame PET-CT já realizado; condenar a ré no pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais) em favor da autora, a título de indenização por danos morais.
Pois bem.
A controvérsia central cinge-se à possibilidade de a operadora de plano de saúde negar cobertura ao exame PET-CT oncológico prescrito por médico assistente para paciente portadora de neoplasia maligna, sob o fundamento de que a patologia não se enquadra nas hipóteses previstas na Diretriz de Utilização nº 60 do Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.
Registre-se que é da essência da relação de consumo, plenamente configurada na hipótese dos autos, a característica da hipossuficiência do consumidor, mormente em casos de contrato de adesão, sendo certo que a questão sub examine envolve plano de saúde.
Neste sentido, a súmula 608 do STJ:
Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Assim sendo, importante sopesar as disposições contratuais que imponham óbices intransponíveis e obscuros ao gozo dos serviços à luz do artigo 51, I e IV, § 1º do CDC, in verbis:
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
I - impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos. Nas relações de consumo entre o fornecedor e o consumidor pessoa jurídica, a indenização poderá ser limitada, em situações justificáveis;
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade
§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;
III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.
Neste diapasão, calha asseverar também que a saúde foi erigida pela Constituição Federal à categoria de direito fundamental, consoante previsto no art. 6º:
Art. 6º. São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.
Já o art. 196 da Carta Magna consigna que:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Neste particular, importa observar que o contrato de plano de saúde pode ser definido como transferência (onerosa e contratual) de riscos futuros à saúde do contratante e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades "conveniadas" ou do reembolso das despesas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica quando necessitar.
Contudo, sendo a saúde - objeto dos contratos de plano de saúde - bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato.
Deste modo, dada a essencialidade do direito à saúde como provedor da dignidade da pessoa humana, bem como a regência dos contratos de plano de saúde pelo Código de Defesa do Consumidor, ilegítima a pretensão da recorrente de negativa de cobertura de exame prescrito pelo médico que assistiu o apelado.
Além disso, não se pode olvidar que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico pátrio.
Nesta senda, a jurisprudência do STJ segue no sentido de reconhecer a abusividade da recusa do tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Vejamos:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO S MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA NO PROTOCOLO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA.
1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de fisio terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1897025/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. ROL DA ANS. INOVAÇÃO RECURSAL.
1. O acórdão recorrido está em sintonia com o entendimento firmado por este Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual é abusiva a recusa de cobertura da operadora do plano de saúde, ainda que de autogestão, de custear medicamento necessário para assegurar o tratamento de doença coberta pelo plano.
2. A ausência do tratamento no rol de procedimentos da ANS não foi suscitada no recurso especial, inviabilizando que seja levantada em sede de agravo interno, por configurar inovação recursal.
3. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp 1710532/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE REALIZAÇÃO DO EXAME ?ONCOTYPE DX?. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. SOBRESTAMENTO. NÃO CABIMENTO.
1. Ação de obrigação de fazer.
2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada ha´ muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e´ meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
4. Considerando que não existe determinação de suspensão dos processos que versem sobre a questão em exame, não há que falar em sobrestamento do feito.
5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1877692/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021)
Impõe-se observar que o exame PET-CT oncológico integra o rol de procedimentos da agência reguladora, encontrando-se previsto para emprego em diagnóstico e acompanhamento oncológico, ainda que com parâmetros específicos de utilização para determinadas patologias. Este dado revela-se significativo, pois não se cuida de procedimento absolutamente excluído, experimental ou desprovido de reconhecimento técnico-científico, mas sim de exame já referendado pelo próprio órgão regulador como eficaz para finalidades oncológicas.
Noutro giro, apesar do rol confeccionado pela agência reguladora ser um importante referencial, não é capaz de esgotar as prestações devidas pelos planos de saúde. Assim, a mitigação da taxatividade do rol da ANS é uma realidade, uma vez que é essencial a leitura de regulamentos administrativos à luz da Constituição.
Confira-se alguns exemplos:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO DO AUTOR, COM TODO O MATERIAL SOLICITADO, NO HOSPITAL TAMBÉM JÁ INDICADO, CONFORME RELATÓRIO E SOLICITAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE COMPROVADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ E DESTA EGRPEGIA CORTE. PRESENÇA DOS PRESSUPOSTOS AUTORIZADORES À CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA PELO DOUTO A QUO. EXEGESE DO ART. 300 DO CPC. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8024289-11.2021.8.05.0000,Relator(a): REGINA HELENA SANTOS E SILVA,Publicado em: 01/12/2021 )
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. CDC. DIREITO À SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. FONOAUDIOLOGIA. TERAPIA NEUROACÚSTICA - SENA, TERAPIA OCUPACIONAL. INTERVENÇÃO INTENSIVA - DENVER. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DESTE TRIBUNAL E DO STJ. REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PRESENTES. FUMUS BONI IURIS E PERICULUM IN MORA CONFIGURADOS. MULTA DIÁRIA. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Na situação concreta, a decisão do magistrado de piso determinou que a agravante assuma o custeio ou ofereça a cobertura integral do tratamento de fonoaudiologia: terapia neuroacústica (Sena), terapia ocupacional, intervenção intensiva (Denver), arbitrando, em caso de descumprimento, multa diária no valor de no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada a R$50.000,00 (cinquenta mil reais).
2. É impositivo ressaltar que a relação jurídica travada no presente processo é de consumo, uma vez que a agravada é a destinatária final do serviço oferecido pelo agravante e, por essa razão, aplicáveis as regras constantes no Código de Defesa do Consumidor – CDC. E, neste sentido, ressalte-se, por oportuno que a agravante não se enquadra como entidade de autogestão, sendo aplicável a súmula 608 do STJ.
3. Logo, verifica-se que o inconformismo da seguradora agravante, não possui arcabouço fático-jurídico para prosperar, uma vez que o juízo a quo, ao deferir a tutela de urgência, assegurou o direito à saúde do menor, ora agravado, que padece de Transtorno do Espectro do Autismo e necessita de tratamento, imediato e específico, para a melhoria da sua qualidade de vida.
4. Diante desse cenário, constata-se a probabilidade do direito vindicado pelo agravado, pois comprovou o vínculo com a agravante, a existência e gravidade da doença, além da necessidade de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional e psicopedagogia.
5. No ensejo, resta cristalino que o periculum in mora é inverso, os requisitos para a manutenção da decisão primeva afloram com bastante nitidez do acervo probatório coligido nestes e nos autos principais, tornando imperioso a cobertura integral do tratamento médico, na forma determinada pela neuropediatra assistente, ao menos por ora.
6. A recusa ao atendimento das necessidades de saúde do paciente, bem como as limitações e a amplitude da cobertura de plano de saúde revelam-se abusivos e foram objeto de manifestação do Superior Tribunal de Justiça, no REsp 1.846.108 da Rel. Ministra Nancy Andrighi.
7. O fato do plano ter sido contratado sob a égide da Lei Federal nº 9.686/98 não desobriga a operadora do plano de saúde do custeio do exame, uma vez que o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, mas de listagem de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde e o contrato em questão deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor.
8. Sobremais, no que concerne às astreintes, volvendo olhares para os autos, constata-se que a multa arbitrada para a hipótese de descumprimento da decisão não deve ser afastada ou diminuída, conforme pleiteado nas razões recursais, haja vista o seu caráter inibitório e pedagógico.
9. Analisando os fólios processuais, a cominação de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) não é desarrazoada ou desproporcional, considerando que o valor do tratamento médico, discutido no bojo dos autos principais, é bastante elevado. Outrossim, a tutela de urgência tem como objetivo assegurar o direito fundamental à saúde e a dignidade do menor, reassevere-se, que padece de TEA, devendo, neste ensejo, ser mantida, nos moldes da decisão a quo.
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8021802-68.2021.8.05.0000,Relator(a): GEDER LUIZ ROCHA GOMES,Publicado em: 24/11/2021 )
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA EM REGIÃO MEDULAR. MEDICAMENTO. RELATÓRIO MÉDICO JUSTIFICANDO A IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO SOLICITADO. COBERTURA. NEGATIVA GENÉRICA. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO EM ROL DA ANS. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. IMPOSIÇÃO. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. VALOR ADEQUADO E PROPORCIONAL. MULTA POR DESCUMPRIMENTO. COMPATIBILIDADE COM A SITUAÇÃO EM ANÁLISE. SENTENÇA. PROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO IMPROVIDO.
1. Presente a existência de relatório médico que indica a necessidade do procedimento para a garantia da saúde e vida do segurado, devido é o seu fornecimento e custeio pela seguradora, que não pode de modo genérico e que viole as leis de defesa do consumidor, negar cobertura à realização do procedimento médico.
2. Quanto à natureza do rol de procedimentos da ANS, a posição unânime da Terceira Turma do STJ é no sentido de ser exemplificativo. Assim, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implica adoção de interpretação menos favorável ao consumidor, que deve ser afastada.
3. A injusta recusa de cobertura do plano de saúde gera dano moral indenizável, pois agrava a situação daquele que já se encontra com a saúde abalada.
4. Arbitrada em valor razoável e proporcional, a indenização para o dano moral deve ser mantida, assim como a multa por descumprimento. RECURSO NÃO PROVIDO. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 8002415-55.2020.8.05.0080,Relator(a): ADRIANA SALES BRAGA,Publicado em: 27/10/2021 )
Ademais, a prescrição de exame pelo médico assistente, baseado em evidências científicas e adequado as peculiaridades do caso do paciente, afasta a necessidade de que o tratamento esteja previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, conforme artigo 10, § 13, I e II, da Lei dos Planos de Saúde. Veja-se:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
Neste sentido, a profissional médica responsável pelo acompanhamento oncológico registrou de forma técnica e fundamentada que, em todas as situações anteriores nas quais a paciente apresentou progressão da neoplasia, esta não foi detectada através dos marcadores tumorais tradicionais (elevação do CA125) nem tampouco por meio dos exames de imagem convencionais, tais como tomografia computadorizada ou ressonância magnética.
A peculiaridade clínica do caso reside no fato de que as metástases linfonodais características da evolução da doença nesta paciente específica manifestam-se predominantemente através de aumento da captação metabólica (aumento do SUV - Standardized Uptake Value), detectável exclusivamente pelo PET-CT, mesmo quando os linfonodos comprometidos mantêm dimensões dentro dos parâmetros de normalidade nos exames de imagem estrutural convencionais.
Esta característica clínica singular revela-se de fundamental importância, pois demonstra que os métodos diagnósticos tradicionais (tomografia e ressonância) mostraram-se sistematicamente ineficazes para identificar tempestivamente a progressão da neoplasia nesta paciente ao longo dos anos de acompanhamento oncológico.
A médica enfatizou expressamente em seu relatório técnico que o exame PET-CT oncológico apresenta-se como absolutamente imprescindível para avaliar a resposta ao tratamento oncológico atualmente em curso. Destacou ainda, com ênfase na urgência da situação, que neste caso particular o PET-CT não pode ser adequadamente substituído por qualquer outro exame de imagem disponível, tendo em vista o padrão atípico de evolução da doença já observado em ocasiões anteriores.
De forma ainda mais relevante para demonstrar a gravidade da situação e a essencialidade do exame, a profissional médica alertou que o retardamento na realização do PET-CT pode impactar negativamente no prognóstico da paciente. Fundamentou tecnicamente esta assertiva explicando que, em caso de progressão da neoplasia, seria indicado o início imediato de nova linha de tratamento oncológico, cuja implementação tempestiva mostra-se crucial para as chances de controle da doença.
Assim sendo, não se trata de mera preferência por método diagnóstico mais sofisticado ou de protocolo genérico aplicável a qualquer paciente oncológico. A prescrição fundamenta-se em experiência clínica concreta, documentada ao longo de anos de acompanhamento desta paciente específica, demonstrando que os exames convencionais falharam sistematicamente em detectar a progressão da neoplasia em episódios anteriores, enquanto o PET-CT revelou-se o único método capaz de identificar adequadamente a evolução da doença.
No caso dos autos, embora o exame de mapeamento genético não conste com previsão abrangente no multicitado Rol, trata-se de solução apontada pelo médico que assiste a autora como imprescindível para melhor definição diagnóstica de doença grave e adoção do tratamento oncológico adequado, logo, a previsão estrita do rol de coberturas mínimas não impede que a beneficiária do plano de saúde obtenha a assistência devida.
Insta gizar que, no caso dos autos, não se trata de flexibilização impensada das normas regulamentares, pois a documentação clínica apresentada revela quadro de extrema complexidade e especificidade que justifica plenamente a necessidade do exame PET-CT oncológico para o caso concreto da autora. Assim, a excepcionalidade da situação permite que o Juízo assegure a realização do exame PET-CT Oncológico imprescindível para garantir o melhor tratamento da beneficiária, especialmente quando a recusa da operadora se dá, exclusivamente, na ausência de previsão em Resolução da ANS.
Nesta senda, merece destaque os precedentes do STJ, relativos ao exame PET-CT, indicam que as operadoras de plano de saúde devem cobrir exames e procedimentos utilizados em tratamento contra o câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS nessas hipóteses, senão vejamos:
DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO NÃO CONHECIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, pleiteando autorização e custeio de exame PET-CT oncológico e indenização por danos morais.
2. O juízo de primeiro grau julgou procedente a ação, confirmando a tutela de urgência e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais. A Corte estadual manteve a sentença, negando provimento ao recurso da ré e dando parcial provimento ao recurso do autor.
II. Questão em discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se as operadoras de plano de saúde são obrigadas a custear exames oncológicos, mesmo que não previstos no rol da ANS; e (ii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral.
III. Razões de decidir
4. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que as operadoras de plano de saúde devem cobrir exames utilizados em tratamento contra o câncer, independentemente da natureza do rol da ANS.
5.O Tribunal de origem concluiu que a negativa de cobertura do exame prescrito configurou dano moral, pois agravou a situação de aflição do paciente, e rever tal entendimento demandaria o reexame de provas, incabível em recurso especial.
6. O recurso especial não é a via adequada para apreciar ofensa a enunciado de súmula, conforme a Súmula n. 518 do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso não conhecido.
Tese de julgamento: "1. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 2. Inviável, na via do recurso especial, o reexame de questão relacionada à existência de ato ilícito que justifique a condenação por danos morais se, para tanto, necessário o reexame do conjunto fático-probatório. 3.Enunciado sumular não enseja interposição do recurso especial, conforme entendimento consolidado na Súmula 518 do STJ".
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13, I e II; CC, arts. 186 e 927.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.111.679/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024. (REsp n. 2.217.428/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 22/9/2025, DJEN de 29/9/2025.)
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.
1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame PET-CT oncológico (PET-SCAN) para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio.
2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.
Precedentes.
3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.
4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos.
5. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.137.002/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 25/10/2024.)
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO. COBERTURA. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 DO STF e 211 DO STJ. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PET-CT. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA.
1. Inexiste afronta aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.
2. A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ.
3. Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora.
4. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes.
4.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do exame integrante do tratamento de câncer da parte agravada (PET-CT), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior.
5. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).
6. Agravo interno que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.488.872/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 27/5/2024, DJe de 29/5/2024.)
Numa análise dos autos, percebe-se que a situação delineada demonstra uma inobservância da função social do contrato (art. 421 do Código Civil de 2002) por parte da apelante já que, malgrado envolver o caso questão de alta relevância, onde estava em jogo a vida, a saúde e a própria dignidade da pessoa humana, não houve uma preocupação devida em atender ao beneficiário do Plano.
Outrossim, a recusa indevida do plano de saúde consistente na negativa de autorização para a realização de exame essencial à definição do melhor tratamento médico também configura conduta ilícita causadora de dano extrapatrimonial.
Assim, a jurisprudência do STJ é firme acerca do dever do plano de saúde de indenizar pelo dano moral no caso de negativa injustificada de cobertura. Vejamos:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM. REVISÃO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
1. É de ser afastada a inobservância da dialeticidade recursal, quando a parte impugna especificamente os fundamentos da decisão recorrida.
2. A negativa de prestação jurisdicional não foi configurada, pois o acórdão estadual examinou, de forma fundamentada, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente.
3. Consoante a jurisprudência desta Corte, "o período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado" (AgInt no AREsp 1.326.316/DF, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, DJe de 25/10/2018), a atrair a incidência da Súmula 83/STJ.
4. Conquanto geralmente o mero inadimplemento nos contratos não acarrete danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo a ocorrência desses danos em casos de injusta recusa de cobertura securitária médica, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, como no caso em que o agravado já se encontrava em condição de dor e de abalo psicológico, diante da necessidade de se submeter a sessões diárias de hemodiálise, sob pena de risco de morte.
5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante.
6. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante frente aos danos sofridos pelo agravado em decorrência de negativa de cobertura do atendimento de emergência sob o pretexto de inobservância do prazo de carência.
7. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(AgInt no AREsp 1656556/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 15/09/2020)
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. CLÁUSULA CONTRATUAL. SÚMULA N. 5 DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 7 DO STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. VERIFICAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.
1. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem a análise de cláusula contratual e o revolvimento do contexto fático dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).
2. No caso concreto, o Tribunal de origem manteve a obrigatoriedade de custeio do tratamento de saúde, analisando não só o contrato, mas também as provas contidas no processo. Alterar esse entendimento demandaria reexame das cláusulas contratuais e do conjunto probatório do feito, vedado em recurso especial.
3. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).
4. Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para "home care", devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade.
Além disso, "a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada" (AgInt no AREsp n. 1.450.651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019, DJe 18/9/2019).
5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n.
7/STJ).
6. No que concerne à inexistência do dano moral, para alterar a conclusão do Tribunal de origem, acolhendo a pretensão da recorrente, seria imprescindível nova análise da matéria fática, inviável em recurso especial.
7. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal a quo não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.
8. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1607797/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020)
Como é cediço, a responsabilidade prevista no artigo 14 do CDC se aperfeiçoa mediante o concurso de três pressupostos: a) defeito do serviço, b) evento danoso; e c) relação de causalidade entre o defeito do serviço e o dano.
Nesta senda, a vista atenta do caderno processual revela a presença de todos os pressupostos da responsabilidade civil de consumo.
O defeito no serviço é evidente. Isso dado que patente a frustração da legítima expectativa da apelada no concernente à disponibilização dos instrumentos necessários a consecução do seu tratamento, logo, são fatos incontroversos nos autos a (i) moléstia do demandante e a indicação médica de realização de exame indispensável ao correto tratamento; (ii) a negativa de autorização para a realização do exame, somente alcançada após a intervenção judicial.
Não se pode olvidar que aquele que apresenta determinado comportamento no meio jurídico, frustrador da legítima expectativa gerada na outra parte que, de boa-fé, confia e acredita nos efeitos do pacto celebrado, não poderá simplesmente escusar-se das consequências jurídicas provenientes de sua manifestação de vontade.
Saliente-se que não estamos diante de um ordinário descumprimento contratual, mas sim da frustração da expetativa do consumidor que contratou plano de saúde para obter a melhor assistência médico-hospitalar possível e se viu desassistido em momento que necessitava realizar exame essencial.
Destarte, o dano sofrido também está plenamente delineado, tendo em vista que a ofendida viu-se desamparado pelo plano de saúde, de quem se espera zelo ante a importância do serviço que presta.
A função primordial da indenização a título de danos morais é compensar a vítima por uma lesão indevida aos direitos da personalidade. Trata-se, na essência, da verificação que a lesão aos direitos não patrimoniais da pessoa, por atingirem os mais caros aspectos da existência humana, especialmente a dignidade da pessoa, não se coaduna com a possibilidade de restauração do status quo ante. Deste modo, a indenização a título de danos morais não possui caráter reparatório, mas sim intenta compensar a dor e o sofrimento já experimentados pelo sujeito prejudicado.
É importante salientar, contudo, que o dano moral não se verifica em razão de mero aborrecimento ou dissabor. Não enseja reparação por dano moral os fatos cotidianos que não ultrapassam a normalidade da vida em sociedade. Por este motivo, o caso subjacente aos autos demanda compensação por danos morais. Inegável que a recusa do plano de saúde em autorizar a realização de exame indispensável para garantir a melhor qualidade de vida do paciente ou o não agravamento de sua moléstia implica substancial aflição e angústia.
Além de visar compensar o abalo moral sofrido pela vítima, a indenização por danos morais não pode descurar do seu caráter pedagógico, sendo necessário que a fixação sirva para desestimular comportamentos semelhantes nos aspectos específico e genérico das relações jurídicas.
Destaque-se, nesta esteira, que o Judiciário precisa atentar-se a realidade dos fatos para atender o interesse coletivo, pois indenizações pouco impactantes não desestimulam a prática de condutas ofensivas pelas grandes corporações, que não se preocupam com o consumidor e reiteradamente postergam a suas obrigações entregando-as no seio do Judiciário, tornando-o mais lento pela excessiva judicialização, o que não atende as exigências do bem comum. Por isso, a necessidade de nos voltarmos à função social do processo, atendendo o interesse individual sem descuidar-se do coletivo, e ao consequencialismo, previsto na LINDB.
Nestas circunstâncias, ainda à luz dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e levando-se em consideração as características do caso concreto, não subsiste razão para reduzir a indenização arbitrada na origem.
Registre-se que não se pode perder de vista que trata-se de paciente idosa, com 82 anos de idade, atingida por moléstia gravíssima.
Ademais, a quantia arbitrada afeta de forma moderada o patrimônio financeiro da apelante.
Por fim, a recorrente sustenta que não se justifica a condenação à restituição do montante de R$ 3.200,00 (três mil e duzentos reais), correspondente ao exame realizado por iniciativa própria da segurada.
A argumentação não merece acolhida
A urgência do caso não decorreu de mera ansiedade da paciente, mas de fundamento técnico-médico objetivo: o alerta expresso da oncologista de que o retardamento do exame poderia comprometer o prognóstico, considerando que eventual progressão da neoplasia demandaria o início imediato de nova linha de tratamento oncológico.
Reconhecida a abusividade da recusa de cobertura e constatada a essencialidade do exame para o adequado acompanhamento da enfermidade, demonstrada através de fundamentação médica robusta e histórico clínico documentado, mostra-se inequivocamente devida a transformação da obrigação de fazer em equivalente pecuniário, com a consequente restituição do valor despendido.
O art. 499 do Código de Processo Civil estabelece que a obrigação somente será convertida em perdas e danos se o autor o requerer ou se impossível a tutela específica ou a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente. No caso, tornou-se inviável a tutela específica quanto ao exame já realizado, subsistindo apenas a conversão em indenização pelo valor despendido.
Mantenho, portanto, a determinação de restituição do valor de R$ 3.200,00 (três mil e duzentos reais),
Em razão de todo exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao apelo manejado, mantendo a sentença.
Com força no art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários sucumbenciais para a importância equivalente a 18% (dezoito por cento) do valor da condenação, ante as circunstâncias do §2º do mesmo dispositivo.
Salvador/BA, 14 de novembro de 2025.
Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior
Relator