PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. DISFUNÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. ASSIMETRIA FACIAL COM RESTRIÇÃO AO ESPAÇO AÉREO. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. PRESCRIÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS. JUNTA MÉDICA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. INADMISSIBILIDADE. OPÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA E NÃO DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. APELAÇÃO DA ACIONADA NÃO PROVIDA. APELO DA AUTORA PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8123399-43.2022.8.05.0001, em que figuram como apelantes e apelados, simultaneamente, AELY SANTOS DE OLIVEIRA e CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE ACIONADA, e CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA, nos termos do voto do Relator. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Recursos simultâneos Por Unanimidade

Salvador, 7 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

RC 04

Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por ambas as partes contra a sentença do Juízo da 6ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA (id 60988725), que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS nº 8123399-43.2022.8.05.0001 promovida por RAELY SANTOS DE OLIVEIRA contra CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, julgou procedentes em parte os pedidos, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, e considerando o que mais dos autos consta, julgo PROCEDENTE EM PARTE a ação, com fulcro no art. 6º, IV e V, c/c art. 51, IV, § 1º, III, da Lei nº 8.078/90, para declarar a ilegalidade da negativa de cobertura, tornando definitivos os efeitos da liminar deferida, ID 223694511, conforme acima explanado. Diante da sucumbência recíproca, as custas serão rateadas entre as partes, e cada uma arcará com a verba honorária do patrono da parte contrária, arbitrada em 10% sobre o valor da causa, com espeque no artigo 85, § 2º, do CPC. Resta, entretanto, suspenso o pagamento dos ônus sucumbenciais com relação à parte autora, pois litiga na condição de beneficiária da gratuidade da justiça. Declaro, ao final, extinto o processo, com apreciação de mérito, nos termos do artigo 487, I, do CPC. P.R.I. Arquivem-se os autos oportunamente e dê-se baixa.”.

Em suas razões (id 60988735), sustenta a autora que necessitava realizar cirurgia ortognática em caráter de urgência para correção de deformidade facial e disfunção da articulação temporomandibular, que causavam intensas dores, dificuldades mastigatória, deglutitória e fonatória, e que a recusa injustificada da operadora em autorizar todos os procedimentos e materiais prescritos pelo cirurgião assistente configurou prática de ato ilícito, indenizável por danos morais de natureza in re ipsa, uma vez que presumidos ante a negativa abusiva de cobertura obrigatória prevista no Rol da ANS.

Alega que a cirurgia foi prescrita em 03/06/2022 e somente autorizada em 10/01/2023 mediante ordem judicial, gerando descumprimento de tutela de urgência por 98 (noventa e oito) dias, que se encontra no montante de R$ 49.000,00 (quarenta e nove mil reais).

Alega ainda que a parte ré deve ser condenada ao pagamento de custas e honorários de forma integral, tendo em vista que decai em parcela mínima, apenas no pedido de danos morais, além disso, deve ser majorado o percentual de 10% para 20% sobre o valor da causa.

Requer o provimento do recurso, para que a sentença seja reformada, para condenar a acionada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais), bem como majorar os honorários advocatícios para 20% sobre o valor da causa em favor da apelante.

Em suas razões (id 60988736), sustenta a parte ré que o procedimento solicitado constitui "teratologia médica", caracterizando-se como tratamento alternativo, com custo centenas de vezes superior ao convencional, sem evidência científica de superioridade em relação ao tratamento padrão, e que a autora não juntou aos autos qualquer documento adicional, estudo científico ou outro meio que ratificasse a imprescindibilidade da técnica solicitada.

Sustenta que foi instaurada junta médica em razão da divergência técnica entre a indicação do médico assistente e o entendimento da auditoria da operadora, conforme previsto na Resolução CONSU nº 8/1998, art. 4º, inciso V, e Resolução Normativa ANS nº 424/2017, art. 6º, sendo emitido parecer desfavorável de alguns dos materiais cirúrgicos, motivo pela qual houve a negativa.

Argumenta que o parecer do profissional desempatador deve ser acatado para fins de cobertura, conforme determina o § 4º do art. 6º da RN 424, e que não há justificativa médica para a indicação exclusiva de marcas específicas de materiais.

Ressalta que o procedimento foi solicitado de forma eletiva, não havendo urgência ou emergência, sendo legítima a negativa de cobertura quando há divergência da junta médica em cirurgias eletivas.

Defende que as limitações contratuais são válidas quando previstas de forma clara e atendem aos pressupostos legais, e que agiu em perfeita sintonia com as disposições da Lei 9.656/98, Código Civil e regulamentações da ANS, não havendo abusividade na cláusula contratual.

Requer o provimento do recurso, para reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos.

A parte acionada apresentou contrarrazões (id 60988739), quedando-se inerte a parte autora.

Após examinados os autos, lancei neles o presente relatório.

Solicito inclusão em pauta para julgamento, ressaltando que CABE sustentação oral, nos termos do artigo 937, I do CPC. 

Salvador, 13 de maio de 2025.

Desembargador ROLEMBERG COSTA - Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes as condições de admissibilidade dos recursos, deles conheço.

A sentença merece reforma.

No caso, verifico do relatório médico de id 60988475 que a requerente é portadora de disfunção da articulação temporomandibular, sendo-lhe prescrito por Dr. Lucas Souza Cerqueira, especialista em cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial, inscrito no CRO/BA nº 10413, a realização de cirurgia ortognática, em caráter de urgência, devido à “degeneração articular ativa e assimetria facial causar restrição ao espaço aéreo”. Cito trecho pertinente:

“Recebo o paciente Raely Santos de Oliveira, portador do RG: 15841169-27, beneficiário da UNIMED nº 865 000331648800 4. Ao exame físico, observa-se Deformidade da face classe II; apresenta em associação ao problema de crescimento ósseo, disfunção da articulação temporomandibular. Necessitando de abordagem cirúrgica para correção de assimetria facial que causa restrição em seu espaço de via aérea associada a cirurgia articular para estabilizar degeneração articular e manter resultado cirúrgico a longo prazo. Para este procedimento será necessário uso de enxerto ósseo, devido a grande giro anti-horário com avanço mandibular para permitir formação óssea em regiões com gap maior que 5 mm. Deve haver urgência devido degeneração articular ativa e assimetria facial causar restrição ao espaço aéreo.

Contudo, o plano de saúde negou a cobertura de alguns dos materiais cirúrgicos, sob o fundamento de que houve divergência entre o profissional que acompanha a paciente e o profissional da operadora, em relação à indicação do procedimento e dos materiais cirúrgicos, razão pela instaurou Junta Médica, constatando-se que a relação de materiais apresentada pelo cirurgião continha procedimentos e materiais desnecessários ou em quantidade excessiva para a realização do ato cirúrgico.

Acontece que o procedimento cirúrgico foi prescrito em caráter de urgência, e nesse caso, mostra-se inadmissível a instauração de Junta Médica, nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde – ANS, devendo o procedimento/material solicitado ser autorizado imediatamente.  Vejamos: 

“Art. 3º Não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações:

I – urgência ou emergência;” 

Importa ainda relembrar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de “ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista.” (AgInt no AREsp 1555404/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2020).

Ou seja, a opção da técnica a ser utilizada cabe ao profissional e não ao plano, daí porque é abusivo o questionamento da operadora acerca da terapêutica prescrita por especialista, bem como os materiais cirúrgicos indicados por ele.

Ademais, conforme norma do art. 19 da Resolução Normativa 465/2021, existindo prescrição médica, a operadora de plano de saúde está obrigada a custear não apenas os procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, mas também todas as órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico.

Outrossim, no que se refere ao pedido de condenação da acionada em danos morais, razão assiste à autora. Isto porque, diante da conduta temerária verificada, referente à negativa dos materiais cirúrgicos necessários para a realização da sua cirurgia ortognática, caracterizando-se como ofensiva, restou nítida a ocorrência dos danos provocados a esta, haja vista que a intervenção cirúrgica indicada era urgente, dado ao quadro de dor e sofrimento da paciente, decorrente principalmente da “degeneração articular ativa e assimetria facial causar restrição ao espaço aéreo”, sendo devida a indenização correspondente aos danos extrapatrimoniais.

Destarte, entende-se que, para que haja a caracterização da responsabilidade civil, necessária é a presença dos pressupostos da culpa por ação ou omissão do agente causador; a existência de dano e o respectivo nexo de causalidade.

E, seguindo este raciocínio, tangente ao dano moral, o qual transcorre no interior da personalidade, não se exige a comprovação concreta, haja vista se tratar de dano presumido, sendo inviável a materialização probatória da dimensão angústia e outras circunstâncias negativas enfrentadas pelo indivíduo.

De fato, a indenização tem caráter preventivo, no sentido de impedir a reincidência do evento danoso, bem como o seu caráter punitivo, o que faz surgir para o agente violador o dever de reparar o dano provocado, considerando-se a fixação nos moldes da razoabilidade e proporcionalidade.

Sobre a quantificação da indenização, é cediço que a lei não estabelece critérios objetivos, devendo se ater o julgador, quando do arbitramento, à situação concreta, ensejadora do dano moral, em consideração à gravidade da lesão e a duração dos seus efeitos, além da repercussão da conduta na esfera subjetiva e social. Nesta direção:

“A efetividade da reparação do consumidor, assim, estará vinculada, no direito brasileiro à integral reparação do dano, não se admitindo a aplicação, no microssistema do direito do consumidor, das regras de mitigação da responsabilidade ou de fixação do quantum indenizatório que desconsiderem esta diretriz fundamental do sistema, orientada pelo princípio da dignidade da pessoa humana e pelo direito fundamental à reparação de danos consagrados na Constituição da República”. MIRAGEM, Bruno. Curso de direito do consumidor. 8ª ed. Revista dos Tribunais: São Paulo, 2019, p. 302.

À vista disso, entendo que a indenização no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se suficiente e adequada para o caso concreto.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE ACIONADA, bem como CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA, para condenar a ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com incidência de correção monetária pelo INPC, a partir da data desta decisão (Súmula 362 do STJ), e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação.

Condeno a parte acionada ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais, estes no percentual de 20% (vinte por cento) sobre o proveito econômico da causa.

Sala de Sessões,  de                          de 2025. 

Desembargador ROLEMBERG COSTA - Relator