PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

IV

APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ESQUELÉTICA PARA TRATAMENTO DE SAHOS GRAVE. AUTORIZAÇÃO. DEMORA INJUSTIFICADA. DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO PARCIAL. PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. FALHA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. INDENIZAÇÃO. VALOR. RAZOABILIDADE. SENTENÇA. MANUTENÇÃO.

I – Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, vedadas cláusulas que restrinjam ou dificultem o alcance do tratamento eficaz da enfermidade coberta, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

II – É abusiva a conduta da operadora que impõe ao consumidor o pagamento direto de despesas médicas, para posterior reembolso parcial e demorado, pois gerou legítima expectativa de cobertura integral diante da anuência prévia ao procedimento.

III – Demonstrada a demora injustificada de aproximadamente seis meses para a liberação de cirurgia essencial para tratar quadro clínico grave e de risco iminente de morte, associada à imposição do pagamento de despesas pelo paciente, configurada está a falha na prestação do serviço, apta a ensejar reparação por dano moral.

IV – O valor da indenização deve ser fixado de forma a atender ao duplo escopo de compensação e abespinhar o autor do dano, mantendo seus fins reparadores e educativos, sem ensejar lucro, motivos pelos quais mantém-se o valor fixado na sentença, porque não é excessivo.

RECURSO NÃO PROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação nº 0305058-91.2013.8.05.0113, da Comarca de Itabuna, em que figura como Apelante UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e como Apelado DAVID QUEIROZ SILVA.

ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO pelas razões que integram o voto condutor.

Sala das Sessões,

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 28 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

IV

DAVID QUEIROZ SILVA ajuizou ação indenizatória contra OSTEONCARE MATERIAL CIRÚRGICO LTDA-ME e UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, com trâmite na 2ª Vara de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Itabuna.

Relatou que apresentava síndrome de apnéia e hipopnéia de grave intensidade, com risco de morte, e, após consultas e tratamentos médicos, sem êxito, necessitou de intervenção cirúrgica esquelética na região do rosto, com urgência, mas a Ré Unimed demorou mais de seis meses para autorizar o procedimento, injustificadamente.

Alegou que teve que arcar com os custos de atendimentos médicos no montante de R$ 6.338,00 (seis mil trezentos e trinta e oito reais), sendo reembolsado em valor menor, apesar da responsabilidade da operadora de saúde pelo pagamento integral do procedimento.

Em relação à primeira Acionada, afirmou que a ela cabia entregar o material cirúrgico indicado pelo médico. Contudo, durante o procedimento foi constatado que o material fornecido era diverso daquele previamente acertado com o cirurgião, mas não foi possível suspender a cirurgia, em razão da sua complexidade.

Afirmou que na fase pós operatória começou a sentir grande desconforto e teve o rosto desconfigurado, por causa do material de baixa qualidade fornecido.

Requereu a gratuidade da justiça e pediu a procedência da ação, com a condenação individualizada das Acionadas ao pagamento de indenização por dano material, consistente no valor não reembolsado de R$ 3.380,00 (três mil trezentos e oitenta reais) e, por dano estético e moral na quantia de R$ 300.000,00 (trezentos mil reais), cada uma na medida de suas responsabilizações.

A gratuidade foi concedida no ID 79270962.

A UNIMED apresentou contestação nos ID’s 79271069 a 79271107.

A defesa da empresa OSTEONCARE foi juntada nos ID’s 79271687 a 79271702.

A réplica consta no ID 79271757.

Despacho saneador proferido no ID 79271758, mediante o qual foram rejeitadas preliminares suscitadas pela UNIMED, inclusive a de sua ilegitimidade passiva, e indeferida a denunciação à lide do médico cirurgião e do hospital onde realizada a cirurgia.

No ID 79271770 foi deferido o requerimento de perícia judicial e designado perito no ID 79271837.

O laudo pericial foi juntado no ID 79271929, respectivas manifestações das partes nos ID’s 79271938 e 79271939, e laudo complementar no ID 79271958.

Foi proferida sentença, que julgou a ação improcedente em relação à OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA-ME e parcialmente procedente em relação à UNIMED (ID 79271971).

Condenou a segunda Ré ao pagamento de indenização, por dano moral, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescido de correção monetária (INPC/IBGE) e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, ambos a partir da sentença, e por dano material, simples, no valor de R$ 3.380,00 (três mil, trezentos e oitenta reais), com correção monetária (INPC/IBGE), a partir do desembolso e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação.

Considerando a sucumbência em relação à Acionada OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA-ME, condenou o Autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Em relação à UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, impôs-lhe o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, estes fixados em R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais).

Suspendeu a cobrança dos encargos da sucumbência para o Autor, nos termos do artigo 98, parágrafo 3º, do Código de Processo Civil.

Irresignada, a UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs recurso de apelação no ID 79271980.

Sustentou que a sentença ignorou os laudos periciais, que afastaram qualquer dano estético ou funcional, e afirmou que autorizou e custeou os materiais e procedimentos necessários ao procedimento, inclusive com reembolso parcial já efetuado, vez que as despesas foram realizadas em hospital não credenciado ao plano de saúde.

Destacou que não houve comprovação de urgência ou emergência que justificasse reembolso integral, conforme exige a Lei nº 9.656/98.

Alegou que eventual condenação ao reembolso deve respeitar os limites contratuais, restringindo-se aos valores previstos na tabela da rede credenciada.

Argumentou que não houve dano moral e o valor arbitrado para a indenização é desproporcional, considerando que a cooperativa não atua mais como operadora de planos de saúde e possui receita restrita.

Pediu a reforma total da sentença ou, subsidiariamente, a redução do valor indenizatório.

O Autor apresentou contrarrazões no ID 79271988.

Recurso apto a julgamento, encaminho os autos à Secretaria, com este relatório, em atendimento às regras insertas nos artigos 931 do Código de Processo Civil, e 167, 1ª parte, do Regimento Interno desta Corte, para inclusão em pauta.

Salvador,   de julho de 2025

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

IV

Submete-se ao exame desta Corte a pretensão do Autor de ser reembolsado integralmente pela operadora de saúde, por procedimentos médicos realizados, além de ser indenizado por dano moral.

Presentes as condições de admissibilidade do recurso, dele conheço e passo a expor minhas razões.

Sabe-se que o contrato de assistência à saúde é regido pelas normas consumeristas, razão pela qual o fornecedor, na execução dos serviços solicitados, tem de observar a boa-fé objetiva, bem como a função social do pacto, de modo que deve ser considerada abusiva qualquer condição que restringe ou dificulte o alcance do objetivo final da obrigação assumida, que é o tratamento eficaz da enfermidade coberta pelo plano de saúde.

É o que está previsto na súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça e no artigo 51, inciso IV, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, in verbis:

“Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

(...)

§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

(...)

II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;”

No caso, a controvérsia reside, em síntese, na alegação da Recorrente de inexistência de falha na prestação do serviço, bem como na pretensão de afastar ou reduzir as condenações impostas, inclusive sob o argumento de que o reembolso deveria observar os valores da tabela contratual do plano.

O exame dos autos revela que a sentença impugnada apresenta fundamentação minuciosa e adequada, lastreada na prova documental e pericial, e deve ser mantida por seus próprios fundamentos.

É incontroverso que o Apelado era beneficiário do plano de saúde administrado pela Apelante, a qual autorizou a realização de procedimento cirúrgico e efetuou o reembolso parcial das despesas médicas por ele assumidas.

Parte dos custos foi suportada diretamente pelo consumidor, contrariando a lógica contratual e a normativa setorial, que impõem à operadora o dever de custeio direto ou, excepcionalmente, o integral reembolso em prazo razoável quando inviabilizada a utilização de prestadores credenciados.

Em relação ao argumento da Apelante, de que a despesa foi realizada em hospital não credenciado, observa-se que a própria autorização do procedimento cirúrgico, ainda que demorada, somada ao efetivo reembolso parcial já realizado, desnatura qualquer pretensão de limitar a cobertura ao valor de tabela.

Tal fato gera no consumidor legítima expectativa de integral cobertura contratual, não se podendo imputar-lhe o ônus da diferença de valores, sob pena de flagrante inversão da lógica protetiva do sistema de saúde suplementar.

Em acréscimo, a leitura restritiva do artigo 12, VI, da Lei 9.656/98, pretendida pela Recorrente, não se sustenta quando demonstrada a anuência ao procedimento e o pagamento parcial já efetivado, fatos que sinalizam o reconhecimento, pela própria operadora, da obrigação de cobertura, afastando alegação de escolha deliberada e injustificada por parte do consumidor.

A perícia judicial, por sua vez, não ilidiu o ponto central: a imposição indevida ao consumidor do pagamento direto e antecipado de despesas médicas, para posterior ressarcimento parcial e tardio. Trata-se de falha inequívoca na prestação do serviço, configurando o dever de reembolsar de forma integral.

Destarte, a argumentação direcionada à limitação do reembolso aos valores de tabela não se compatibiliza com fato incontroverso: a autorização do procedimento, que tinha natureza de urgência.

Quanto ao dano moral, o diagnóstico do Recorrido foi de quadro clínico de SAHOS GRAVE com desaturação de oxihemoglobina e com reiterado indicativo cirúrgico esquelético para aumento de via aérea já que "em risco iminente de morte” (relatório médico de ID 79270726).

Assim, além de transferir ao paciente a responsabilidade pelo pagamento direto de despesas médicas relacionadas a doença coberta pelo plano, verificou-se atraso de aproximadamente seis meses na liberação do procedimento, o qual deveria ter sido autorizado com a maior celeridade possível.

É inequívoco que tal situação causa intensa angústia àquele que necessita de intervenção cirúrgica para evitar o agravamento do quadro clínico ou até mesmo risco à vida.

Em situações como a dos autos, onde o bem maior é a vida, a ausência de pronto atendimento agrava psicologicamente a saúde e o espírito do beneficiário do plano, extrapola o mero aborrecimento e evidencia o dano moral, passível de indenização.

A jurisprudência tem linha de intelecção que respalda esse entendimento. Vejamos:

Direito do Consumidor. Demanda indenizatória. Plano de saúde. Demora na autorização de cirurgia. Demora injustificada de sete meses para a autorização de realização da cirurgia na coluna. Dano moral configurado, diante das grandes aflições e angústias causadas à autora. Correto o valor da condenação fixado em R$ 5.000,00. Recurso desprovido.

(TJ-RJ - APL: 01369051020118190038, Relator.: Des(a). ALEXANDRE ANTONIO FRANCO FREITAS CÂMARA, Data de Julgamento: 16/08/2021, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/08/2021)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS - PLANO DE SAÚDE - FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL - NÃO CONFIGURADO - PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA CIRURGIA - PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - DEMORA EXCESSIVA PARA AUTORIZAÇÃO DA CIRURGIA - ABUSO CONSTATADO - DANOS MORAIS EVIDENCIADOS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. O entendimento da Corte Superior é a de que se há indicação médica para cirurgia em caráter de urgência ou emergência, não cabe à operadora negar a cobertura ou mesmo demorar excessivamente para autorizar o procedimento.

2. A demora excessiva em dar uma resposta ao pedido de cirurgia, que caracteriza a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento prescrito em razão da urgência/emergência da situação enseja a reparação civil.

(TJ-MT 10071512120178110002 MT, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 19/07/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/07/2022)

PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. DEMORA NA CONCESSÃO DA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. RECUSA IMPLÍCITA. DANO MORAL. ADMISSIBILIDADE.

A demora excessiva no fornecimento de autorização para realização de cirurgia, ainda que eletiva, equivale a uma recusa e, em consequência, configura descumprimento da obrigação contratual capaz de dar ensejo ao dever de indenizar o dano moral daí advindo.

(TJ-RJ - APELAÇÃO: 08077607420248190210, Relator.: Des(a). MILTON FERNANDES DE SOUZA, Data de Julgamento: 13/05/2025, QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 5ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 15/05/2025)

Para arbitrar o valor indenizatório, o julgador deve embasar-se em critérios equitativos e justos, utilizando sempre o bom senso e a moderação, além de considerar os elementos probatórios existentes nos autos, sem afastar-se dos objetivos da reparação pecuniária do dano moral, que não pode ensejar lucro ou enriquecimento sem causa.

Deve o juiz atentar, ainda, para a capacidade econômica do ofensor e a daquele que foi ofendido, não se olvidando, outrossim, o grau de lesividade e a sua repercussão.

E a quantia deve impingir ao causador do dano um impacto capaz de desestimulá-lo a praticar novos atos semelhantes que venham a causar danos a outrem.

Entendo que o valor arbitrado na sentença, de R$ 8.000,00 (oito mil reais), não é excessivo e deve ser mantido.

Por todo o exposto, confirmo a sentença, integralmente.

Em observância ao parágrafo 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, majoro em R$ 500,00 (quinhentos reais) os honorários devidos pela Recorrente.

Nestes termos, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

É o voto.

Sala das Sessões,

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA