PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA COM RECONSTRUÇÃO. NÓDULOS MAMÁRIOS MÚLTIPLOS. CARÁTER REPARADOR RECONHECIDO PELA PERÍCIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. CENTRAL NACIONAL UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE COOPERATIVAS DO SISTEMA UNIMED. GRATUIDADE DE JUSTIÇA DEFERIDA. PESSOA JURÍDICA EM RECUPERAÇÃO EXTRAJUDICIAL. HIPOSSUFICIÊNCIA FINANCEIRA COMPROVADA. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações interpostas por operadoras de plano de saúde contra sentença que as condenou solidariamente a autorizar e custear procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora com reconstrução mamária, indicado para tratamento de nódulos mamários múltiplos, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$7.000,00.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

As questões em discussão consistem em saber: (i) se a Central Nacional Unimed possui legitimidade para figurar no polo passivo da demanda, diante da teoria da aparência e da solidariedade entre as cooperativas do Sistema Unimed; (ii) se a Unimed-Rio faz jus à gratuidade da justiça, considerando a comprovação de grave crise financeira; (iii) se o encerramento das atividades da Unimed-Rio como operadora de planos de saúde a exonera do cumprimento da obrigação de fazer; (iv) se a mamoplastia com reconstrução mamária possui caráter reparador ou estético e se a recusa de cobertura foi indevida; (v) se está configurado o dano moral e se o valor de R$7.000,00 é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

 1. A relação entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor. O art. 7º, parágrafo único, e o art. 25, § 1º, do CDC estabelecem a responsabilidade solidária de todos os integrantes da cadeia de fornecimento de serviços.

 2. A Central Nacional Unimed responde solidariamente perante o consumidor, à luz da teoria da aparência, conforme consolidado pelo STJ no REsp 1.627.881/TO e no AgInt no AREsp 2.041.068/SP.

3. A gratuidade da justiça à pessoa jurídica depende da demonstração concreta de impossibilidade de arcar com as custas, nos termos do art. 98 do CPC e da Súmula 481 do STJ. No caso, a documentação comprova patrimônio líquido negativo da Operadora 2ª apelante, recuperação extrajudicial homologada e relatório de auditoria com incerteza relevante sobre a continuidade operacional.

4. O encerramento das atividades da Unimed-Rio e a migração de carteira, autorizados pela ANS, não exoneram a operadora de responsabilidade por ilícitos pretéritos, fixada no momento do ato ilícito.

5. O laudo pericial confirmou que o procedimento tem caráter reparador, não estético, sendo necessária a retirada dos múltiplos nódulos e cistos com a consequente reconstrução mamária. A Lei nº 15.171/2025 ampliou o direito à cirurgia reparadora da mama independentemente da causa. 

6. A recusa de cobertura perdurou por mais de dois anos, agravando o sofrimento psicológico da autora, que já se encontrava em condição de vulnerabilidade, configurando dano moral indenizável. O valor de R$7.000,00 é módico e compatível com os parâmetros adotados pelo Tribunal.

IV. TESE

“A recusa de cobertura de mamoplastia redutora com reconstrução mamária indicada para tratamento de nódulos mamários múltiplos, quando o laudo pericial atesta o caráter reparador do procedimento, configura falha na prestação do serviço e viola a boa-fé objetiva e o direito fundamental à saúde, ensejando a obrigação de fazer e a reparação por danos morais.”

V. DISPOSITIVO

Recursos de apelação conhecidos e não providos. Honorários advocatícios majorados para 12% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 6º, I, 7º, parágrafo único, 25, § 1º; CPC, arts. 98, 99, 85, §§ 2º e 11; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, § 13, e 10-A; Lei nº 15.171/2025.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.627.881/TO, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 12/9/2017; STJ, AgInt no AREsp 2.041.068/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 3/4/2023; TJ-BA, Agravo de Instrumento 8032441-43.2024.8.05.0000, Rel. Des. Josevando Souza Andrade, Primeira Câmara Cível, publicado em 13/11/2024; TJ-BA, Apelação 8086943-26.2024.8.05.0001, Rel. Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus, Terceira Câmara Cível, publicado em 27/11/2025; TJ-BA, Apelação 8007163-53.2023.8.05.0201, Rel. Des. Renato Ribeiro Marques da Costa, Quinta Câmara Cível, publicado em 09/06/2025.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos das Apelações Cíveis n.º 8101115-07.2023.8.05.0001, em que são apelantes, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e apelada, DANIELE SILVA REIS.

A C O R D A M os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,         de                    de 2026.

Des. Presidente

Desa. Cynthia Maria Pina Resende

Relatora

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 18 de Agosto de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de apelações (Id.s 100660503 e 100660505) interpostas por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e por UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA em face da sentença prolatada nos autos da demanda ordinária proposta contra si por DANIELE SILVA REIS, buscando obter a tutela judicial no sentido de obrigar as operadoras de plano de saúde a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico prescrito, além da condenação ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

A sentença de Id. 100660500, proferida pelo Juízo de Direito da 7ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, julgou procedente a pretensão, nos seguintes termos dispositivos:

“(...)

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE a presente ação para:

A) Determinar que o plano de saúde demandado autorize e custeie o procedimento prescrito no relatório médico de id 402967926, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais), esta limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais),ficando a cargo do pólo passivo a escolha e contratação do profissional/equipe bem como clínica credenciada que atendam aos requisitos médicos e legais incidentes no caso.

Caso não exista profissional especialista credenciado junto a ré que seja cumprida a ordem judicial mediante autorização e custeio do tratamento no local indicado pela parte autora.

Ressalte-se que o cumprimento da medida judicial ora concedida fica condicionado à situação de adimplência das mensalidades contratuais relativas ao seguro de saúde pela parte autora.

 B) Condenar o réu a pagar à autora, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 7.000,00. Sobre o valor incidirá juros de mora, observando o artigo 406 do Código Civil (com redação dada pela Lei nº 14.905/2024), a partir da citação, e correção monetária atualizada pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), inteligência do artigo 389 do mesmo diploma legal (com redação dada pela Lei nº 14.905/2024), desde o arbitramento.

Considerando que a parte Autora não decaiu em seus pedidos, condeno a parte Ré ao pagamento das custas, honorários advocatícios de sucumbência, arbitrados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, haja vista: o lugar de prestação do serviço, em Salvador, a natureza e importância da causa, que, ante a reverberação individual, é mínima (art. 85 do CPC). (...)”

Em suas razões recursais, a Central Nacional Unimed sustenta, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva por ser pessoa jurídica distinta da Unimed-Rio, sem vínculo contratual com a autora. No mérito, defende a legalidade da negativa de cobertura sob o argumento de que o procedimento teria caráter estético e não estaria abrangido pelo rol da ANS.

A Unimed-Rio, por sua vez, requer a concessão da gratuidade da justiça, alegando grave crise financeira comprovada por patrimônio líquido negativo, recuperação extrajudicial homologada e encerramento de suas atividades como operadora de planos de saúde. Alega ainda impossibilidade material superveniente de cumprimento da obrigação de fazer, em razão da migração de sua carteira para a Unimed-FERJ. No mérito, sustenta a natureza estética do procedimento, a inexistência de dano moral e, subsidiariamente, pugna pela redução do quantum indenizatório.

Contrarrazões foram apresentadas pela autora (Id. 100660514), defendendo a manutenção da sentença por seus próprios fundamentos.

Recursos processados na origem, remetidos a esta instância recursal, cabendo-me a relatoria (Id. 100694140). Após despacho instrutório do pedido de gratuidade formulado pela segunda apelante (Id. 104109812), foram juntadas com a petição de Id. 104109812 os documentos de Id. 105649179 e seguintes.

É o Relatório.

Salvador, 23 de julho de 2026.

Desª. Cynthia Maria Pina Resende

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Inicialmente, cumpre analisar o pedido de gratuidade da justiça formulado pela Unimed-Rio.

A Unimed-Rio requer a concessão do benefício da gratuidade da justiça, alegando insuficiência de recursos para arcar com as despesas processuais. Instada a comprovar sua situação financeira (despacho de Id. 104062723), a apelante juntou documentação contábil e jurídica (Id. 105649178 e seguintes) que comprova grave crise econômico-financeira.

O art. 98 do Código de Processo Civil estende a possibilidade de concessão da gratuidade às pessoas jurídicas, desde que comprovada a insuficiência de recursos. A Súmula 481 do STJ e o Tema Repetitivo 1.424 da Corte Especial consolidam que a pessoa jurídica deve demonstrar, de forma concreta, a impossibilidade de arcar com os encargos processuais sem comprometer sua atividade.

No caso concreto, a documentação é robusta e inequívoca. As demonstrações financeiras de 2023 (Id. 105649182) registram patrimônio líquido negativo de aproximadamente R$3,3 bilhões na controladora e prejuízo acumulado de mais de R$ 1 bilhão no exercício de 2023. O passivo circulante de R$4,1 bilhões supera em mais de dez vezes o ativo circulante de R$408 milhões.

A auditoria independente emitiu relatório com incerteza relevante relacionada à continuidade operacional, destacando que a cooperativa desde 2015 permanece em direção fiscal e direção técnica pela ANS (Id. 105649181). A carteira de beneficiários, fonte de 99% da receita, foi integralmente transferida para a Unimed-FERJ em abril de 2024 por determinação da ANS (Id.105649179).

O Plano de Recuperação Extrajudicial foi homologado pela 1ª Vara Empresarial da Comarca da Capital do Rio de Janeiro (Id. 105649180), em sentença que reconheceu o quórum de adesão de 97,8% no grupo "Honorários Advocatícios" e 69,8% no grupo "Credores Não Assistenciais", confirmando a grave situação de insolvência.

Defiro, portanto, a gratuidade da justiça à Unimed-Rio, dispensando-a do recolhimento das custas processuais e demais encargos, nos termos dos arts. 98 e 99 do CPC.

Presentes os requisitos e pressupostos de admissibilidade, conheço dos apelos.

Passo à análise da preliminar de ilegitimidade passiva da Central Nacional Unimed.

A Central Nacional Unimed sustenta sua ilegitimidade passiva por ser pessoa jurídica distinta da Unimed-Rio, operadora com a qual a autora mantém vínculo contratual. A tese não merece acolhimento.

A relação entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor. O art. 7º, parágrafo único, do CDC estabelece a responsabilidade solidária de todos os integrantes da cadeia de fornecimento de serviços. O art. 25, § 1º, do mesmo diploma reforça que a solidariedade se estende a todos os fornecedores que participam da cadeia de consumo.

O STJ consolidou o entendimento de que as cooperativas do Sistema Unimed respondem solidariamente perante o consumidor, à luz da teoria da aparência. No REsp 1.627.881/TO, a Ministra Nancy Andrighi destacou que a integração do Sistema Unimed é evidenciada pelo uso do mesmo nome e logotipo comum, gerando no consumidor a legítima expectativa de unicidade do serviço.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. BOA-FÉ OBJETIVA. TEORIA DA APARÊNCIA. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 08/03/2014, de que foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/02/2016 e concluso ao Gabinete em 25/11/2016. Julgamento pelo CPC/73. 2. O propósito recursal é decidir sobre a legitimidade passiva da recorrida. 3. A integração do Sistema Unimed é evidenciada pelo uso do mesmo nome - "Unimed" - e por um logotipo comum, de maneira a dificultar a fixação das responsabilidades e a área de atuação ou abrangência de cobertura de cada uma das unidades, singularmente considerada. Por isso, é grande a possibilidade de confusão do consumidor no momento da contratação dos planos de saúde oferecidos pelas cooperativas que compõem o Sistema Unimed. 5. A conduta da Unimed, de, no momento da contratação do plano de saúde, convencer de que se trata de um sistema único de cooperativas com atuação em todo o território nacional, e depois alegar a independência das unidades cooperativadas e a distinção de personalidade jurídica para eximir-se de eventual responsabilidade, frustra a confiança depositada pelo consumidor no negócio jurídico celebrado. 6. À luz da teoria da aparência, é reconhecida a legitimidade passiva da recorrida. 7. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foi analisada a tese sustentada pela recorrente, fica prejudicada a análise da alegada divergência jurisprudencial. 8. Recurso especial provido. (REsp n. 1.627.881/TO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/9/2017, DJe de 15/9/2017.)

No mesmo sentido, o AgInt no AREsp 2.041.068/SP, de relatoria do Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, concluiu pela responsabilidade solidária entre as cooperativas que integram a mesma rede de intercâmbio, aplicando a teoria da aparência.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ILEGITIMIDADE PASSIVA 'AD CAUSAM'. EXISTÊNCIA DE RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. 1. No julgamento do REsp 1.665.698/CE, julgado em 23/05/2017, DJe de 31/05/2017 por esta Terceira Turma, ao reexaminar questão afeta à natureza do Sistema Unimed e ao regime de intercâmbio existente entre suas unidades (singulares, federações e confederações), concluiu-se: (i) É transmitida ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico e (ii) Deve haver responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). 2. AGRAVO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (AgInt no AREsp n. 2.041.068/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 27/4/2023.)

O Tribunal de Justiça da Bahia também firma jurisprudência nesse sentido. No Agravo de Instrumento 8032441-43.2024.8.05.0000, de relatoria do Des. Josevando Souza Andrade, esta colenda Primeira Câmara Cível rejeitou idêntica preliminar de ilegitimidade passiva da Central Nacional Unimed, invocando a teoria da aparência e a solidariedade entre as cooperativas do Sistema Unimed.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM REJEITADA. UNIMED RIO PERTENCE AO MESMO GRUPO ECONÔMICO DA AGRAVANTE (UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL). APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS, POSTO QUE INTEGRAM O MESMO GRUPO ECONÔMICO. INTELIGÊNCIA DO PARÁGRAFO ÚNICO DO ART. 7º, DO § 1º DO ART. 25 E DO § 3º DO ART. 28 DO CDC. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO IMPROVIDO. (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8032441-43.2024.8.05.0000, Primeira Câmara Cível, Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE, Publicado em: 13/11/2024)

Rejeito, portanto, a preliminar de ilegitimidade passiva, mantendo a Central Nacional Unimed no polo passivo.

Melhor sorte não se apresenta para a alegação de impossibilidade material superveniente arguida pela Unimed-Rio.

A Unimed-Rio alega que, a partir de 1º de abril de 2024, encerrou suas atividades como operadora de planos de saúde, com a migração de todos os beneficiários para a Unimed-FERJ, e que por isso estaria impossibilitada de cumprir a determinação judicial.

A tese não procede. A responsabilidade civil decorre de ato ilícito praticado durante a vigência contratual sob sua administração. A negativa de cobertura ocorreu quando a autora era beneficiária da Unimed-Rio, conforme comprova a comunicação de negativa de 30/01/2023 (Id. 100660370).

A migração de carteira, autorizada pela ANS (Id. 100660464), tem natureza regulatória e não implica exoneração de responsabilidade por ilícitos pretéritos. A sucessão operacional não extingue a obrigação de indenizar decorrente de conduta anterior. A responsabilidade fixa-se no momento do ato ilícito, e não na estrutura atual da empresa.

Ademais, a sentença estabeleceu que, na hipótese de impossibilidade de cumprimento pela ré, caberá à operadora autorizar e custear o tratamento no local indicado pela parte autora, o que pode ser feito pela contratação de serviços de terceiros. Não há, portanto, impossibilidade jurídica ou material absoluta.

Rejeito a alegação de impossibilidade material superveniente.

No mérito, a controvérsia central consiste em saber se o plano de saúde deve cobrir a mamoplastia com reconstrução mamária indicada para a autora.

O laudo pericial elaborado pelo Dr. Marcus Vinicius Alfano Moscozo, cirurgião plástico e perito do juízo (Id. 100660488), é categórico em diversos pontos que infirmam a tese defensiva.

Primeiro, o perito confirmou a existência de múltiplos nódulos e cistos nas mamas da autora, identificados em exames de imagem, e a indicação expressa para sua retirada cirúrgica, respondendo que, se não retirados, "iriam provavelmente crescer, obrigando uma retirada maior, com maior prejuízo para as mamas, sem contar que há sempre possibilidade de detectar-se lesão pré-maligna ou maligna inicial nas biópsias subsequentes".

Segundo, o perito foi enfático ao afirmar que "retiradas de tumores não é questão estética e a consequente deformidade a ser tratada também não, exclusivamente" (quesito 10 dos réus) e que "a demanda recai mais sobre a necessidade de retirada dos tumores e consequente necessidade de reconstrução do que sobre a perda ponderal" (quesito 14).

Terceiro, o laudo afirmou que o procedimento trará melhora da qualidade de vida ("Sim, certamente!", ao quesito 4) e que a abordagem cirúrgica em único momento traz benefícios à paciente ("Sim, certamente!", ao quesito 4).

O perito também destacou a relevância da Lei nº 15.171/2025, que ampliou o direito à cirurgia plástica reparadora da mama para todos os casos de mutilação total ou parcial, independentemente da causa, superando a limitação anterior aos casos de câncer. Conforme registrado no laudo, "a nova lei amplia o alcance da reconstrução mamária para todos os casos que necessitarem da cirurgia reparadora, independentemente da causa que originou o defeito mamário".

A Lei nº 9.656/98, em seu art. 10-A, com a redação dada pela Lei nº 15.171/2025, determina que cabe à operadora "prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação total ou parcial do órgão".

O art. 10, § 13, da mesma lei, incluído pela Lei nº 14.454/2022, estabelece que a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS deve ser autorizada se houver "comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico" ou recomendações de órgãos técnicos de renome.

A jurisprudência deste Tribunal se firma pelo caráter reparador e pela obrigatoriedade de cobertura da mamoplastia redutora quando comprovada a necessidade clínica. Na Apelação 8086943-26.2024.8.05.0001, da Terceira Câmara Cível, a Relatora Desembargadora Joanice Maria Guimarães de Jesus negou provimento a recurso da Central Nacional Unimed que questionava cobertura de mamoplastia redutora, reconhecendo o caráter reparador comprovado e a configuração de dano moral.

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA. HIPERTROFIA MAMÁRIA. CARÁTER REPARADOR COMPROVADO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear cirurgia de mamoplastia redutora e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. 2. A autora, beneficiária do plano, comprovou mediante três laudos médicos – cirurgião plástico, cirurgião geral e ortopedista – ser portadora de hipertrofia mamária causadora de dorsalgia, cervicalgia e dermatite. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde está obrigado a cobrir o procedimento cirúrgico indicado, diante da alegação de que o tratamento não constaria do rol da ANS, e se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O direito à saúde é garantido pelos arts. 1.º, inc. III, e 196 da CF/1988, e integra os direitos básicos do consumidor (art. 6.º, inc. I, CDC). 5. A cirurgia tem caráter reparador, não estético, conforme comprovado por laudos médicos. A negativa de cobertura, sob o argumento de ausência no rol da ANS, é abusiva. 6. O STJ entende que o rol da ANS é taxativo, mas admite exceções em casos de eficácia comprovada e indicação médica (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP). A Lei n.º 14.454/2022 reforçou esse entendimento, ao incluir o § 13 no art. 10 da Lei n.º 9.656/1998. 7. A recusa injustificada de cobertura enseja dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência do STJ (AgRg no AREsp 144.028/SP). O valor arbitrado em R$ 10.000,00 é adequado. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de cirurgia reparadora de mamoplastia redutora, indicada para tratamento de hipertrofia mamária causadora de dorsalgia e cervicalgia, é abusiva e enseja dano moral". Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1.º, III, e 196; CDC, arts. 6.º, I, e 51, IV; Lei n.º 9.656/1998, arts. 10, § 13, e 35-F. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 2.095.407/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 24.06.2024; TJSP, Apelação Cível 1005178-34.2021.8.26.0047, Rel. Des. Costa Netto, j. 18.06.2024; TJMS, Apelação Cível 0800258-49.2020.8.12.0039, Rel. Des. Geraldo de Almeida Santiago, j. 31.07.2024.  (Classe: Apelação, Número do Processo: 8086943-26.2024.8.05.0001, Terceira Câmara Cível, Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, Publicado em: 27/11/2025).

Na Apelação 8007163-53.2023.8.05.0201, da Quinta Câmara Cível, o Relator Desembargador Renato Ribeiro Marques da Costa negou provimento a recurso de operadora de plano de saúde, afirmando que a mamoplastia redutora é procedimento reparador quando indicada para tratamento de dores e complicações decorrentes de volume mamário excessivo.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. GIGANTOMASTIA. PROBLEMAS DE SAÚDE. CARÁTER REPARADOR COMPROVADO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. RECURSO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1 - Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, determinando a cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora e condenando a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 - As questões em discussão consistem em saber: (i) se a operadora de plano de saúde tem responsabilidade em autorizar cirurgia de mamoplastia redutora; (ii) se é cabível indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura e, em caso positivo, se o quantum fixado é adequado; (iii) qual a base de cálculo correta para os honorários advocatícios. III. RAZÕES DE DECIDIR 3 - Documentação médica comprova que a autora é portadora de gigantomastia, apresentando quadro de cervicalgia, dorsalgia crônica e alterações degenerativas na coluna, com necessidade de cirurgia reparadora, não se tratando de procedimento meramente estético. 4 - A jurisprudência consolidada, inclusive do STJ, reconhece a mamoplastia redutora como procedimento reparador quando indicado para tratamento de dores e complicações decorrentes do volume mamário excessivo. 5 - A recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar cobertura de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação por dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica do beneficiário. 6 - O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se adequado e proporcional, considerando as circunstâncias do caso, o porte econômico das partes e a repercussão dos danos. 7 - Correta a fixação dos honorários advocatícios em percentual sobre o valor da causa, com fundamento no art. 85, § 2º, do CPC, não se justificando a pretendida alteração. IV. DISPOSITIVO 8 - Recurso de apelação a que se nega provimento, com majoração dos honorários advocatícios para 15% do valor da causa. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 6º; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: AgInt no REsp nº 2.004.773/MS; AREsp nº 2738270; REsp nº 2125819; AgInt no AREsp nº 1.879.355/SP. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 8007163-53.2023.8.05.0201,Relator(a): RENATO RIBEIRO MARQUES DA COSTA,Publicado em: 09/06/2025 )

O parecer do assistente técnico da Unimed-Rio (Id. 100660493) sustenta que a cirurgia teria caráter estético, mas tal conclusão é isolada e contraria o laudo pericial oficial, que goza de presunção de imparcialidade e foi produzido sob o crivo do contraditório. O perito do juízo foi claro ao afirmar que a retirada de tumores "não é questão estética e a consequente deformidade a ser tratada também não".

Assim, considerando: (a) a existência de múltiplos nódulos e cistos com indicação cirúrgica; (b) a conclusão pericial de que o procedimento tem caráter reparador e não estético; (c) a confirmação de que a cirurgia trará melhora da qualidade de vida; e (d) a nova legislação (Lei nº 15.171/2025) que amplia a cobertura de cirurgia reparadora da mama independentemente da causa, a sentença de procedência deve ser mantida.

Quanto ao dano moral, o Tema Repetitivo 1.365 do STJ estabelece que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, sendo imprescindível a presença de outros elementos que demonstrem alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento.

No caso concreto, há elementos que transcendem a mera negativa. A autora, conforme comprovado nos autos, é portadora de múltiplos nódulos mamários, com dores, sofrimento psicológico comprovado por laudo psicológico (Id. 100660369 e Id. 100660382), que atesta baixa autoestima, dificuldades psicossociais e impacto na qualidade de vida. O laudo pericial reconheceu o inegável impacto psicológico e emocional de ser portadora de tumores mamários na vida da paciente (quesito 6).

A negativa de cobertura perdurou por mais de dois anos (desde janeiro de 2023 até a sentença em janeiro de 2026), agravando a situação de aflição psicológica da autora, que já se encontrava em condição de vulnerabilidade e sofrimento pela própria enfermidade.

O valor arbitrado de R$7.000,00 é módico e compatível com os parâmetros adotados por este Tribunal e pelo STJ em casos análogos, inclusive aquém do patamar que usualmente é fixado nesta Câmara Cível.

O valor fixado atende à dupla função reparatória-punitiva do instituto, sem configurar enriquecimento sem causa.

Por tais razões, NEGO PROVIMENTO aos recursos, mantendo a sentença recorrida.

Com fundamento no § 11 do art. 85 do CPC, majoro a verba honorária para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, considerando o trabalho adicional realizado pelo causídico em favor da apelada nesta instância.

Sala das Sessões,           de                    de 2026.

Desª. Cynthia Maria Pina Resende

Relatora