PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PRESENTES. MULTA DIÁRIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME: Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde, com o objetivo de suspender os efeitos da decisão que concedeu tutela de urgência em favor da parte autora, determinando a cobertura imediata de tratamento oncológico para paciente diagnosticado com germinoma de pineal (CID C75.3). A operadora recorrente sustenta a ausência de cumprimento do período de carência contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência que determinou a cobertura do tratamento oncológico pelo plano de saúde; e (ii) estabelecer se o valor da multa diária fixada para o caso de descumprimento da ordem judicial é razoável e proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR: A tutela de urgência deve ser mantida quando demonstrados a verossimilhança das alegações e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, requisitos preenchidos no caso concreto, diante da urgência no tratamento de câncer e dos relatórios médicos que evidenciam risco à vida da paciente. A Lei nº 9.656/98, em seus arts. 12, V, “c”, e 35-C, estabelece cobertura obrigatória para casos de urgência e emergência após 24 horas da contratação do plano, independentemente do cumprimento integral da carência contratual, aplicando-se tal regra ao caso de câncer com necessidade de início imediato do tratamento. O tratamento oncológico indicado se caracteriza como emergencial, conforme atestado por relatório médico, sendo descabida a negativa de cobertura sob fundamento de carência contratual ordinária. Medicamentos antineoplásicos, mesmo em uso domiciliar, devem ser cobertos pelo plano de saúde, conforme determina a Lei nº 9.656/98, art. 10, VI, c.c. arts. 12, I, “c”, e II, “g”. A multa cominatória diária de R$500,00, limitada a R$70.000,00, mostra-se razoável, adequada à natureza da obrigação de fazer e proporcional à importância do bem jurídico tutelado, não havendo elementos que justifiquem sua redução ou exclusão.

IV. DISPOSITIVO E TESE: Recurso desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8022985-35.2025.8.05.0000, em que figuram como Agravante BRADESCO SAUDE S/A e como Agravado MISAEL LIMA MOREIRA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. 

Salvador,  de de 2025.

Presidente

DES. ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS
Relator

Procurador (a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 22 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A1

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S/A, em face da r. decisão proferida pelo MM. Juízo da 1ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Acidentes de Trabalho de Vitória da Conquista/BA, nos autos da Ação nº 8005153-40.2025.8.05.0274, proposta por MISAEL LIMA MOREIRA.

A decisão agravada (ID490824067- proc. de referência), deferiu medida liminar determinando que a parte ré, ora agravante, no prazo de 48 horas, expedisse autorização para a realização dos procedimentos médicos prescritos ao autor — quimioterapia e radioterapia — bem como os demais necessários ao seu restabelecimento, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao montante de R$ 70.000,00 (setenta mil reais).

Inconformada, a agravante sustenta, em síntese, inexistência de falha na prestação do serviço, tendo em vista que a negativa de cobertura deu-se por expressa previsão contratual de período de carência.

Sustenta legalidade da cláusula de carência, uma vez que a apólice coletiva teve início em 31/10/2024, e o procedimento foi solicitado em 06/03/2025, dentro, portanto, do período de carência que se estende até 28/04/2025.

Assevera, ainda, ausência de obrigação legal ou contratual de cobertura de internação durante o referido período, salvo nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e da Resolução nº 13/1998 do CONSU, os quais restringem a cobertura a atendimentos ambulatoriais em casos de urgência e emergência, nas 12 (doze) primeiras horas;

Defende, também, impossibilidade de imposição de obrigação contratual não prevista, sob pena de violação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, com potencial enriquecimento ilícito da parte autora;

Entende que há excesso no valor da multa diária cominada, que reputa desproporcional e suscetível de causar prejuízos irreparáveis à agravante, requerendo, subsidiariamente, sua redução com fundamento no art. 461 do CPC.

Requer, ao final, seja o presente Agravo de Instrumento recebido no seu efeito suspensivo e uma vez conhecido, seja provido.

O recurso foi recebido sem atribuição do efeito suspensivo (Id 81169771).

Contrarrazões apresentadas após o decurso do prazo certificado (ID 83112818).

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento do recurso. 

Salvador,  de de 2025.

DES. ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS
Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço deste agravo de instrumento. 

Passa-se a análise do mérito recursal, o qual, tem por objetivo sustar os efeitos da decisão agravada, no sentido de desobrigar a ora Recorrente a custear o tratamento de saúde da autora.

É de se rejeitar a alegação de ausência dos requisitos autorizadores da tutela antecipada concedida à Agravada, uma vez que essa demonstrou nos autos a verossimilhança de suas alegações, bem como o perigo da demora (risco à saúde e à vida pela falta de cobertura do plano).   

Os relatórios médicos acostados ao id. 490754568, 490754567 atestam ser o agravado portador de germinoma de pineal (CID C75.3) necessitando de tratamento oncológico contínuo, destacando a necessidade de início urgente do tratamento.

Ocorre que em caso de emergência médica, entendida como a situação que causa risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, o prazo de carência para atendimento é de 24 horas, em atenção aos art. 12 , V , c , e art. 35-C da Lei nº 9.656 /98.

Confira-se o teor da lei:

Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Por sua vez, o art. 35-C da aludida Lei estabelece os conceitos de urgência e emergência para fins de cobertura do atendimento com carência de vinte e quatro horas:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.

O diagnóstico de câncer, sem dúvidas requer tratamento em caráter emergencial, por implicar risco à vida e saúde da paciente, considerando que a demora no tratamento pode acarretar a progressão da doença e até óbito.

Ante a gravidade da doença e considerando em sede de cognição sumária que foi observado o prazo de carência previsto no art. 12, V, alínea c, da Lei nº 9.656/98, de 24 horas, entende-se nesse momento não existirem razões para negativa da operadora de saúde.

Por óbvio, a negativa tem o condão de impossibilitar a continuidade do tratamento de patologia grave, sendo notório o perigo de dano. 

A patologia do autor é sim considerada de cunho emergencial, ressaltando-se contudo, que as razões que sustentaram a negativa contratual de cobertura serão analisadas em momento oportuno pelo juízo natural, uma vez que demanda dilação probatória. 

Destaca-se, ainda, que o médico indicou a urgência para o ínicio do tratamento, devidamente fundamentado no relatório.

Não é demais destacar que os medicamentos prescritos pelo médico da autora são destinados a tratamento quimioterápico/radioterápico, daí se qualificarem como medicamentos antineoplásicos, cuja cobertura pelas operadoras de planos de saúde e seguro-saúde é impositiva, ainda quando em uso domiciliar, à vista do que dispõe o art. 10, VI, c.c. o art. 12, I, c, e II, g, ambos da Lei nº. 9.656/98, sendo infundada a alegação de que o tratamento seria eletivo.

Por versar essa demanda sobre o direito de acesso à saúde, medida que se impõe é a análise no que compete ao grau recursal, garantindo a sua prevalência, posto tratar-se de um direito fundamental e imanente a preservação da dignidade da pessoa humana, o que é ainda mais forte em se tratando de pessoa portadora de câncer.

Nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. NEOPLASIA. CÂNCER DE MAMA COM METÁSTASE ÓSSEA GRAU IV. DOENÇA PREEXISTENTE À EPOCA DA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFIGURADA. Doença preexistente à contratação do plano de saúde. (...) Dessa forma, não é dado ao plano de saúde ignorar o prazo legal e manter o prazo contratual por pura conveniência porque isso revela uma afronta à própria função social do plano de assistência à saúde. (STJ - AREsp: 2479943, Relator.: JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Publicação: 29/01/2024)

Conclui-se pelo acerto da decisão objurgada, salientando-se que não há risco de irreversibilidade, eis que o agravante dispõe de diversos meios de cobranças para reaver o valor do tratamento e de outras utilizações de cobertura, acaso a demanda seja posteriormente julgada improcedente.  

No presente caso, observa-se que o usuário está em tratamento de saúde, haja vista ter sido diagnosticada com câncer, merecendo maior cautela na averiguação da negativa de cobertura ocorrida, a ensejar a manutenção da liminar deferida, até que melhor se analise a matéria de fundo.

No que tange ao valor estabelecido a título de multa diária, não se observa que foi exagerado ou desarrazoado.

O montante de R$500,00 (quinhentos reais), limitado a R$70.000,00 (setenta mil reais) é condizente com a importância da obrigação de fazer a ser cumprida.

As astreintes configuram cominação atinente aos poderes coercitivos conferidos ao magistrado visando a compelir a parte a cumprir obrigação de fazer, nos termos do artigo 139 , IV , do CPC . 

Não há que se falar em exclusão ou minoração, quando se constata que o valor das astreintes se revela condizente com a natureza do direito violado e plenamente razoável, considerando a capacidade econômica do réu.

Isto posto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo-se a decisão recorrida em todos os seus termos, por seus próprios fundamentos. 

Salvador,  de de 2025.

DES. ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS
Relator