PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. TUTELA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. DOENÇA CATALOGADA PELA OMS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. EXCLUSÃO CONTRATUAL APLICÁVEL APENAS A TRATAMENTOS COM FINALIDADE ESTÉTICA. NECESSIDADE MÉDICA COMPROVADA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência, determinando que a operadora de plano de saúde autorize e custeie integralmente internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida, conforme prescrito pelo médico da paciente, ou, alternativamente, arque com as despesas necessárias em estabelecimento não credenciado.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade ou não de custeio, pela operadora de plano de saúde, de tratamento para obesidade mórbida em regime de internação em clínica especializada, conforme prescrito pelo médico assistente da agravada.

III. Razões de decidir

3. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme estabelece o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, por estar incluída na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10 E66).

4. A exclusão prevista no art. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e no art. 17, parágrafo único, IV, da Resolução Normativa ANS nº 465/2021 limita-se a "tratamentos de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética", não se aplicando ao caso em análise, em que o tratamento possui finalidade terapêutica para controle de doença crônica que coloca a saúde e a vida da paciente em risco.

5. A documentação médica apresentada indica expressamente a necessidade de tratamento em regime de internação, em caráter de urgência, destacando que a paciente já foi submetida a procedimento cirúrgico bariátrico e a tratamento com plasma de argônio, sem sucesso terapêutico.

6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, estabelecer a orientação terapêutica adequada ao paciente acometido de doença coberta (REsp 1645762/BA).

7. O argumento de irreversibilidade da medida em razão do alto custo do tratamento deve ser sopesado com o bem jurídico tutelado - a saúde e a vida da agravada - prevalecendo o direito à saúde sobre interesses econômicos quando existem evidências robustas da necessidade e urgência do tratamento prescrito.

IV. Dispositivo e tese

 8. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "1. A obesidade mórbida, como doença catalogada pela OMS, possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, nos termos do art. 10 da Lei nº 9.656/1998. 2. A exclusão de cobertura para tratamentos de emagrecimento prevista na Lei nº 9.656/1998 e nas normativas da ANS aplica-se exclusivamente àqueles com finalidade estética, não abrangendo tratamentos para obesidade mórbida com finalidade terapêutica. 3. Havendo indicação médica específica e tentativas anteriores frustradas de tratamentos menos invasivos, é abusiva a negativa de cobertura para internação em clínica especializada no tratamento da obesidade.".

_________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 10, caput, e 10, IV; CPC, arts. 300, 1.026, § 2º; RN ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1645762/BA, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017; TJMG, Agravo de Instrumento CV nº 1.0024.13.399518-3/002.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8027357-27.2025.8.05.0000, sendo Agravante Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico e Agravada Raquel Bernardo Mesquita, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Negado provimento ao recurso por maioria. Divergiu o Des. Ângelo Jeronimo e Silva Vita no sentido de dar provimento. Sustentou, virtualmente, o Bel. Ana Júlia Brito.

Salvador, 12 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida pela MM. Juíza de Direito da 15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação ordinária de procedimento comum nº 8067386-19.2025.8.05.0001, ajuizada por Raquel Bernardo Mesquita.

A decisão agravada deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos:

"Diante do exposto, com fundamento no art. 300 do CPC, defiro, em parte, a tutela de urgência para determinar que a ré autorize e custeie integralmente, no prazo de 05 dias, contados da data de sua intimação acerca desta decisão, a internação pelo prazo de 150 dias (tempo médio estabelecido nesta Unidade judiciária), em clínica conveniada, especializada no tratamento de obesidade mórbida, na forma preconizada no relatório médico colacionado ao id 497260134; ou, alternativamente, caso não conte em seu plantel com unidade credenciada, arque, no prazo sucessivo de 05 dias, com todas as despesas necessárias ao tratamento de redução de peso da demandante, bem como o enfrentamento das comorbidades decorrentes da doença, no estabelecimento de saúde indicado na petição inicial; sob pena de pagamento de multa diária, no valor de R$500,00 (-) até o limite de R$ 50.000,00(-).".

Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, que: a) não estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência; b) o relatório médico anexado à exordial não caracteriza quadro clínico que justifique internação por motivo clínico em caráter de urgência; c) não há justificativa clínica para que a abordagem multidisciplinar ocorra em hospital especializado em tratamento de obesidade, em regime de internação, e menos ainda em clínica fora da rede credenciada; d) as terapias necessárias poderiam ser prestadas dentro da rede credenciada, em regime ambulatorial; e) o contrato firmado entre as partes prevê expressamente a exclusão de cobertura para o tratamento pleiteado, conforme Cláusula Décima; f) a decisão liminar pode gerar prejuízos irreversíveis à operadora, caso a ação principal seja julgada improcedente.

Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do agravo para reformar a decisão agravada, indeferindo a tutela de urgência pleiteada pela agravada.

A agravada apresentou contrarrazões antecipadamente, sustentando: a) a plausibilidade de suas alegações, comprovada pela documentação médica acostada aos autos; b) a gravidade de seu quadro de saúde, caracterizado por obesidade grau III (IMC 46,79), com peso de 124kg e diversas comorbidades; c) a urgência do tratamento prescrito pelo médico, após tentativas fracassadas de tratamentos anteriores, incluindo cirurgia bariátrica; d) a ausência de estabelecimento médico apto para o fornecimento do tratamento na rede credenciada da agravante; e) a obrigatoriedade de cobertura do tratamento da obesidade por ser doença catalogada pela OMS.

Em decisão monocrática de id 82414401, este Desembargador Relator indeferiu o pedido de efeito suspensivo ao recurso, mantendo os efeitos da decisão agravada.

Com este sucinto relato, nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade de realização de sustentação oral pelos advogados das partes (art. 937, VIII).

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

 Des. Marcelo Silva Britto 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Conheço do recurso, vez que presentes os pressupostos de admissibilidade.

A controvérsia central gravita em torno da obrigatoriedade ou não de custeio, pela operadora de plano de saúde, de tratamento para obesidade mórbida em regime de internação, conforme prescrito pelo médico que assiste à agravada.

Inicialmente, é preciso destacar que a obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme estabelece o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, por estar incluída na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10 E66).

A Lei nº 9.656/98, em seu art. 10, caput, estabelece que a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar compreende "partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde".

O inciso IV do referido artigo, por sua vez, excepciona da cobertura obrigatória apenas "tratamentos de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética". Esta mesma previsão consta no art. 17, parágrafo único, inciso IV, da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, que estabelece serem permitidas as seguintes exclusões assistenciais: "tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais".

No caso em análise, fica evidente que o tratamento indicado para a agravada não possui finalidade estética, mas sim terapêutica, voltada ao controle de uma doença crônica que coloca sua saúde e vida em risco.

Com efeito, a agravada é portadora de obesidade grau III, com IMC de 42,1, acrescida de diversas comorbidades, conforme demonstram os relatórios médicos acostados aos autos. A documentação médica apresentada indica expressamente a necessidade de tratamento em regime de internação, em caráter de urgência, destacando que a paciente já foi submetida a procedimento cirúrgico bariátrico e a tratamento com plasma de argônio, sem sucesso terapêutico.

Ademais, a agravante não demonstrou possuir, em sua rede credenciada, estabelecimento apto a fornecer o tratamento prescrito pelo médico, o que reforça a razoabilidade da determinação alternativa constante da decisão agravada, autorizando o custeio do tratamento em estabelecimento não credenciado.

Portanto, o tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial, não se confundindo com tratamentos meramente estéticos realizados em SPAs, conforme já decidido pelo Superior Tribunal de Justiça no REsp 1645762/BA, de relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva:

"A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física.".

Por oportuno esclareço que a obesidade é doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID10 E.66), sendo sua cobertura obrigatória nos termos do art. 10 da Lei nº 9.656/98.

Em reforço a esta tese, eis o entendimento jurisprudencial a seguir:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO EM CLÍNICA DE OBESIDADE. PRELIMINAR DE PRECLUSÃO REJEITADA. REQUISITOS LEGAIS. VEROSSIMILHANÇA E FUNDADO RECEIO DE DANO IRREPARÁVEL EXISTENTES. RECURSO PROVIDO EM PARTE. - Havendo prova inequívoca que convença da verossimilhança das alegações e o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, o pedido de antecipação de tutela deve ser deferido. AGRAVO DE INSTRUMENTO CV Nº 1.0024.13.399518-3/002 - COMARCA DE BELO HORIZONTE - AGRAVANTE(S): CLAUDIA MARIA DINIZ OTTONI - AGRAVADO(A)(S): UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Demais disso, é cediço na jurisprudência o entendimento pela responsabilidade da seguradora de saúde em proporcionar os serviços e a assistência médica para tratamento da enfermidade como a que acometida a parte agravada, quando prescritos pelo médico do paciente, como forma de viabilizar a recuperação e de preservar a saúde e a vida, resguardando os seus direitos fundamentais à saúde, à proteção da vida e à dignidade. Confira-se:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte. 3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial. 4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). 5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA. 6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física. 7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. 10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido. (REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017).

Quanto ao argumento de irreversibilidade da medida, em razão do alto custo do tratamento, observo que este aspecto deve ser sopesado com o bem jurídico que se busca tutelar, qual seja, a saúde e a vida da agravada. Em situações como a presente, o direito à saúde deve prevalecer sobre interesses econômicos, mormente quando existem evidências robustas da necessidade e urgência do tratamento prescrito.

A decisão agravada, ao estabelecer o prazo de 150 dias para o tratamento, já moderou o pedido original, demonstrando ponderação na concessão da tutela. Além disso, a magistrada de primeiro grau expressamente excluiu da cobertura determinada os procedimentos de cunho recreativo e estético, assegurando que apenas o tratamento médico necessário será custeado pela agravante.

Ante o exposto, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso.

Por fim, advirto a parte de que a reiteração das razões já expressamente analisadas implicará o reconhecimento de comportamento protelatório, passível de aplicação de multa, na forma do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

 Des. Marcelo Silva Britto 

Relator